地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮對甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

楊海龍, 謝小偉, 王霄鵬

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 陜西 寶雞, 721008)

地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮對甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

楊海龍, 謝小偉, 王霄鵬

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 陜西 寶雞, 721008)

甲狀腺癌根治術(shù); 地佐辛; 納絡(luò)酮; 認知功能

甲狀腺癌根治術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式之一，但存在一定的并發(fā)癥，其中術(shù)后認知功能障礙是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者[1]。相關(guān)研究[2]表示，疼痛是術(shù)后認知功能障礙的主要誘導因素，阿片類復合局麻藥是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。本研究分析地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮在甲狀腺癌根治術(shù)后的應(yīng)用效果及對認知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2014年4月—2016年4月本院行甲狀腺癌根治術(shù)患者106例，抽簽法隨機分成2組，對照組(n=53)行常規(guī)麻醉，試驗組(n=53)行常規(guī)麻醉聯(lián)合地佐辛及小劑量納絡(luò)酮。納入標準[3]: ① 經(jīng)病理組織活檢確診為甲狀腺癌，且手術(shù)指征明確; ② 年齡60～70歲; ③ ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級; ④ 心、肝腎等主要臟器無明顯異常; ⑤ 術(shù)前簡易智能量表評分(MMSE)超過23分; ⑥ 受教育年限均超過6年。排除標準: ① 藥物濫用、酗酒史; ② 精神疾病史; ③ 長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。男57例，女59例; 年齡60～70歲，平均(65.24±0.57)歲; 身高150～178 cm, 平均(164.98±1.35) cm; 體質(zhì)量45～78 kg, 平均(66.37±2.14) kg; ASA分級: Ⅰ級有63例, Ⅱ級有43例。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級等無顯著差異(P>0.05)。

2組患者入室后建立靜脈通路，接通心電監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導: 依次靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg、阿曲庫銨0.8～1.0 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。待肌松后行氣管插管，建立機械通氣，參數(shù)設(shè)置: 呼吸頻率8～12 次/min, 潮氣量8～10 mL/kg, 氧濃度100%, 氧流量1 L/min, 吸呼比1∶2。麻醉維持: 泵注阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg、丙泊酚4～6 mg/kg, 間斷推注芬太尼，復合吸入1%～2%七氟醚。術(shù)畢予以新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，達拔管指征時拔出氣管導管。2組患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，負荷劑量為1 mL, 持續(xù)劑量為1 mL/h, 對照組予以0.9%氯化鈉注射液+舒芬太尼0.5 μg/kg稀釋至100 mL, 試驗組予以0.9%氯化鈉注射液+地佐辛0.4 mg/kg +納絡(luò)酮1 μg/kg稀釋至100 mL。

觀察2組患者S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平、視覺模擬疼痛評分(VAS)及MMSE評分、術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。收集患者術(shù)前及術(shù)后24 h空腹靜脈血2 mL, 常規(guī)處理后采用電化學發(fā)光法檢測S-100β蛋白水平，采用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇水平。VAS評估患者術(shù)前及術(shù)后24 h疼痛情況，分值為0～10分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[4]。MMSE評估患者術(shù)前及術(shù)后認知功能情況，包含即刻記憶力、延遲記憶、時間定向力、地點定向力、計算力、注意力、視空間及語言7個方面，總分為0～30分，評分低于基礎(chǔ)值2分即為認知功能障礙[5]。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平比較無顯著差異(P>0.05); 2組術(shù)后S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平均顯著上升，且試驗組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。2組術(shù)前VAS評分及MMSE評分比較無顯著差異(P>0.05); 2組術(shù)后VAS評分及MMSE評分均顯著上升，且試驗組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率、認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表1 2組患者手術(shù)前后S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平比較 μg/L

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評分及MMSE評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及認知功能障礙發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，目前發(fā)病率呈明顯上升趨勢，能夠引起吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，其發(fā)病機制尚未明確，臨床研究[6]證實與電離輻射、遺傳因素、癌基因等有關(guān)。甲狀腺癌根治術(shù)的臨床效果肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛能夠引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，使致免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)變化，誘導S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平上升，導致患者認知功能損傷[7]。皮質(zhì)醇是由腎上腺素分泌的荷爾蒙，可維持機體正常的生理機能，由于認知功能的對應(yīng)海馬區(qū)伴腎上腺皮質(zhì)激素受體，應(yīng)激反應(yīng)時能夠使糖皮質(zhì)激素的分泌過度，進而導致海馬神經(jīng)元損傷，使認知功能出現(xiàn)變化。S100β蛋白是神經(jīng)膠質(zhì)細胞的一種標記物，當腦組織發(fā)生損傷時，能夠相應(yīng)損害神經(jīng)膠質(zhì)細胞, S100β蛋白通過細胞間液進入腦脊液，進而經(jīng)異常血-腦屏障到達血液中，其血清水平能夠客觀反映患者的認知功能狀態(tài)[8]。李麗萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后認知功能障礙與疼痛有著緊密的聯(lián)系，持續(xù)強烈的疼痛能夠影響機體的記憶與學習能力，甚至導致海馬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生器質(zhì)性損傷，減輕術(shù)后疼痛能夠明顯降低術(shù)后認知功能變化。

地佐辛是臨床上常用鎮(zhèn)痛藥，是人工合成的阿片受體拮抗-激動劑，其起效時間、鎮(zhèn)痛強的與嗎啡相當，但安全性更高[10]。納絡(luò)酮為阿片類受體拮抗劑，能夠使阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用增強。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮組術(shù)后S-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇水平更低，表明二者聯(lián)合使用能夠使機體應(yīng)激反應(yīng)得到有效抑制，其機制可能與二者聯(lián)合使用能夠減輕外周及中樞的敏感化，進而減少機體釋放糖皮質(zhì)激素，降低-100β蛋白及血漿皮質(zhì)醇濃度[11]。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮組術(shù)后VAS評分及MMSE評分顯著優(yōu)于常規(guī)麻醉組，表明二者聯(lián)合使用后的鎮(zhèn)痛效果確切，還可減少認知功能變化，考慮與地佐辛能夠使k受體激動，導致腺苷酸環(huán)化酶合成產(chǎn)生抑制，減少突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)，造成突觸后膜出現(xiàn)超極化，導致痛覺減弱; 同時小劑量納絡(luò)酮能夠上調(diào)阿片受體密度，增強其親和力，進而使鎮(zhèn)痛作用增強，對術(shù)后認知功能影響較小[12-13]。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮組術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于常規(guī)麻醉組，表明二者聯(lián)合使用后能夠顯著降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮組術(shù)后并發(fā)癥率更低，考慮與地佐辛對u受體同時存在拮抗與激動作用，且小劑量納絡(luò)酮能夠使阿片類藥物不良反應(yīng)減輕，進而降低并發(fā)癥率。

[1] 宋淑敏. 右美托咪定對老年甲狀腺癌根治術(shù)患者認知功能和TNF-α、IL-6、IL-8水平的影響[J]. 臨床醫(yī)學, 2016, 36(2): 3-5.

[2] Emik U, Unal Y, Arslan M, et al. The effects of memantine on recovery, cognitive functions, and pain after propofol anesthesia[J]. Braz J Anesthesiol, 2016, 66(5): 485-491.

[3] 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會. 分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國實用外科雜志, 2011(10): 908-914.

[4] 呂晨, 鄒建玲, 沈淑華, 等. 視覺模擬量表和語言評價量表用于術(shù)后疼痛評估的比較[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2004, 2(4): 214-219.

[5] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組. 中國癡呆與認知障礙診治指南: 輕度認知障礙的診斷和治療[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2010, 90(41): 2887-2893.

[6] 楊進寶, 李小毅, 商中華. 甲狀腺乳頭狀癌各亞型臨床病理特點的研究進展[J]. 癌癥進展, 2015, 13(1): 55-60.

[7] 李建國, 詹麗春, 任志明, 等. 地佐辛全麻誘導對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 川北醫(yī)學院學報, 2016, 31(3): 386-389.

[8] 華湯鋒, 陳珊, 盛絢宇. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2012, 24(8): 893-894.

[9] 李麗萍, 江曉, 葛衡江. 術(shù)后疼痛對老年患者術(shù)后早期認知功能的影響[J]. 重慶醫(yī)學, 2009, 38(14): 1802-1804.

[10] 李志紅, 汪麗萍, 何自靜. 地佐辛聯(lián)合小劑量納絡(luò)酮用于甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 中國新藥雜志, 2016, 05: 558-561.

[11] 王麗, 林涵森, 高艷, 等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛對老年開胸患者術(shù)后認知功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響及安全性評價[J]. 疑難病雜志, 2016, 15(3): 299-302.

[12] 劉瑋玲, 孫志紅, 陳海濤. 地佐辛在甲狀腺癌根治術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(15): 1842-1843.

[13] 陳華軍, 薛濤, 花弄影. 小劑量納絡(luò)酮復合嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009, 18(5): 549-550.

R 736.1

A

1672-2353(2017)23-105-03

10.7619/jcmp.201723037

2017-06-08

謝小偉