醫(yī)保異地結(jié)算正讓“墊錢+跑腿”成為歷史

劉硯青

醫(yī)保異地結(jié)算這條“高速公路”已經(jīng)修通，并在不斷完善

來(lái)自人社部的數(shù)據(jù)顯示：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次迅速上升，最大單日結(jié)算量已超過(guò)2000人次，醫(yī)保基金支付3000多萬(wàn)元。

人社部社保事業(yè)管理中心副主任黃華波在接受《瞭望東方周刊》獨(dú)家專訪時(shí)介紹，自2017年8月以來(lái)，目前全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)有序，異地就醫(yī)直接結(jié)算人數(shù)快速增加，越來(lái)越多的群眾享受到這項(xiàng)民生工程帶來(lái)的便利。

?廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，從北海到南寧異地就醫(yī)的患者持社會(huì)保障卡在結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)

黃華波將其形象地稱作——“高速公路已經(jīng)基本修通，并在不斷完善，符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用可以借助這一系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，不必‘墊錢+跑腿了?！?/p>

這意味著，2017年《政府工作報(bào)告》中提出的“實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算”這一承諾已經(jīng)兌現(xiàn)。

每位患者平均少墊付1.49萬(wàn)元

《瞭望東方周刊》：目前全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的進(jìn)展情況如何？

黃華波：這項(xiàng)工作正在順利推進(jìn)。截至2017年11月15日，我們已全面聯(lián)通全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等參保人員，服務(wù)異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診四類跨省就醫(yī)人群，開(kāi)通了7801家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)90%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院已聯(lián)接入網(wǎng)，基本覆蓋了各地承擔(dān)跨省異地就醫(yī)任務(wù)比較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

目前，有跨省異地就醫(yī)需求并在國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)備案的參保人員已達(dá)到184萬(wàn)人，跨省異地就醫(yī)預(yù)付金已達(dá)到11.8億元。截至11月15日，全國(guó)實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算9.3萬(wàn)人次，基金支付13.8億元，每人次患者平均減少墊付1.49萬(wàn)元。

全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行基本平穩(wěn)。隨著系統(tǒng)覆蓋面的擴(kuò)大和政策知曉度的提高，直接結(jié)算人次數(shù)正在快速增加。僅11月13日一天的結(jié)算人次就達(dá)到2054次，單日結(jié)算首次突破2000人。

15字原則背后的考量

《瞭望東方周刊》：人社部將國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要政策概括成“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，具體怎么執(zhí)行？

黃華波：“就醫(yī)地目錄”是指參保人員跨省就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等;

“參保地政策”是明確參保人員在跨省異地就醫(yī)時(shí)原則上要執(zhí)行參保地的支付政策，包括醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等;

而“就醫(yī)地管理”即指參保人員在跨省異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理，包括咨詢服務(wù)、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用的審核等。

《瞭望東方周刊》：這15字原則基于什么樣的考慮？

黃華波：這主要基于以下三方面考慮：

首先，有利于維護(hù)參保人員的權(quán)益。實(shí)行就醫(yī)地目錄可以減少各省因?yàn)槟夸洸煌鶎?dǎo)致的不同報(bào)銷情況，實(shí)行參保地政策可以保證同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參保人員所能獲得的待遇會(huì)基本均衡。

其次，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的合理施治。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各地政策差異等，各省份之間醫(yī)保目錄范圍現(xiàn)在存在一定差異，一個(gè)醫(yī)生很難全面、及時(shí)掌握全國(guó)30多個(gè)省區(qū)的醫(yī)保目錄情況，所以執(zhí)行就醫(yī)地的目錄便于醫(yī)生合理施治，更好地為跨省就診患者服務(wù)。

最后，這種操作也有利于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的管理。全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件下，通過(guò)信息上網(wǎng)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)以及預(yù)付金制度等安排，有條件把對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理責(zé)任交給就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，把異地就醫(yī)情況納入到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控的范圍，這樣可以更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，在減輕異地就醫(yī)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提高醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效。

基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋

《瞭望東方周刊》：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及了哪些人群？

黃華波：全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作最開(kāi)始是從參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的異地安置退休人員起步的。隨著管理范圍的擴(kuò)大和服務(wù)能力的提升，以及人民群眾訴求的增加，目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

首先，覆蓋各類基本醫(yī)保的參保人，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合在內(nèi)。也就是說(shuō)，只要大家按規(guī)定進(jìn)行備案，履行相應(yīng)手續(xù)，都可以享受到跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的便利。

《瞭望東方周刊》：那么，在什么情況下可以享受醫(yī)保異地結(jié)算？

黃華波：異地安置的退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員，這四類異地就醫(yī)類型也基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。只要符合異地就醫(yī)條件，都可以直接結(jié)算。

一些地方還將符合條件的異地急診入院人員也納入到轉(zhuǎn)診范圍。比如回原籍居住但仍在工作地參保的退休知青，以及在外地參保、退休后隨子女居住的老人，還有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不了或是治療水平有限需要轉(zhuǎn)診的患者，這些人群都是異地就醫(yī)直接結(jié)算的受益者。

也就是說(shuō)，無(wú)論是在異地長(zhǎng)期居住、生活或工作，還是因客觀需要轉(zhuǎn)診到異地住院，大家都可以按規(guī)定享受醫(yī)保直接結(jié)算。

從目前已經(jīng)結(jié)算的人員情況看：異地轉(zhuǎn)診人員占46.6%;異地安置的退休人員占40.3%;異地長(zhǎng)期居住人員占10.7%;常駐異地的工作人員或是在外地的急診入院人員占2.4%。

異地就醫(yī)并非無(wú)序的“全國(guó)漫游”

《瞭望東方周刊》：有人擔(dān)心醫(yī)保異地結(jié)算的暢通客觀上促成了“醫(yī)保全國(guó)漫游”，對(duì)此你怎么看？

黃華波：我們大力推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，主要目的是解決參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求所遇到的“跑腿”“墊支”問(wèn)題，這是全民醫(yī)保的題中應(yīng)有之義，我們會(huì)責(zé)無(wú)旁貸把這項(xiàng)工作做好。

但是，必須說(shuō)明：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算并不意味著醫(yī)保就要實(shí)現(xiàn)“全國(guó)漫游”，即所謂的“一卡在手、隨意就醫(yī)”。

在推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中，為了引導(dǎo)參?；颊哂行蚓歪t(yī)，我們制定了一些具體規(guī)定，如：需要參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的備案登記，以便就醫(yī)地能識(shí)別參保人的信息;急危重及疑難病癥需要轉(zhuǎn)外人員，要提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，由參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診規(guī)定出具意見(jiàn)書(shū)，并在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，等等。

《瞭望東方周刊》：所以說(shuō)，這并不是在鼓勵(lì)更多的人去大城市看??？

黃華波：對(duì)異地就醫(yī)這件事我們應(yīng)該有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

首先，無(wú)序就醫(yī)會(huì)增加患者的總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不僅是醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還有異地交通、食宿、看護(hù)等成本的增加。第二，無(wú)序就醫(yī)會(huì)進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”的問(wèn)題，如果全國(guó)人民無(wú)論大病小病都往大城市、大醫(yī)院跑，必然加劇大醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題，從而影響真正需要到大醫(yī)院看病的疑難雜癥患者得到及時(shí)有效的救治。

正是基于這些原因，國(guó)家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中明確提出要強(qiáng)基層，要推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，要鼓勵(lì)群眾就近就醫(yī)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在現(xiàn)階段，由于全國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，異地就醫(yī)現(xiàn)象會(huì)相對(duì)多一些，問(wèn)題也會(huì)突出一些，這正是我們推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要意義之一。

但我們必須看到，要從根本上解決轉(zhuǎn)診人員的異地就醫(yī)問(wèn)題，還是要加快醫(yī)療服務(wù)體系改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立健全分級(jí)診療體系，保障大多數(shù)群眾能夠就近享受到方便高效的醫(yī)療服務(wù)。我們將配合有關(guān)方面繼續(xù)做好這方面工作。

事先備案為什么重要

《瞭望東方周刊》：醫(yī)保異地結(jié)算為什么要求患者事先進(jìn)行備案？

黃華波：備案是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的前置條件，這主要是為了提高群眾跨省就醫(yī)的可靠性和成功率。

從運(yùn)行近一年的情況來(lái)看，事先備案是非常必要的。

群眾到省外醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，會(huì)有兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)與直接結(jié)算有關(guān)：一是辦理入院登記時(shí)，這個(gè)時(shí)候患者的信息需要通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳回參保地確認(rèn)，等就醫(yī)醫(yī)院得到參保地的確認(rèn)信息后，才能完成病人的入院登記;二是辦理出院結(jié)算時(shí)，患者的信息和相關(guān)費(fèi)用信息也需要傳回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)取當(dāng)?shù)仄鸶毒€、封頂線、支付比例，參?；颊邭v史費(fèi)用、個(gè)人賬戶余額等數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算待遇和需個(gè)人支付金額，然后傳回醫(yī)院，醫(yī)院再據(jù)此完成對(duì)病人的直接結(jié)算。這個(gè)過(guò)程說(shuō)起來(lái)比較長(zhǎng)，但都是依托信息系統(tǒng)自動(dòng)完成，群眾根本感受不到這些環(huán)節(jié)。

異地就醫(yī)結(jié)算點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都會(huì)導(dǎo)致辦理中斷。備案可以通過(guò)全國(guó)平臺(tái)，建立參保地和就醫(yī)地的聯(lián)系通道，及時(shí)傳遞信息，精準(zhǔn)鎖定跨省異地就醫(yī)人員，方便就醫(yī)地和跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)服務(wù)，極大提升系統(tǒng)響應(yīng)速度。

通過(guò)事先備案，還可以將參保人員身份認(rèn)定、待遇類型確認(rèn)等程序提前完成，將參保人員基金支付的歷史記錄、個(gè)人賬戶金額，以及最新聯(lián)系方式等相關(guān)信息事先采集起來(lái)，從而事前把影響直接結(jié)算的隱患盡量消除，這樣就能更好地保證異地就醫(yī)人員持卡入院登記和出院結(jié)算一次成功，有利于老人安心在外居住，患者放心就醫(yī)。

《瞭望東方周刊》：備案會(huì)不會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，令異地就醫(yī)程序變得繁瑣？

黃華波：為方便群眾備案，我們專門(mén)印發(fā)了備案管理方面的文件，核心是極大簡(jiǎn)化、方便群眾備案，如取消就醫(yī)地提供的證明和蓋章、簡(jiǎn)化參保地對(duì)轉(zhuǎn)診備案人員的審批蓋章程序、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接為參保人備案到就醫(yī)的地市或省份，等等。

此外，我們還要求各地進(jìn)一步擴(kuò)展備案渠道，建立應(yīng)急備案機(jī)制，開(kāi)辟多種備案方式，如電話備案、網(wǎng)上備案、方便群眾備案，進(jìn)一步減少跑腿的次數(shù)。比如，江蘇省泰州市就在他們基層的2260臺(tái)人社自助服務(wù)一體機(jī)上增加了跨省異地備案功能，群眾在家門(mén)口的一體機(jī)上就可以直接辦理跨省備案，實(shí)現(xiàn)了備案的“零跑腿”和“零距離”。