王艷昕

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·論著·

新活素治療急性失代償心力衰竭療效觀察

王艷昕

目的：探討重組人腦利尿鈉肽[新活素(rhBNP)]治療急性失代償性心力衰竭患者的治療效果和安全性。方法：40例急性失代償型心力衰竭患者隨機分為對照組20例，治療組20例。對照組進行心力衰竭的常規(guī)傳統(tǒng)治療，治療組加用新活素。首先以1.5 μg/kg靜脈推注，隨后以0.008 μg·kg-1·min-1連續(xù)靜脈泵入48 h。分別記錄2組患者用藥前后臨床療效及電解質(zhì)、肌酐、尿量和血流動力學指標。結果:治療組用藥后臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0．05)，LVEF(左室射血分數(shù))改善及尿量增多治療組高于對照組(P<0.05)。結論：重組人腦利鈉肽能促進尿量的排泄、降低動脈壓及增加左室射血分數(shù)，改善急性失代償心衰發(fā)作患者的呼吸困難和整體臨床狀況。

心力衰竭; 急性失代償; 新活素

急性失代償心力衰竭是一種重要的心血管疾病，盡管心血管疾病在過去二十年的發(fā)病率逐漸下降，但由于急性心肌梗死患者和老年人口的快速上升，近年來急性失代償心力衰竭患者反而呈逐漸增加的趨勢，且是與主要的發(fā)病率和死亡率密切相關的醫(yī)學問題[1]。它是年齡超過65歲患者入院的主要病因，也是最昂貴的心血管疾病。根據(jù)人口研究，急性失代償性心力衰竭患者入院60 d死亡率更是達到了8%～20%[2]。在過去20年對慢性收縮功能障礙的患者的治療已取得顯著的進步，ACEI，ARB，β受體阻斷劑等藥物的使用及心臟再同步化治療，使穩(wěn)定型充血性心力衰竭和伴有左室射血分數(shù)下降的患者死亡率和發(fā)病率有了一定程度的下降。不幸運的是：相同的成功卻沒有在治療急性失代償性心力衰竭患者中實現(xiàn)，過去30年針對急性失代償性心力衰竭的治療方案一直未有大的突破。重組人腦鈉利肽(rhBNP)(商品名為新活素)是一種全新的治療心力衰竭的藥物，2005年歐洲心臟病學會將其列入CHF的治療指南，本研究應用新活素治療急性失代償心力衰竭患者，觀察其與傳統(tǒng)方法的差異，探討其療效。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年2月-2016年2月住院治療的急性失代償性心力衰竭患者40例，均以呼吸困難、雙下肢水腫、夜間不能平臥等為主要癥狀，均急診入院。其中冠心病合并心力衰竭17例，高血壓心力衰竭13例，擴張性心肌病患者10例。將上述40例隨機分成2組，治療組男13例，女7例，年齡65～80歲，平均年齡(70.1±8.2)歲。心功能Ⅲ級6例，心功能Ⅳ級14例。對照組男16例，女4例，年齡62～83歲，平均年齡(74.1±8.6)歲。心功能Ⅲ級9例，心功能Ⅳ級11例。2組患者的性別、年齡、心衰原始疾病、心衰的心功能分級程度、呼吸困難程度、整體臨床狀況、射血分數(shù)和既往用藥情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選標準：(1)年齡大于18歲。(2)休息或者輕微活動時呼吸困難。(3)需要接受靜脈藥物治療。(4)心梗后、房型或室性心律失常、輕中度肺動脈高壓、輕中度腎功能不全和給予多巴胺或多巴酚丁胺均可入選。排除標準：(1)血壓<90 mmHg、心源性休克、血容量不足或低鈉低氯血癥，以及任何禁忌給予靜脈血管擴張劑者。(2)有明顯瓣膜狹窄，肥厚型、限制性心肌病，縮窄性心包炎。(3)嚴重的肝腎功能損傷(血肌酐>265 μmol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>正常值上限的3倍，總膽紅素>正常值上限的3倍)。(4)哺乳懷孕或計劃懷孕。

1.2 方法 對照組患者給予吸氧、臥床休息，并給予常規(guī)抗心衰治療，包括利尿劑、強心劑、ACEI、血管擴張劑等常規(guī)治療。治療組在對照組治療的基礎上加用新活素首次負荷量：1.5 μg/kg靜脈推注，隨后以0.008 μg/kg連續(xù)靜脈泵入48 h。

1.3 觀察指標 觀察治療前后的血壓、LVEF值、電解質(zhì)、肌酐、尿量等的變化，比較2組患者治療效果和不良反應。

1.4 療效標準[3]顯效：心功能改善Ⅱ級以上，呼吸困難不明顯，雙肺濕啰音消失，心率正常，尿量增多，水腫消失；有效：心功能改善I級以上，上述癥狀均減輕；無效：心功能改善低于I級或加重或死亡。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 經(jīng)治療后，對照組有效6例，顯效7例，治療總有效率為65.0%，治療組有效6例，顯效14例，治療總有效率為100.0%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)。見表 1。

2.2 2組患者的治療前后臨床指標比較 與治療前相比，治療組患者的LVEF值及尿量改善優(yōu)于對照組，差異具統(tǒng)計學意義(P< 0．05)；血壓、電解質(zhì)、肌酐2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者用藥前后血壓、電解質(zhì)、尿量、左室射血分數(shù)的改變比較。見表2。

表2 2組患者治療前后各項指標比較

2.3 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療期間2組患者均無血壓明顯下降、無電解質(zhì)紊亂、無明顯肝腎功能損害及其他嚴重不良反應情況發(fā)生。治療組有1例患者出現(xiàn)頭暈、納差、惡心，對照組有1例出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀。2 組不良反應臨床癥狀較輕對治療無影響，調(diào)整用藥速度癥狀消失，繼續(xù)使用。

3 討論

急性失代償性心力衰竭是心血管疾病中的急危重癥，是以呼吸困難、下肢水腫、夜間不能平臥等為表現(xiàn)的臨床綜合癥，具有很高的致殘率和病死率。是老年患者入院的主要病因并伴有較高的死亡率[4]。目前的治療方法基于強心、利尿及ACEI，ARB等的應用，且隨著診斷標準的不斷完善[5]，使發(fā)病率和死亡率得到一定程度的下降，但仍維持在較高的水平。

新活素有效成分為重組人腦利鈉肽(rhBNP)，是通過重組DNA技術合成[6]的、分子量為346Da的重組人腦利鈉肽。BNP是主要由心室肌分泌對容量負荷和壓力負荷反向調(diào)節(jié)的一種由32個氨基酸組成的多肽類激素，最初合成產(chǎn)物是BNP前體由108個氨基酸組成，被蛋白水解酶分解為有生物學活性的BNP和不具有活性的由76個氨基酸組成NT-proBNP。其應答于心室血管壁擴張、壓力超負荷或其它局部和全身體液因素等，是左室功能不全和心衰的一種敏感標志物[7]。在急性失代償心衰患者中，心室mRNA和組織BNP都顯著地增加。BNP通過與特異性的A型利鈉肽受體結合激活與之藕聯(lián)的cGMP，使得心臟，血管，腎臟的cGMP的濃度升高[8]，從而產(chǎn)生以下作用：(1)激活血管內(nèi)皮蛋白酶G發(fā)揮擴血管作用，降低外周血管壓。在高容量負荷狀態(tài)下，降低迷走神經(jīng)傳出沖動閾值從而抑制心動過速和血管收縮，并能增加冠狀動脈血流，增加心臟指數(shù)，降低心室舒張末壓力。(2)腎臟的作用：①擴張腎小球入球小動脈，收縮出球小動脈使腎小球的壓力增加導致腎小球的濾過率上升。②阻止血管緊張素Ⅱ刺激近曲小管的鈉水轉(zhuǎn)運、阻止集合管的水的轉(zhuǎn)運、通過Antagonisingvasopressin阻止髓質(zhì)對鈉的重吸收，產(chǎn)生明顯的利尿利鈉的作用。(3)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RASS系統(tǒng)、內(nèi)皮素和加壓素等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用。(4)通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子誘導的心肌纖維化，增強細胞外間質(zhì)的MMP活性及激活蛋白酶途徑和細胞外信號調(diào)節(jié)酶活性抑制纖維化基因表達等機制逆轉(zhuǎn)心肌的重塑。內(nèi)源性的BNP在急性失代償心衰患者中的濃度顯著增加，但不足以產(chǎn)生足夠的BNP來充分抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活[9]。本試驗通過靜脈泵入高濃度的新活素(rhBNP)增加BNP的反向調(diào)節(jié)。發(fā)現(xiàn)rhBNP通過降低急性失代償性心力衰竭患者心房、心室壓力，擴張動靜脈降低心臟前后負荷增加心臟的射血分數(shù)及抑制腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的作用及改善腎血流及腎小管功能顯著增加尿量的排除，迅速緩解急性失代償性心力衰竭患者的整體臨床癥狀和呼吸困難，縮短住院時間。但不增加尿鉀的排泄，對肌酐清除率亦無顯著影響。

綜上所述，靜脈應用新活素(rhBNP)明顯改善了患者左室射血分數(shù)，增加了尿量，從而改善心衰患者呼吸困難、下肢水腫等癥狀，而且無血壓明顯下降、無電解質(zhì)紊亂、無明顯肝腎功能損害等嚴重不良反應，患者能很好的耐受，有良好的安全性。陶紅[6]等應用重組人腦利鈉肽素治療急性心力衰竭，其結果與本研究相輔證。

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Therapeutic effect of rhBNP in treatment of acute decompensated heart failure

WANGYan-xin．

(BengbuThirdPeoplesHospital,Anhui233000,China)

Objective：To explore the effect and safety of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in treatment of acute decompensated heart failure(ADHF).Methods:40 ADHF patients were randomly divided into an rhBNP group and a control group.The patients in the rhBNP group were given rhBNP at the initial dose of 1.5ug/min.kg by intravenous injection followed by infusion at the rate of 0.008ug/min.kg for 48 hours. The control group was given routine treatment.The 2 groups were recorded before and after treatment in terms of dyspnea and overall clinical status, electrolytes, creatinine, urine output and hemodynamic indicators.Results:The patients in the rhBNP group showed greater improvement of dyspnea and overall clinical status than those in the control group (P<0.05).The mean urine volume and LVEF significantly increased in the rhBNP group than in the control group (P<0.05). Conclusion:rhBNP promotes urine excretion, reduces arterial pressure and increases LVEF to improve dyspnea and overall clinical status.

Heart failure; Acute decompensated; Recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 干部內(nèi)科,233000

王艷昕(1986-)，女，醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.017

R 541.6

A

1008-7044(2017)01-0044-03

2016-06-17)