馬治貧，孫權(quán)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

中西醫(yī)結(jié)合治療在急性膽囊炎膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的效果觀察

馬治貧，孫權(quán)

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療在急性膽囊炎膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的臨床療效。方法：將2013年10月-2015年11月因急性膽囊炎于某院外科行手術(shù)治療的79例患者納入研究并隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例患者術(shù)后予單純西醫(yī)治療，觀察組39例患者術(shù)后則聯(lián)合中醫(yī)療法。比較2組患者治療前及治療7 d后肝功能及白細(xì)胞水平改善情況以及治療前、治療第3，5及7天時(shí)白細(xì)胞水平恢復(fù)正常的例數(shù)。結(jié)果：2組患者治療后第7天總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平均降低，但觀察組改善更顯著(P<0.05)；治療后第3天時(shí)觀察組白細(xì)胞水平恢復(fù)正常例數(shù)較對(duì)照組多(P<0.05)，第5天及第7天時(shí)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療可促進(jìn)急性膽囊炎患者術(shù)后康復(fù)，更好地改善肝功能指標(biāo)及感染。

膽囊炎，急性； 膽囊切除術(shù)； 中西醫(yī)結(jié)合治療； 術(shù)后康復(fù)

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，其中95%為結(jié)石性膽囊炎，由于結(jié)石梗阻于膽囊頸部或膽囊管，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽囊廣泛炎癥的發(fā)生。本病以老年患者多見，由于患者機(jī)能衰退，對(duì)疾病反應(yīng)遲鈍，且多存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，往往就診時(shí)病情已較嚴(yán)重，易發(fā)展為膽囊壞疽，化膿性膽囊炎而危及生命。手術(shù)是本病的首選方法，但膽囊切除術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)顯得意義重大。我們對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療在術(shù)后康復(fù)中的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2013年10月-2015年11月因急性膽囊炎于我院外科行手術(shù)治療的79例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定《急性膽道系統(tǒng)感染診斷和臨床治療指南》[1]。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求行手術(shù)治療并已知情同意者。(2)以往未行腹腔手術(shù)治療者。(3)年齡18～75歲者。(4)均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)存在膽管癌等疾病者。(3)女性患者月經(jīng)期或妊娠期，不便納入者。(4)嚴(yán)重精神病不配合者。(5)肝腎功能及凝血功能嚴(yán)重障礙者。(6)受試藥物過敏者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將79例患者分為2組。觀察組39例，男22例，女17例，年齡(48.63±9.65)歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(28.92±10.72)h。疾病分型：?jiǎn)渭冃阅懩已?2例，膽囊壞疽 2例，化膿性膽囊炎5例。伴發(fā)疾病：冠心病17例、高血壓 16例，糖尿病8例，慢性支氣管炎2例。手術(shù)方案：膽囊大部切除術(shù)8例，膽囊切除術(shù)31例。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡(49.72±9.41)歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(29.13±10.83)h。疾病分型：?jiǎn)渭冃阅懩已?3例，膽囊壞疽1例，化膿性膽囊炎5例。伴發(fā)疾?。汗谛牟?8例、高血壓15例，糖尿病9例，慢性支氣管炎3例。手術(shù)方案：膽囊大部切除術(shù)7例，膽囊切除術(shù)32例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：術(shù)前禁食、解痙、胃腸減壓、能量應(yīng)用支持等對(duì)癥治療。采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，抬高頭部，取舒適仰臥位，麻醉完畢，選定切口位置后進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪設(shè)無菌洞巾，于腹直肌做長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開皮下組織，避開大血管以免大出血，術(shù)中小血管破裂者采用電凝止血，將膽囊充分暴露，對(duì)其進(jìn)行分離處理并依據(jù)病情決定對(duì)膽囊實(shí)施大部分或完全切除。切除完畢，采用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗并吸凈，逐層縫合切口，術(shù)后予抗生素頭孢噻肟2.0 g與0.9% NS 100 ml，配伍常規(guī)預(yù)防感染，每天2次，治療7 d。觀察組：聯(lián)合中藥治療，治療時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行辯證。肝郁氣滯型予小柴胡湯，方由柴胡30 g，黃芩、木香、半夏、郁金、枳實(shí)、梔子、茵陳、川楝子各15 g，大黃10 g等藥物組成；肝膽濕熱予龍膽瀉肝湯，方由龍膽草30 g，木通、當(dāng)歸、生地黃、澤瀉、車前子、梔子、柴胡、黃芩各15 g，大黃10 g，甘草5 g組成；毒熱內(nèi)蘊(yùn)型予大承氣湯加減，方由大黃10 g后下、芒硝(沖)、厚樸、生地、木香、枳實(shí)、梔子、黃芩各15 g，柴胡30 g組成；并隨證加減。藥物由中藥房統(tǒng)一提供并代煎，每日1劑，150 ml每次，每天2次，2組治療均以7 d為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前及治療7 d后肝功能(TBIL，ALT，AST)及白細(xì)胞水平改善情況以及治療前、治療第3天、第5天及第7天時(shí)白細(xì)胞水平恢復(fù)正常(4～10)×109/L的例數(shù)。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)，為減少誤差均由同一個(gè)操作人員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，均用雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)，計(jì)量資料數(shù)值以表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Ridit 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 2組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，患者各項(xiàng)指標(biāo)均降低，但觀察組改善更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 2組患者白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間 治療后第3天時(shí)觀察組白細(xì)胞水平恢復(fù)正常例數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第5天及第7天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間 (n，%)

3 討論

急性膽囊炎的手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、膽囊粘膜剔除術(shù)，手術(shù)方案的選擇應(yīng)根據(jù)膽囊結(jié)石大小、膽囊三角解剖情況、炎癥輕重程度進(jìn)行選擇。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，急性期炎癥和水腫程度均較輕，較易分離膽囊解剖關(guān)系，使手術(shù)治愈率顯著提高，因此大多專家認(rèn)為如條件允許應(yīng)在急性發(fā)作期盡早行手術(shù)治療，以免因治療不及時(shí)而引起膽囊壞疽、化膿性膽囊炎、膽囊穿孔等并發(fā)癥[2]。研究表明，對(duì)于急性膽囊炎患者而言，72 h后行手術(shù)治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)28%，但發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療者則僅為8%[3]?；A(chǔ)治療方面，目前西醫(yī)主張術(shù)前禁食、解痙、胃腸減壓、能量應(yīng)用支持等對(duì)癥治療為主，在疾病治療過程中發(fā)揮了重要作用，但存在術(shù)后恢復(fù)慢的弊端。

本病隸屬于“脅痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為急性膽囊炎病位在膽，但與肝臟也關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)節(jié)膽汁排泄，肝氣失于疏泄則膽汁郁積，加之飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激導(dǎo)致肝膽濕熱所致[4]。因此，臨床治療當(dāng)從肝膽兩臟入手，以清利濕熱為法。治療中發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯、肝膽濕熱、毒熱內(nèi)蘊(yùn)是本病的主要證型，用藥當(dāng)以辨證論治為原則，兼顧濕熱病邪，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能，利膽的作用。由于急性膽囊炎患者多見口苦、口干，且胸脅為肝經(jīng)所過，符合“小柴胡湯證”病機(jī)特點(diǎn)。因此，對(duì)于所有患者均聯(lián)合黃芩、柴胡和解少陽，清瀉肝膽濕熱，有助于肝膽氣機(jī)的恢復(fù)；熱邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷津液，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不能通降，又可進(jìn)一步加重病情，故以大黃通腑泄熱，并根據(jù)患者證型分別采用龍膽瀉肝湯及大承氣湯加減治療。觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，治療后第7天時(shí)TBIL，ALT，AST水平改善更顯著。本研究還對(duì)白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后第3天時(shí)恢復(fù)正常例數(shù)更多，表明其能更好地促進(jìn)術(shù)后疾病的康復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡、黃芩、郁金、梔子、大黃等藥物具有顯著的退黃功效，可降低機(jī)體膽紅素水平；大黃富含的蒽醌類具有致瀉作用，減少膽紅素在腸道的重吸收。大黃還有顯著抗氧化、抗內(nèi)毒素作用，與柴胡、黃芩等藥物合用共奏抗感染作用。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)急性膽囊炎膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果顯著，能促進(jìn)膽囊炎術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科組．急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版) [J].中華消化外科雜志,2011,10(1)：9-13.

[2] 黃強(qiáng),單忠正.急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)與方式選擇的體會(huì)[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(6):637.

[3] 孔憲炳,羅放,王濟(jì)明,等。急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)危險(xiǎn)因素探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)報(bào),2004,29(1):86-88.

[4] 李丹．肝主疏泄與中醫(yī)內(nèi)科多種疾病關(guān)系探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(25):66-67.

湖北省天門市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，431700

馬治貧(1971-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.025

R 657.4

A

1008-7044(2017)01-0063-03

2016-06-25)