于 水 陳 濤 余潤澤

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要的功能附件，它的作用是保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)股四頭肌的肌力。一般骨折原因多為直接暴露。髕骨后方與股構(gòu)成關(guān)節(jié)面，后期關(guān)節(jié)面恢復(fù)不佳易發(fā)生髕股創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我科采用改良鋼絲環(huán)扎治療56例粉碎性髕骨骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年8月-2015年8月收治的高齡粉碎性髕骨骨折患者56例，男23例，女33例，年齡55～69歲。髕骨骨折均為閉合的粉碎性。骨折按Rock-wood分型：Ⅳ型34例，Ⅴ型22例。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～5天。

1.2 治療方法 髕前縱行切口，暴露髕骨全貌，用4個(gè)巾鉗固定髕骨骨折上下左右四側(cè)，將骨折復(fù)位，屈膝，用型號(hào)為1.6四枚彈性克氏針基本為兩縱行、兩橫行四個(gè)方向貫穿固定髕骨，并固定相對較大的骨塊，鋼絲沿克氏針走向固定髕骨一周。X線透視證實(shí)骨折對線良好。術(shù)后3天后適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后1個(gè)月后基本恢復(fù)屈曲90°以上功能。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)后都進(jìn)行12個(gè)月左右的隨訪。無克氏針?biāo)蓜?dòng)、脫出及髕骨關(guān)節(jié)面移動(dòng)的并發(fā)癥，患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能至少達(dá)到0°～90°。按照Bostman評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)32例，良17例，差7例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。

3 討 論

3.1 粉碎性髕骨骨折手術(shù)的要點(diǎn) 髕骨作為股四頭肌與髕韌帶之間的重要骨性連接，在行走活動(dòng)中伸膝起著三種關(guān)鍵的作用：通過髕骨的杠桿的傳導(dǎo)增強(qiáng)股四頭肌的伸屈力；髕骨的存在能有效保護(hù)股骨髁，能使之免受直接暴力或間接暴力的暴力損害；構(gòu)造髕股關(guān)節(jié)保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定?；謴?fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整及相對堅(jiān)強(qiáng)固定進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是老年性粉碎性髕骨骨折治療的關(guān)鍵[2]。因此粉碎性髕骨骨折的治療目的以手術(shù)重建伸膝裝置為首要目標(biāo)，后期相對盡早進(jìn)行伸屈的功能鍛煉[3]。國內(nèi)骨科專業(yè)的專家在二十世紀(jì)后期普遍認(rèn)識(shí)早期重建伸膝裝置連續(xù)的重要性，而對于老年人，粉碎性髕骨骨折什么時(shí)候能運(yùn)動(dòng)，后期怎么盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是術(shù)后病人首先問詢術(shù)者的問題。導(dǎo)致老年性粉碎性髕骨骨折術(shù)后恢復(fù)不佳的因素有三點(diǎn)：一是髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，原有關(guān)節(jié)軟骨面不平整；二是手術(shù)中使用的內(nèi)固定方式不夠堅(jiān)強(qiáng)，三是手術(shù)結(jié)束后因內(nèi)固定不能達(dá)到相對堅(jiān)強(qiáng)固定導(dǎo)致后期需一定時(shí)間外固定輔助，這三條因素造成髕股關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，后期嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)[4]。髕骨骨折的治療原則是：恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面平整+內(nèi)固定相對堅(jiān)強(qiáng)+骨折愈合盡可能迅速+術(shù)后盡早康復(fù)活動(dòng)關(guān)節(jié)。

3.2 此治療方案的物理學(xué)原理 通過模擬實(shí)驗(yàn)室的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停L期的實(shí)驗(yàn)后總結(jié)，簡單的環(huán)行鋼絲與傳統(tǒng)的張力帶鋼絲固定不能承受兩倍到三倍患者的體重負(fù)載及功能負(fù)載，所以臨床上手術(shù)內(nèi)固定后可能需外固定保護(hù)髕骨關(guān)節(jié)。本文中選擇的彈性克氏針穩(wěn)定的鋼絲固定作用比前兩種手術(shù)方式顯著增強(qiáng)，有4根具體適當(dāng)彈性克氏針穿入髕骨中，多方向分擔(dān)來自功能鍛煉時(shí)的應(yīng)力，穩(wěn)定了髕骨的大體形態(tài)，特別是髕骨的關(guān)節(jié)面，同時(shí)環(huán)扎在多枚克氏針的鋼絲進(jìn)一步增強(qiáng)了穩(wěn)定性，所以手術(shù)結(jié)束后常規(guī)不需1個(gè)月左右的外固定，術(shù)后可結(jié)合患者情況大多能做到早期功能鍛煉[5]。鋼絲束縛在髕骨邊際的骨皮質(zhì)上，當(dāng)股四頭肌及髕骨使勁收緊時(shí)，對骨折斷面的壓力一緊一松，手術(shù)結(jié)束后髕骨的接觸作用由鋼絲張力持續(xù)維持，每當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中股四頭肌每收縮一次，粉碎的骨折的髕骨就受到一次壓力，系縛髕骨周圍的環(huán)形鋼絲的作用是一邊對消張力一邊把張力變?yōu)楣钦鄱藟毫?。貫串髕骨的彈性克氏針一方面避免骨塊沿本身長軸旋動(dòng)，持續(xù)維持關(guān)節(jié)面的平坦，另一方面鈦合金的較細(xì)的克氏針通過自身的回彈力在膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)中持續(xù)給予髕骨骨折端的壓力，這種持續(xù)的彈性壓力不會(huì)因關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式的改變而有明顯的變化。

3.3 此治療方案的個(gè)人體會(huì) 髕骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面及盡可能恢復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)的功能性恢復(fù)，克氏針?biāo)慕窍鄬δ芄潭ㄤ摻z，通過術(shù)后簡單評估進(jìn)行初期的功能鍛煉，相對松散粉碎的髕骨，鍛煉磨合關(guān)節(jié)面更平整或相對穩(wěn)定，不會(huì)為擔(dān)心鋼絲固定不牢或克氏針脫出而不能早期鍛煉，錯(cuò)過了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的黃金期，因型號(hào)為1.6的彈性克氏針有明顯張力明顯減少后期出現(xiàn)鋼絲斷裂的可能性。

綜上所述，本病例中選用的改良鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定就是用鋼絲束縛在髕骨邊際將骨折的剪切力變?yōu)榻?jīng)過粉碎性髕骨的正壓力，將股四頭肌的緊縮力轉(zhuǎn)變成骨折面的壓力，使髕骨的軟骨關(guān)節(jié)面保持相對整體，維持髕骨骨折手術(shù)復(fù)位的理想位置，手術(shù)后能做到早期活動(dòng)，后期相對提高骨折的愈合速度。通過這次此文的研究，改良鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定手術(shù)治療粉碎性老年髕骨骨折，顯著提前膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間，后期盡可能的減少創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[1] 陸裕樸,徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志,1985(5):280～281.

[2] 黎家妹.改良克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(14):220～221.

[3] 董永升.髕骨骨折經(jīng)改良克氏針張力帶內(nèi)固定療效分析[J].中國保健營養(yǎng),2016(5):51～52.

[4] 李明東.三種內(nèi)固定方式治療髕骨骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,6(19):532～533.

[5] 張濤.髕骨固定針與克氏針張力帶治療髕骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,6(26):453～454.