馬蹄腎由于解剖結(jié)構(gòu)異常，易合并多發(fā)腎結(jié)石[1]。馬蹄腎多發(fā)腎結(jié)石的處理方法眾多，如體外震波碎石、輸尿管軟鏡等，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是首選方案[2-3]。筆者通過(guò)改良斜仰臥位PCNL術(shù)治療馬蹄腎多發(fā)腎結(jié)石患者8例，取得較好的效果，且并發(fā)癥相對(duì)較少?，F(xiàn)將手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院2012年1月至2017年4月接受斜仰臥位PCNL治療的馬蹄腎多發(fā)腎結(jié)石患者8例臨床資料。其中，男性6例，女性2例；年齡36～78歲，平均(54.4±8.1)歲。因腰背部酸痛等不適就診者5例，體檢彩超發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石3例；雙腎多發(fā)結(jié)石5例，單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石3例，共13側(cè)腎結(jié)石；結(jié)石長(zhǎng)徑4～25 mm，平均(11.3±4.7)mm；輕度腎積水4側(cè)，中度腎積水9側(cè)。8例患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、全腹部CT平掃、尿常規(guī)及清晨首次排出的中段尿培養(yǎng)檢查。術(shù)前了解馬蹄腎的解剖，明確腎結(jié)石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周圍組織器官的關(guān)系，明確是否合并尿路感染。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 8例患者均積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌；患者體質(zhì)和相關(guān)檢查結(jié)果，達(dá)到依據(jù)手術(shù)原則可以進(jìn)行手術(shù)的要求，進(jìn)入待手術(shù)狀態(tài)。根據(jù)雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則，決定先行哪一側(cè)手術(shù)，全身麻醉下行PCNL術(shù)。麻醉成功后，取截石位，膀胱鏡直視下尋找患側(cè)輸尿管開口，植入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置輸尿管內(nèi)支架管，保留導(dǎo)尿，接無(wú)菌生理鹽水灌注膀胱，使膀胱充盈，借助輸尿管內(nèi)支架管使生理鹽水返流至腎盂、腎盞，并使其擴(kuò)張。再取斜仰臥位(先取仰臥位，在患側(cè)胸部及臀部墊高形成30～45°傾斜角)，患側(cè)腰部常規(guī)消毒、鋪巾，彩超定位11肋間、12肋下，肩胛下角線和腋后線之間的區(qū)域，18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，留置斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器由10 F逐級(jí)擴(kuò)張至18～22 F，輸尿管鏡或腎鏡沿Peel-away鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，探查腎盂、腎盞結(jié)石，鈥激光或超聲吸引碎石、取石，探查可見范圍未見結(jié)石殘留，退鏡。沿鞘留置腎造瘺管1根，常規(guī)夾閉腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)靜脈抗感染治療5 d。術(shù)后2～3 d復(fù)查泌尿系X線片，對(duì)于有明顯結(jié)石殘留者，行二期PCNL術(shù)；無(wú)明顯結(jié)石殘留者，拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除輸尿管內(nèi)支架管。

2 結(jié)果

8例馬蹄腎(13側(cè)腎結(jié)石)，均一期建立通道并碎石，一期清除結(jié)石9側(cè)(5側(cè)尚有少量殘余結(jié)石，因未明顯影響腎集合系統(tǒng)引流，未行二期手術(shù))，二期清除結(jié)石4側(cè)(仍有少量殘余碎石)。1例患者術(shù)后出血較多給予腎造瘺管壓迫止血、輸血、絕對(duì)臥床等處理，出血自行停止；無(wú)二次手術(shù)止血的患者。3例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，給予開放腎造瘺管，保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢，并碳青霉烯類抗菌藥物治療，患者感染控制，未發(fā)生感染性休克。隨訪1個(gè)月～5年，患者均健在，目前，尚無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)需二次手術(shù)患者。

3 討論

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形，發(fā)病率0.15%～0.25%，男性多于女性[4]。馬蹄腎常伴有腎先天發(fā)育旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞朝背外側(cè)及背側(cè)中線居多；雙腎長(zhǎng)軸向中線聚集，雙側(cè)腎下極在脊柱前方交融成峽部；由于多數(shù)情況下輸尿管高位插入腎盂和峽部壓迫輸尿管導(dǎo)致尿液引流不暢的解剖因素以及部分患者自身代謝因素，20%～60%的馬蹄腎患者易并發(fā)結(jié)石且結(jié)石易復(fù)發(fā)[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，馬蹄腎多發(fā)腎結(jié)石處理方式眾多，但PCNL術(shù)由于手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)可控，一期結(jié)石清除率相對(duì)較高，是目前首選治療方法。PCNL手術(shù)的傳統(tǒng)體位有俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等。有學(xué)者[7-8]提出，融合側(cè)臥位和仰臥位兩者優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上的斜仰臥位，相對(duì)于俯臥位，患者術(shù)中更加舒適；相對(duì)于仰臥位，斜仰臥位將手術(shù)區(qū)域向背側(cè)推移，更利于術(shù)者操作，也在一定程度上減少穿刺損傷腸管的概率。選擇斜仰臥位PCNL治療馬蹄腎多發(fā)腎結(jié)石，旨在提高取石效率、減少并發(fā)癥發(fā)生。

馬蹄腎因腎臟位置較正常低，整個(gè)腎多位于肋緣下，腎上極更靠后外側(cè)，故穿刺時(shí)多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。有學(xué)者[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，馬蹄腎選擇上盞入路，一方面能有效探查腎盂、腎盞的結(jié)石，另一方面盡量使輸尿管鏡或腎鏡的長(zhǎng)軸與腎盂縱軸保持一致，減少人為損傷。同時(shí)需要注意馬蹄腎常伴有毗鄰器官位置異常，尤其是腸管可能位于腎臟的后方，因此術(shù)前要仔細(xì)閱讀患者影像資料，擬定的穿刺路徑要避開腸管等重要臟器。本研究大部分選擇經(jīng)患腎上盞入路，有效避開了周圍重要臟器的損傷。當(dāng)然，針對(duì)每一個(gè)體，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目、位置，腎的形態(tài)，主要血管分布及周圍器官的關(guān)系等綜合考慮選擇個(gè)體化穿刺路徑。

馬蹄腎的腎盞漏斗部多狹長(zhǎng)，腎盂輸尿管連接部成坡狀且相對(duì)高位，殘留結(jié)石難以自行排出；經(jīng)皮腎通道長(zhǎng)，入鏡后擺動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)范圍較小。因此，推薦選用相對(duì)較細(xì)的腎鏡或輸尿管硬鏡，利于進(jìn)入狹小的腎盞，清除更多的結(jié)石。本研究術(shù)中選擇較細(xì)的20 F的腎鏡或使用8 F的輸尿管硬鏡代替腎鏡，以保證能盡量進(jìn)入更多的腎盞取結(jié)石，減少結(jié)石殘留。此外，馬蹄腎峽部的腎盞一般在冠狀面指向中線，給尋找結(jié)石帶來(lái)困難，常需另建通道，但峽部常靠近中線，損傷腹腔臟器的可能性增加。因此，需權(quán)衡利弊，對(duì)于不影響腎集合系統(tǒng)引流的殘留結(jié)石可選擇密切隨訪，盡量避免為了多取結(jié)石而導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，馬蹄腎動(dòng)脈大部分從腎臟腹側(cè)入腎，而PCNL術(shù)多選擇腎背側(cè)作為手術(shù)穿刺點(diǎn)；另外，雖然峽部血供豐富，因峽部有脊柱的保護(hù)，不易穿刺損傷，因此，馬蹄腎的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)與正常腎無(wú)明顯差別。本研究發(fā)生1例因術(shù)中腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大撕裂腎盞頸而出血較多的病例，及時(shí)終止手術(shù)，腎造瘺管壓迫止血、輸血、絕對(duì)臥床等處理，出血自行停止，未發(fā)生二次手術(shù)止血的病例。通過(guò)觀察，也未發(fā)現(xiàn)馬蹄腎比普通腎在PCNL中出血明顯增加的情況。當(dāng)然，如果穿刺點(diǎn)過(guò)低，損傷馬蹄腎的峽部，可能會(huì)明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

馬蹄腎由于其引流不暢較普通腎臟更容易發(fā)生尿路感染[13]。本研究8例患者有3例發(fā)生較嚴(yán)重的感染，也表明馬蹄腎較普通腎臟行PCNL發(fā)生感染的概率增加。為預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生，結(jié)合文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)，采取的必要措施如下：①術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗感染至陰性方可進(jìn)行手術(shù)；術(shù)中、術(shù)后的腎盂尿培養(yǎng)比術(shù)前中段尿培養(yǎng)更能真實(shí)、全面地預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后感染的發(fā)生。積極進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后腎盂尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，能更好的控制感染，避免感染性休克的發(fā)生；②可考慮術(shù)前3 d開始預(yù)防性使用抗菌藥物；③嚴(yán)格控制沖洗液的壓力，保證術(shù)中腎盂內(nèi)灌注壓不過(guò)高；④發(fā)現(xiàn)腎集合系統(tǒng)膿苔或腎積膿則一期單純?cè)殳?，待感染控制，二期碎石、取石；⑤為減少毒素吸收，碎石時(shí)間盡量控制在1 h內(nèi)，必要時(shí)分期手術(shù)；⑥推薦超聲碎石、負(fù)壓吸引，可有效減少感染的發(fā)生；⑦保證腎造瘺管、輸尿管內(nèi)支架管、導(dǎo)尿管等位置準(zhǔn)確，引流通暢，避免膿液積聚。

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