郭碧蓉,楊春俊,阮哲,郭亞俊,夏傳開,王儷昀

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230601)

巨大型尖銳濕疣的治療考驗(yàn)著醫(yī)患雙方，傳統(tǒng)的治療手段主要有冷凍、激光消融、高頻電刀和手術(shù)切除等[1]。但是液氮反復(fù)凍融和激光消融往往需要多次治療，療程中患者常經(jīng)歷疼痛，同時(shí)疣體消退緩慢，部分疣體在數(shù)次治療中并沒(méi)有消退跡象，甚至很快復(fù)發(fā)等。手術(shù)可切除部分巨大型尖銳濕疣，但手術(shù)切除后瘢痕形成，甚至需要植皮來(lái)彌補(bǔ)術(shù)后皮膚缺損，且手術(shù)不能消除復(fù)發(fā)[2]。近年來(lái)，研究表明鈥激光對(duì)尖銳濕疣有一定的治療作用[3-5]。筆者采用鈥激光聯(lián)合光動(dòng)力及冷凍非手術(shù)綜合治療巨大型尖銳濕疣，取得了良好的療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2015年12月至2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門診確診為巨大型尖銳濕疣[1]患者13例，其中男8例、女5例；年齡范圍33～80歲；13例中在外院行微波、或激光、或冷凍治療的患者8例，但是治療1～6次后疣體仍然巨大。巨大疣體位于肛周7例，位于陰莖冠狀溝或包皮內(nèi)板4例，位于大陰唇2例。疣體最小者3.0 cm×4.0 cm，最大者8 cm×10 cm大小。疣體外觀呈菜花狀隆起性損害，部分表面污穢，尤其位于肛周的贅生物有異味。13例中有3例(2例陰莖，1例肛周)行病理檢查，結(jié)果排除惡性腫瘤。其中合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者2例，均在口服強(qiáng)的松(1例小劑量，1例中等劑量)；合并糖尿病患者3例，此3例均血糖控制欠佳。

1.2方法

1.2.1進(jìn)行術(shù)前談話 詢問(wèn)病情并記錄，患者或近親屬對(duì)治療方案簽署知情同意書，且治療方案符合一般倫理學(xué)要求，皮損拍照，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前疏導(dǎo)與安慰工作。

1.2.2鈥激光 根據(jù)疣體發(fā)生位置選擇恰當(dāng)?shù)闹委燇w位，一般男性生殖器部位采取站立位，女性生殖器疣采用截石位，肛周尖銳濕疣采用截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，局部注射2%的利多卡因阻滯麻醉，肛周尖銳濕疣在局部注射利多卡因前30 min外涂利多卡因乳膏，并封包。麻醉滿意后，使用鈥激光進(jìn)行疣體消融，可以把光纖直接插入疣體內(nèi)，或離開疣體數(shù)毫米進(jìn)行照射消融?？梢赃x擇疣體的中央或從疣體的周邊逐步進(jìn)行，邊消融邊使用紗布清理消融壞死液化的疣體組織。逐層消融疣體，滿意后再次清理創(chuàng)面，為光動(dòng)力治療作為準(zhǔn)備。

1.2.3光動(dòng)力治療 疣體清除滿意后即行光動(dòng)力治療，方法參見文獻(xiàn)[6]。

1.2.4液氮冷凍 取適當(dāng)大小的棉簽蘸取液氮，采用接觸性凍融的方法，對(duì)疣體實(shí)施冷凍，冷凍至疣體周邊外觀正常皮膚0.5 cm范圍內(nèi)變白色。反復(fù)凍融2～3次，每次間隔15～20 min。冷凍一般在鈥激光治療后2周或在光動(dòng)力治療2周后出現(xiàn)較小的疣體時(shí)進(jìn)行。

1.3療效評(píng)價(jià) 療效判斷分為2個(gè)部分，首先是鈥激光處理巨大型尖銳濕疣是否一次治療即能完全清除(靠肉眼大體判斷)疣體；其次是對(duì)隨后的光動(dòng)力治療次數(shù)和冷凍治療次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最后一次隨訪超過(guò)3個(gè)月未復(fù)發(fā)即認(rèn)為治愈。

1.4不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 對(duì)患者在鈥激光、光動(dòng)力和液氮冷凍治療中的疼痛不適、創(chuàng)面是否繼發(fā)感染，以及最后一次隨訪時(shí)是否有局部瘢痕形成等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1鈥激光清除巨大疣體情況13例患者在首次采用鈥激光治療時(shí)，均1次性清除疣體(圖1)。

2.2后續(xù)治療情況13例患者中在隨后進(jìn)行的光動(dòng)力治療中，1次治療即痊愈者4例；2次治療即痊愈者5例；3次治療即痊愈者2例；4次光動(dòng)力治療痊愈者2例。在后續(xù)治療中，同時(shí)進(jìn)行冷凍治療者9例，其中僅進(jìn)行1次冷凍治療3例，進(jìn)行2次治療者4例，另外2例進(jìn)行3次冷凍治療。

2.3不良反應(yīng)所有患者在鈥激光、光動(dòng)力和液氮冷凍治療中均有不同程度的疼痛感，部分患者疼痛顯著，但不影響治療的繼續(xù)進(jìn)行；創(chuàng)面繼發(fā)感染有5例，均發(fā)生于首次鈥激光和光動(dòng)力治療后；創(chuàng)面愈合時(shí)間差別比較大，一般在2～4周，但有2例發(fā)生于肛周的尖銳濕疣，在最后一次治療后的6周左右才愈合；13例患者在治療部位均可以見到不同程度的瘢痕，但均為細(xì)小瘢痕，沒(méi)有引起瘢痕攣縮，也不影響肛周或生殖器功能。在瘢痕基礎(chǔ)上見輕微的色素改變，主要為色素減退。

3 討論

巨大型尖銳濕疣治療一直困擾著臨床醫(yī)生，患者因?yàn)樾哂谥委熢斐刹〕萄娱L(zhǎng)，疣體巨大，加上傳統(tǒng)的治療手段如微波、電凝等很難短時(shí)間內(nèi)消除疣體，且復(fù)發(fā)率高，因此患者長(zhǎng)期就診于各家醫(yī)院比較常見。

以氨基酮戊酸(ALA)為光敏劑的光動(dòng)力技術(shù)治療尖銳濕疣在我國(guó)已經(jīng)廣泛開展，其對(duì)小的疣體以及亞臨床感染的疣體都具有強(qiáng)大的殺傷力，更適合腔道內(nèi)的疣體[7]，如宮頸和尿道口內(nèi)的疣體，但是對(duì)大的疣體，特別是巨大型疣體的治療效果甚微。因此臨床上多采用冷凍或激光手段先消除疣體，把大的疣體變成小的疣體，再使用光動(dòng)力治療可以減少疣體的復(fù)發(fā)等[8-9]。鈥激光技術(shù)在消除疣體方面有巨大的優(yōu)勢(shì)，其具有強(qiáng)大的消融疣體能力，同時(shí)又具有確切的止血效果，因此可以用來(lái)治療巨大型的尖銳濕疣，對(duì)腔道內(nèi)的疣體更具優(yōu)勢(shì)[3,10]。

我們?cè)谥委熅薮笮图怃J濕疣時(shí)，先用鈥激光把大的疣體清除干凈，再使用光動(dòng)力進(jìn)行治療，這樣就可以在一次性治療中先完全清除掉肉眼可及的疣體，再使用光動(dòng)力對(duì)肉眼無(wú)法判斷的潛在疣體進(jìn)行治療，減少了疣體的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以及時(shí)采取冷凍治療那些復(fù)發(fā)的，較小的疣體。充分揮發(fā)鈥激光-光動(dòng)力-冷凍協(xié)同效應(yīng)，13例巨大型尖銳濕疣患者都能達(dá)到及時(shí)有效的治療。

在治療中，需要掌握好以下幾點(diǎn)：(1)充分的麻醉，鈥激光、光動(dòng)力和冷凍治療均可導(dǎo)致明顯的疼痛，為減輕疼痛，需要在治療前進(jìn)行局部麻醉。肛周的巨大型尖銳濕疣，在局麻時(shí)需要將麻醉劑沿著肛管注射1周，這樣可以松弛肛管括約肌，充分暴露疣體，顯著減輕患者在治療中的不適感。有時(shí)局麻前先使用利多卡因乳膏貼敷30 min，這樣在術(shù)中患者的疼痛感更加輕微。(2)鈥激光操作中，應(yīng)該循序漸進(jìn)，可以使用光纖直接插入疣體內(nèi)進(jìn)行消融，或者從疣體邊沿開始消融，使用干紗布及時(shí)清理消融壞死組織，再層層推進(jìn)，直至把整個(gè)肉眼可及的疣體完全清除。與普通激光不同，鈥激光有強(qiáng)大的止血效果，術(shù)中出血輕點(diǎn)發(fā)射光束即可止血，在整個(gè)操作中很從容，這與普通激光或微波等術(shù)中的彌漫性出血而難以止血截然不同。(3)鈥激光消融組織后要徹底清理好創(chuàng)面，直至出現(xiàn)肉眼可及的外觀正常的皮下組織，此時(shí)觀察10 min左右，創(chuàng)面無(wú)殘存的糜爛組織，無(wú)出血點(diǎn)后，可以外涂ALA封包3～4 h后再使用激光或紅光照射，完成光動(dòng)力治療。

無(wú)論是生殖器部位的尖銳濕疣，還是肛門周圍的尖銳濕疣，鈥激光治療后留下的創(chuàng)面比較大，因此要教會(huì)患者處理好創(chuàng)面避免感染發(fā)生。感染發(fā)生后一方面可以造成創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，另一方面可以增加復(fù)發(fā)次數(shù)，因此保護(hù)創(chuàng)面避免感染尤為關(guān)鍵。一般使用1 ∶8 000的高錳酸鉀液濕敷，或復(fù)方黃柏液濕敷，口服抗生素即可。肛門周圍的創(chuàng)面，每次大便后要及時(shí)清洗和濕敷。

巨大型尖銳濕疣的治療，與小的尖銳濕疣相比，療程長(zhǎng)，恢復(fù)慢是其特點(diǎn)，患者在術(shù)中因?yàn)閭€(gè)體差異，對(duì)疼痛不適的反應(yīng)程度也不同，但一般都能完成治療過(guò)程。特別是老年人和具有免疫抑制的患者也都能很好的適應(yīng)治療操作過(guò)程。部分患者創(chuàng)面雖有感染發(fā)生，但通過(guò)局部處理和系統(tǒng)使用抗生素感染可以得到有效控制。鈥激光消融是侵襲性操作，創(chuàng)面瘢痕形成是必然的，但是瘢痕通常很小，不影響附近組織器官功能。色素減退是鈥激光-光動(dòng)力-冷凍治療的單一或綜合作用結(jié)果，發(fā)生在生殖器和肛門部位比較輕微。

以鈥激光-光動(dòng)力-冷凍治療巨大尖銳濕疣是臨床解決巨大尖銳濕疣較好的方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

(本文圖1見插圖7-2)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚病學(xué)分會(huì)性病亞專業(yè)學(xué)組.尖銳濕疣診療指南(2014年版)[J].中華皮膚科雜志，2014,47(8):598-599.

[2] 吳敏智, 楊斌, 趙亮, 等. 手術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療巨大體積尖銳濕疣12例[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2015,41(6):354-355.

[3] YANG CJ, LIU SX, LIU JB, et al. Holmium laser treatment of genital warts: an observational study of 1500 cases[J]. Acta Derm Venereol, 2008,88(2):136-138.

[4] GE CG, JIANG J, JIANG Q, et al. Holmium:YAG laser ablation combined intraurethral fluorouracil perfusion as treatment option for intraurethralCondylomaacuminata in men[J].Minerva Urol Nefrol, 2014,66(1):77-81.

[5] BLOKKER RS, LOCK TM, DE BOORDER T. Comparing thulium laser and Nd:YAG laser in the treatment of genital and urethral condylomataacuminata in male patients[J]. Lasers Surg Med, 2013,45(9):582-588.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)光動(dòng)力治療研究中心. 氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2015,48(10):675-678.

[7] 王安利, 馮育潔, 李月梅. 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法聯(lián)合手術(shù)治療巨大尖銳濕疣的療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床,2016,16(10):1413-1415.

[8] 段穎, 黃英. 冷凍聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療尖銳濕疣的臨床療效觀察和護(hù)理體會(huì)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(3):230-232.

[9] 于娜, 李錚, 馬俊紅, 等. 光動(dòng)力療法聯(lián)合CO2激光治療尖銳濕疣78例臨床觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(16):71-73.

[10] 楊春俊, 劉盛秀, 王中影, 等. 鈥激光治療尿道內(nèi)尖銳濕疣[J].中華皮膚科雜志,2006,39(5):243.