陳建林，陳錦鋒，韓宇斌，鄧健敏

佛山市中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000

柴胡疏肝散對ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽汁成分的影響

陳建林，陳錦鋒，韓宇斌，鄧健敏

佛山市中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000

目的：觀察柴胡疏肝散對經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后膽總管結(jié)石患者膽汁成分的影響。方法：選擇肝膽氣郁型膽總管結(jié)石患者，共60例，隨機(jī)分為2組各30例。對照組給予ERCP取石治療，治療組予ERCP取石聯(lián)合柴胡疏肝散中藥治療。留取ERCP術(shù)中及術(shù)后第3天、第7天鼻膽管引流出的膽汁，檢測β-葡萄糖醛酸苷酶（β-Gase） 活性、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）和鈣離子（Ca2+）水平的變化。結(jié)果：術(shù)后第3天、第7天膽汁成分與術(shù)中比較，2組TBA含量均升高，β-Gase、TBil、DBil和Ca2+水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第7天，治療組TBA較對照組明顯升高，β-Gase、TBil、DBil和Ca2+水平較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：柴胡疏肝散可改善ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽汁成分，從而有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；肝膽氣郁；柴胡疏肝散；膽汁；β-葡萄糖醛酸苷酶；直接膽紅素；鈣離子

膽石病成為臨床常見病和多發(fā)病，其中膽總管結(jié)石占全國膽石病患者的20%左右，嚴(yán)重影響人們的身體健康[1]。目前，臨床對膽總管結(jié)石患者主要采取外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療療效較好，但術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，需多次取石，所以預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)顯得尤為重要[2]。為進(jìn)一步研究柴胡疏肝散對膽汁成石趨勢的影響，本院采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)聯(lián)合柴胡疏肝散治療膽總管結(jié)石患者，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、腹部X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振胰膽管造影(MRCP)明確診斷為膽總管結(jié)石。②肝膽氣郁型辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：主癥：右脅脹痛或心下痞滿，脈弦；次癥：疼痛、悶脹因情志變化而增減，胸悶不舒，納食減少，噯氣頻作，大便干結(jié)或艱難。具備主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肝膽氣郁型膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②均行ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下取石術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)；③年齡20～60歲；④志愿接受本研究計(jì)劃者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前1月服用利膽藥物者；②合并病毒性肝炎、肝硬化、膽道炎性狹窄、腎功能受損、胰腺炎者；③孕婦、哺乳期婦女；④不能配合研究者等。

1.4 一般資料

觀察病例為2015年1月—2016年12月廣東省佛山市中醫(yī)院消化內(nèi)科收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肝膽氣郁型膽總管結(jié)石患者，共60例，隨機(jī)分為2組各30例。治療組男18例，女12例；平均年齡(45.2±12.5)歲；平均病程(3.6±1.2)年。對照組男16例，女14例；平均年齡(46.5±11.3)歲；平均病程(3.5±1.3)年。2組性別、年齡、病程等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者均行ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下取石術(shù)及ENBD術(shù)，術(shù)后均予使用相同抗生素抗感染治療。

2.1 治療組

術(shù)后第1天開始口服柴胡疏肝散，處方：柴胡、枳殼、香附各15 g，陳皮、川芎各10 g，白芍20g，生甘草8g，每天1劑，上藥加水1000 mL煎至300 mL，每次150 mL，每天2次，治療7天為1療程。

2.2 對照組

不服用中藥及其他利膽藥物。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①ERCP插管成功后抽取膽汁標(biāo)本及取石術(shù)后第3、7天早上空腹?fàn)顟B(tài)下留取膽汁標(biāo)本，收集膽汁后無菌遮光封裝，3 000 r/min離心30 min后抽取上清液，置于-20℃冰箱保存。第7天留取膽汁后予拔除鼻膽管。膽汁成分檢測的項(xiàng)目包括：總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、鈣離子(Ca2+)、β-葡萄糖醛酸酶(β-Gase)、活性及總膽固醇(TC)含量。②膽汁β-Gase活性檢測：β-Gase活性檢測試劑盒購自上海藍(lán)基生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書方法操作。③膽汁TBA、TBil、DBil、TC以及Ca2+檢測：使用AU5400型全自動(dòng)生化分析儀測定TBA、TBil、DBil、TC以及Ca2+，采用循環(huán)酶法測定TBA濃度；采用酶比色法測定TC濃度；采用重氮比色法測定TBil和DBil濃度，間接膽紅素(IBil)=TBil-DBil；采用參比電極法測定Ca2+濃度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)資料治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間術(shù)中比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間術(shù)后各時(shí)段比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組不同時(shí)間膽汁中TBA、TBil及DBil水平比較 見表1。術(shù)中，2組患者膽汁中TBA、TBil及DBil水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；術(shù)后第3天、第7天與術(shù)中膽汁成分比較，2組TBA水平升高，TBil及DBil水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組TBA呈升高趨勢，TBil、DBil呈下降趨勢，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組不同時(shí)間膽汁中TBA、TBil及DBil水平比較(±s) μmol/L

表1 2組不同時(shí)間膽汁中TBA、TBil及DBil水平比較(±s) μmol/L

與同組術(shù)中比較，①P＜0.01

組 別n治療組30對照組30項(xiàng)目TBA TBil D Bil TBA TBil D Bil術(shù)中613.49±86.67 562.51±98.43 316.26±67.52 621.68±82.76 575.32±96.72 321.54±68.21術(shù)后第3 d 825.72±108.71①329.96±83.72①225.72±61.83①795.70±103.15①367.51±90.64①265.23±59.73①術(shù)后第7 d 1 024.93±125.89①248.41±67.26①146.87±56.72①856.84±112.32①316.25±88.67①215.23±53.56①

4.2 2組不同時(shí)間膽汁中TC、Ca2+及β-Gase活性水平比較 見表2。術(shù)中，2組患者膽汁中TC、Ca2+和β-Gase活性水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；術(shù)后第3天、第7天與術(shù)中膽汁成分比較，2組膽汁中TC、Ca2+和β-Gase活性水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組TC、Ca2+、β-Gase活性水平呈下降趨勢，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組不同時(shí)間膽汁中TC、Ca2+及β-Gase活性水平比較(±s)

表2 2組不同時(shí)間膽汁中TC、Ca2+及β-Gase活性水平比較(±s)

與同組術(shù)中比較，①P＜0.01

組 別n治療組30對照組30項(xiàng)目TC(mmol/L)Ca2+(mmol/L)β-Gase活性TC(mmol/L)Ca2+(mmol/L)β-Gase活性術(shù)中2.26±0.32 2.36±0.47 42.64±13.59 2.29±0.30 2.32±0.49 43.15±12.65術(shù)后3 d 1.92±0.28①1.72±0.39①10.28±3.67①1.97±0.29①1.89±0.35①12.68±4.29①術(shù)后7 d 1.45±0.24①1.03±0.32①7.62±2.46①1.64±0.25①1.65±0.37①10.92±3.87①

5 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡介入治療的不斷發(fā)展，ERCP取石效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但ERCP術(shù)后仍存在殘留結(jié)石、促排不理想及結(jié)石易復(fù)發(fā)等問題[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽汁的分泌和排泄與肝主疏泄功能密切相關(guān)，如果肝失疏泄可導(dǎo)致膽氣不通，膽汁郁積，久經(jīng)煎熬，形成結(jié)石。研究發(fā)現(xiàn)，肝膽氣郁型膽石癥患者臨床最為常見，為此，筆者以疏肝解郁為法，予柴胡疏肝散進(jìn)行治療，收到了較好療效。柴胡疏肝散由柴胡、枳殼、川芎、陳皮、香附、芍藥、甘草組成，具有疏肝理氣、活血止痛之功效，主治肝氣郁滯證。然而柴胡疏肝散是通過何種機(jī)制對膽石癥起到治療作用目前還不清楚，所以本研究主要進(jìn)一步探討柴胡疏肝散對膽總管結(jié)石患者膽汁成石趨勢的影響，為該方治療膽石癥提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并為中藥對膽石癥的防治提供臨床依據(jù)。

膽汁成分主要由水和TBA、膽紅素及各種代謝產(chǎn)物等組成，膽汁成分的變化是膽結(jié)石形成的重要因素[5]。目前，普遍認(rèn)為，膽結(jié)石形成與膽管梗阻和感染、β-Gase、Ca2+、膽汁酸(BA)等因素有關(guān)，是多因素相互作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天、第7天與術(shù)中膽汁成分比較，2組TBA含量升高，β-Gase、TBil、DBil和 Ca2+水平均降低(P＜0.01)；術(shù)后第7天，治療組TBA較對照組明顯升高(P＜0.01)，β-Gase、TBil、DBil和 Ca2+水平較對照組均降低(P＜0.01)。提示柴胡疏肝散可增加ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽汁中TBA含量，降低TBil、DBil、TC、Ca2+含量和β-Gase活性水平等致石成分的含量，從而有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

[1]何新明，李娟．膽石利通片用于膽道結(jié)石術(shù)后45例[J]．中國藥業(yè)，2015，24(18)：97-99．

[2]孔艷杰．膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國普通外科雜志，2015，24(6)：899-902．

[3]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：243-253．

[4]劉冠環(huán)．肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展研究[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(7)：1649-1650．

[5]劉洋，程南生，葉輝，等．口服消炎利膽片對肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者膽汁成分的影響[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21(10)：1198-1202．

Effect of Chaihu Shugan Powder on Bile Components in Patients with Choledocholithiasis After ERCP

CHEN Jianlin，CHEN Jinfeng，HAN Yubin，DENG Jianmin

Objective： To observe the effectof Chaihu Shugan powder on bile components in patients with choledocholithiasis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Methods：Selected 60 cases of patients with choledocholithiasis of qi depression of liver-gallbladder type，and divided them randomly into 2 groups，30 cases in each group.The control group

ERCP lithotomy，while the treatment group was given ERCP lithotomy combined with Chinese medicine treatment of Chaihu Shugan powder.Took bile from nasobiliary drainage during operation and on the 3rd and 7thday after operation.Detected the activity of β-glucuronidase(β-Gase)and changes of levels of total bile acid(TBA)，total bilirubin(TBil)，direct bilirubin(DBil)，and calcium ion(Ca2+).Results：The comparison of bile components on the 3rdand 7thday after operation with those during operation showed that TBA content in both groups was increased，while levels of β-Gase，TBil，DBil，and Ca2+were decreased，differences being significant(P＜ 0.01).On the 7thday after operation，TBA content in the treatment group was significantly increased when compared with that in the control group，while levels of β-Gase，TBil，DBil，and Ca2+were significantly decreased when compared with those in the control group，differences being significant(P＜0.01).Conclusion：Chaihu Shugan powder can improve bile components in patients with choledocholithiasis after ERCP，so as to effectively prevent the recurrence of stones.

Choledocholithiasis； Endoscopicretrogradecholangiopancreatography； ChaihuShuganpowder； Bile；β-glucuronidase；Direct bilirubin；Calciumion

R364.2+5

A

0256-7415（2018）01-0098-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.027

2017-03-15

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（20141271）

陳錦鋒（1967-），男，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作。

劉淑婷）