黃孝文，崔偉偉，劉 云，崔永華

分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹誤診報告

黃孝文，崔偉偉，劉 云，崔永華

中耳炎，分泌性；面神經(jīng)麻痹；誤診；中耳炎，膽脂瘤型

周圍性面神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，常見原因有外傷、腫瘤及感染，后者包括急慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、Hunt綜合征等，部分為特發(fā)性或無明顯誘因所致，稱為Bell面癱，易誤診誤治。我院近期收治兒童分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹1例，病初誤診為膽脂瘤型中耳炎，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

女，4.5歲。因右側(cè)面肌無力1周入院。家長訴患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面肌無力，口眼歪斜，伴間歇性耳痛，聽力稍下降，無發(fā)熱、頭痛及耳流膿等，曾在外院行顳骨CT檢查示：中耳膽脂瘤，建議行乳突手術(shù)。為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以膽脂瘤型中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹收入院。既往體健。?？撇轶w：右側(cè)周圍性面癱，House-Brackmann面神經(jīng)功能Ⅳ級。電耳鏡檢查示：雙側(cè)外耳道正常，鼓膜充血內(nèi)陷，無穿孔；聲導(dǎo)抗檢查示：鼓室壓圖右耳B型，左耳As型。因患兒不合作，未行純音聽閾測試和面神經(jīng)電圖檢查。電子鼻咽鏡檢查示：腺樣體增生肥大，壓迫兩側(cè)咽鼓管圓枕，伴鼻腔積膿。復(fù)查顳骨CT示：雙側(cè)氣化型乳突，雙側(cè)鼓室及乳突氣房可見廣泛均質(zhì)軟組織影，無骨質(zhì)破壞，氣房骨性間隔存在，鼓室段面神經(jīng)骨管不能清晰顯示(圖1)。確診為雙耳分泌性中耳炎并右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹、腺樣體肥大、慢性鼻竇炎。在全身麻醉下行雙耳鼓膜切開置管及腺樣體切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼓膜呈琥珀色，鼓室內(nèi)有氣泡形成，切開鼓膜后見鼓室內(nèi)有較多淡黃色漿液性分泌物聚集，抽吸中耳積液后雙耳分別放置T形硅膠通氣管，同期切除增生肥大的腺樣體。術(shù)后無耳痛及流膿，腺樣體創(chuàng)面無出血，術(shù)后第3天右側(cè)面神經(jīng)麻痹稍改善，第5天病情好轉(zhuǎn)出院。半年后門診復(fù)查，患兒右側(cè)面神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)，雙側(cè)面肌運動對稱，中耳通氣管在位且通暢，無感染征象。復(fù)查顳骨CT示：雙側(cè)鼓室及乳突氣房軟組織影完全消失，恢復(fù)正常含氣狀態(tài)；右側(cè)鼓室段面神經(jīng)骨管不完整，呈斷續(xù)影(圖2)。鑒于中耳積液消失，右側(cè)面神經(jīng)功能完全恢復(fù)，遂去除雙側(cè)中耳通氣管，1個月后雙側(cè)鼓膜穿孔完全愈合。隨訪36個月，患兒面神經(jīng)麻痹及中耳積液無復(fù)發(fā)。

圖1分泌性中耳炎并右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹術(shù)前顳骨CT示：雙側(cè)氣化型乳突，雙側(cè)鼓室及乳突氣房可見廣泛均質(zhì)軟組織影，無骨質(zhì)破壞，氣房骨性間隔存在，鼓室段面神經(jīng)骨管不能清晰顯示

圖2分泌性中耳炎并右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹術(shù)后3個月顳骨CT示：雙側(cè)鼓室及乳突氣房軟組織影完全消失，恢復(fù)正常含氣狀態(tài)；右側(cè)鼓室段面神經(jīng)骨管不完整，呈斷續(xù)影

2 討論

2.1疾病概況 耳部感染性面神經(jīng)麻痹是由急、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤引起的感染或膽脂瘤直接或間接累及顳骨內(nèi)面神經(jīng)所致，易發(fā)生于鼓室段面神經(jīng)骨管極薄或缺如部位[1]。文獻(xiàn)報道中耳膽脂瘤患者鼓室段面神經(jīng)骨管缺如率達(dá)17.4%，面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.8%[1]，而化膿性中耳炎并面神經(jīng)麻痹達(dá)3.1%[2]。然而，由分泌性中耳炎導(dǎo)致的周圍性面神經(jīng)麻痹十分罕見。筆者以分泌性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳積液、面癱、周圍性面癱、周圍性面神經(jīng)麻痹、secretory otitis media、otitis media with effusion、facial palsy、facial nerve palsy、facial nerve paralysis為主題詞，檢索中國知網(wǎng)和Medline數(shù)據(jù)庫，僅發(fā)現(xiàn)5篇相關(guān)文獻(xiàn)[3-7]，共報道分泌性中耳炎并同側(cè)面神經(jīng)麻痹6例，均為1周內(nèi)發(fā)生，其中女4例，男2例；10歲以下兒童4例，成人2例；右耳5例次，左耳2例次；中耳積液性質(zhì)為漿液、不詳各3耳，黏液1耳；行鼓膜切開置管5耳，鼓膜穿刺抽液注藥2耳；治療8～10周后痊愈5例，1例時間不詳。Premachandra等[3]發(fā)現(xiàn)8個月內(nèi)雙耳先后罹患分泌性中耳炎并面神經(jīng)麻痹。呂萍等[4]報道2例成年分泌性中耳炎并面神經(jīng)麻痹，其中1例在鼓室抽液注藥后出現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)麻痹。

2.2發(fā)病機(jī)制 關(guān)于分泌性中耳炎(非化膿性中耳炎)并周圍性面神經(jīng)麻痹的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為分泌性中耳炎僅部分中耳積液分離出病原微生物，且毒力較弱，故感染因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性不大。Baxter[8]研究發(fā)現(xiàn)，55%的鼓室段面神經(jīng)骨管存在骨裂或缺如，推測分泌性中耳炎因中耳積液壓力直接作用于無骨管保護(hù)的面神經(jīng)而發(fā)生神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹[1]。本例中耳積液完全消失后顳骨CT顯示鼓室段面神經(jīng)骨管可能存在骨裂或缺如。分泌性中耳炎與化膿性中耳炎在病因、病理和轉(zhuǎn)歸方面密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)主要取決于病原微生物的毒力、機(jī)體免疫狀態(tài)、中耳解剖結(jié)構(gòu)特點及是否正規(guī)治療等因素[4]。若病原體毒力弱、機(jī)體免疫功能好、咽鼓管功能障礙輕或恢復(fù)快并及時予規(guī)范治療，病情可表現(xiàn)為分泌性中耳炎,反之則表現(xiàn)為化膿性中耳炎。此外，化膿性中耳炎早期鼓膜尚未穿孔時，易誤診為分泌性中耳炎，且較嚴(yán)重的中耳感染也可引起面神經(jīng)麻痹。

2.3診斷及治療 分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹診斷依據(jù)是仔細(xì)檢查鼓膜和細(xì)致的影像學(xué)鑒別診斷。中耳CT掃描可了解病變范圍及骨質(zhì)破壞情況，而MRI可鑒別膽脂瘤與積液及炎性病變[9]。如鼓膜充血內(nèi)陷但無穿孔，CT顯示為鼓室及乳突氣房彌漫性密度影，但氣房間隔仍存在，無骨質(zhì)破壞即可明確分泌性中耳炎診斷。小兒Bell面神經(jīng)麻痹發(fā)病率極低，可排除同時發(fā)病的可能。本例雙側(cè)中耳積液，但僅右側(cè)并發(fā)面神經(jīng)麻痹，加之醫(yī)技檢查提示右側(cè)鼓膜順應(yīng)性較對側(cè)差，鼓室積液可能較對側(cè)多，因此導(dǎo)致右側(cè)面神經(jīng)麻痹。本例明確診斷后及時予鼓膜切開及置管手術(shù)治療，術(shù)后3個月患耳面神經(jīng)功能完全恢復(fù)，與國外文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[5-7]。臨床分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹的診斷一經(jīng)確立，應(yīng)盡早行鼓膜切開及中耳置管手術(shù)治療，以減輕中耳積液對面神經(jīng)的壓迫，無須行乳突開放及面神經(jīng)減壓手術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報道分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹采用鼓膜切開及放置通氣管的手術(shù)治療均獲得了滿意療效[3，5-7]。因此，分泌性中耳炎并周圍性面神經(jīng)麻痹患者及時行鼓膜切開引流對減輕面神經(jīng)壓力具有重要意義，而經(jīng)鼓膜放置中耳通氣管是防止中耳積液復(fù)發(fā)和促進(jìn)面神經(jīng)麻痹恢復(fù)的有效措施。

2.4誤診原因分析及防范措施 兒童分泌性中耳炎并面神經(jīng)麻痹十分罕見，臨床醫(yī)師及CT影像學(xué)醫(yī)師對其缺乏基本認(rèn)識，經(jīng)治醫(yī)師過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，故誤診為膽脂瘤性中耳炎。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高對兒童耳鼻喉科少見病的認(rèn)識，收治面神經(jīng)麻痹的患者，除考慮多發(fā)病外，還要想到分泌性中耳炎可能，仔細(xì)查體，認(rèn)真鑒別診斷，完善相關(guān)檢查，以避免或減少誤診誤治。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

R764.21

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1002-3429(2017)12-0047-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.020

2017-07-11 修回時間：2017-08-24)