魏智彬，李 洋，云利兵，劉 敏，易旭夫

·醫(yī)源性疾病及醫(yī)源性問題·

遲發(fā)性肝被膜下破裂修補術(shù)后并發(fā)肝中央破裂分析

魏智彬，李 洋，云利兵，劉 敏，易旭夫

目的分析遲發(fā)性肝被膜下破裂修補縫合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性肝中央破裂的臨床特點及漏診原因。方法對遲發(fā)性肝被膜下破裂修補縫合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性肝中央破裂死亡1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因摔倒后胸痛伴胸悶30 min入院，結(jié)合癥狀、體征及醫(yī)技檢查，診斷為胸部外傷、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷。入院第3天出現(xiàn)面色蒼白、乏力，血壓103/76 mmHg，脈搏121/min，上腹壓痛。行床旁B超診斷為腹腔積液、肝挫傷，急行肝被膜下破裂修補縫合術(shù)，術(shù)后第3天再次出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降，搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)尸檢證實死因為肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界處被膜破裂口縫合術(shù)后伴肝Ⅵ段、Ⅷ段近后緣巨大肝內(nèi)血腫遲發(fā)性破裂出血導(dǎo)致的失血性休克。結(jié)論遇及遲發(fā)性肝被膜下破裂出血的患者要考慮到病情的復(fù)雜性，密切觀察并及時行相關(guān)檢查，可避免漏診，降低惡性后果的發(fā)生率。

肝破裂；外科手術(shù)；漏診

1 病例資料

男，28歲。因摔倒后胸痛伴胸悶30 min入院。30 min前騎電車摔倒后出現(xiàn)胸痛，伴胸悶、心慌等癥狀，呼吸時加重，遂自行來院就診。查體：體溫36.6℃，脈搏86/min，呼吸23/min，血壓128/89 mmHg。右側(cè)胸部可見表皮挫傷，皮膚缺損，壓痛明顯，雙肺呼吸音清；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5/min，無移動性濁音。初步診斷為胸部外傷、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷，予對癥治療。入院第3天出現(xiàn)面色蒼白、乏力，查體：意識清楚，血壓103/76 mmHg，脈搏121/min，上腹壓痛。立即行床旁B超檢查示：腹腔積液，肝挫傷。急行肝破裂修補縫合術(shù)，術(shù)后第3天晚間再次出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。為明確死因，醫(yī)患雙方協(xié)商后委托我中心進(jìn)行尸檢。

尸表檢驗：頭皮未見損傷出血，結(jié)膜蒼白，口唇略蒼白；右側(cè)乳頭周圍可見15 cm×11 cm大小的片狀皮下出血，其中上部有7 cm×2.5 cm、下部有5.5 cm×1.5 cm大小的條帶狀損傷，附暗黃色痂皮；右側(cè)腋中線中份至右上腹鎖骨中線與肋緣交界處見一長19 cm的斜行縫合創(chuàng)口，縫合線11個在位；右側(cè)腋中線中份見一長1.5 cm的線條狀縫合創(chuàng)口，有2個縫線在位；中下腹見一縱形長12.5 cm、橫行長24 cm的倒T形創(chuàng)口，自劍突至臍上6 cm處縫合線8個在位，自腋前線至左肋緣16個縫合線在位；右下腹見兩處縫合切口，分別長0.7 cm、0.5 cm，均有2個縫合線在位；雙側(cè)手指、足趾、甲床末端明顯蒼白。解剖檢驗：雙側(cè)顳肌深淺層均無出血；顱骨未見骨折、畸形，硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔未見損傷出血，腦表面及切面蒼白；右側(cè)第3～8肋骨均骨折，第7～8肋間縫合口長19 cm，有縫合線在位；右胸背側(cè)見24 cm×19 cm的肋間肌出血；腹部皮下組織未見異常，腹腔內(nèi)腹壁見長約10～15 cm的條狀肌縫合，中下腹兩側(cè)肌肉均有出血；腹腔內(nèi)見大量暗紅色血性液體(約1350 ml)，部分未淹沒區(qū)混雜大量暗紅色血凝塊，以脾窩、大網(wǎng)膜下、盆腔多見，重約1000 g；左下腹見一腹膜粘連，大網(wǎng)膜蜷曲于中下腹，黏附血凝塊；肝下緣位于右鎖骨中線距肋緣上1.5 cm，距劍突下1 cm處，重2150 g，覆蓋于肝右葉間裂周圍處的膈肌有一長14 cm的縫合口，縫線在位；肝Ⅴ段膈面上部見2條長度分別為11 cm、7.6 cm的條狀被膜破裂口，肝Ⅳ段膈面前下部可見3條分別長2 cm、2 cm、1.4 cm的條狀被膜破裂口，肝Ⅷ段膈面靠近正中裂處可見一長3 cm的條狀被膜破裂口，上述裂口均為被膜淺層破裂口，肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界處見一6.5 cm×4 cm大小的縫合口，縫合線在位，肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處有一2.4 cm×0.8 cm大小的橢圓形破裂口；切開肝臟，肝Ⅵ段靠近右葉間裂處見一7.5 cm×4 cm大小的片狀融合出血區(qū)，肝Ⅷ段近后緣有一15 cm×11 cm大小的片狀融合出血區(qū)(圖1)；膽囊內(nèi)含黏稠褐色液體，未見結(jié)石；膽總管、胰腺導(dǎo)管、十二指腸壺腹部未見異常；下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈、肝靜脈未見異常。

組織病理學(xué)檢查示：肝被膜破裂縫合處被膜下見大量紅細(xì)胞，肝小葉結(jié)構(gòu)欠清，肝細(xì)胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細(xì)胞，未出血處有少許肝細(xì)胞脂肪變性(圖2)；肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處可見橢圓形破裂口，肝小葉結(jié)構(gòu)欠清，肝細(xì)胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細(xì)胞，少量含鐵血黃素細(xì)胞。分析死亡原因可能是肝被膜下破裂修補縫合術(shù)中未明確找出肝實質(zhì)深部出血區(qū)并對其進(jìn)行有效止血，術(shù)后肝實質(zhì)深部血液緩慢積聚，當(dāng)巨大血腫超過肝臟自身牽拉限度時撐破肝臟，引起肝臟再次破裂出血，造成失血性休克死亡。本例未形成醫(yī)療糾紛。

圖1遲發(fā)性肝被膜下破裂修補縫合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性肝中央破裂解剖見：肝Ⅵ段靠近右葉間裂處有一7.5 cm×4 cm大小的片狀融合出血區(qū)，肝Ⅷ段近后緣有一15 cm×11 cm大小的片狀融合出血區(qū)圖2遲發(fā)性肝被膜下破裂修補縫合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性肝中央破裂組織病理學(xué)檢查示：肝小葉結(jié)構(gòu)欠清，肝細(xì)胞大片壞死伴出血，周圍有大量單核細(xì)胞(HE×40)

2 討論

2.1疾病概況 車禍傷臨床常見，尤以胸腹部聯(lián)合損傷多見，男性高發(fā)，男女比例為4∶1[1]，平均發(fā)病年齡38.2歲。相關(guān)統(tǒng)計表明，胸部損傷以多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷多見，分別占40%和35%；腹部器官受損多見于脾臟及肝臟，分別占35%和25%[2]。Rostas等[3]分析顯示，在胸腹部聯(lián)合損傷中，右側(cè)中段肋骨(第5～8肋)、下段肋骨(第9～12肋)與肝損傷的相關(guān)性分別為68%和43%。有研究表明，胸腹部聯(lián)合損傷中閉合性肝損傷發(fā)生率較大，其中85%以上發(fā)生于肝Ⅵ～Ⅷ段[4]，可伴出血、膽管損傷等[5-7]，術(shù)后可并發(fā)出血、感染、敗血癥等[8-9]。

2.2臨床表現(xiàn)及尸檢所見 依據(jù)Moynihan分類法，閉合性肝損傷可分為肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂，其中肝被膜下破裂為肝表面實質(zhì)破裂，但被膜完整；肝中央破裂為肝實質(zhì)中央破裂，常伴肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內(nèi)膽管損傷，但被膜完整或損傷很小[10-12]。部分肝被膜下破裂及肝中央破裂可在數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周甚至更長時間方出現(xiàn)癥狀和體征，稱為遲發(fā)性肝破裂[13-15]。有文獻(xiàn)報道遲發(fā)性肝破裂早期無明顯癥狀，腹部超聲亦可無異常[16]。遲發(fā)性肝被膜下破裂早期臨床表現(xiàn)不典型，隨血液逐漸積聚于包膜下，形成肝被膜下大面積血腫擠壓被膜引起上腹痛。遲發(fā)性肝中央實質(zhì)破裂伴肝內(nèi)大血管損傷早期亦無明顯癥狀及體征，待血液在肝實質(zhì)內(nèi)緩慢積聚形成大面積血腫，可引起肝破裂出血，造成腹腔大量積血、血容量減少，出現(xiàn)腹膜刺激征及嚴(yán)重休克，加之肝中央破裂部位常位于實質(zhì)中央及損傷后早期肝內(nèi)血管應(yīng)激性收縮可延緩出血，其發(fā)生時間可晚于肝被膜下破裂。

本例因摔倒后胸痛伴胸悶入院，診斷為右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷，對癥治療3 d后出現(xiàn)腹痛伴生命體征改變，提示患者存在胸腹部聯(lián)合損傷，且部位較隱匿；腹部B超及肝破裂修補縫合術(shù)證實患者存在遲發(fā)性肝被膜下破裂，而尸檢證實皮下出血區(qū)與肋骨骨折部位吻合，且與遲發(fā)性肝破裂部位一致(同為右側(cè))，提示交通事故導(dǎo)致患者胸部損傷聯(lián)合遲發(fā)性肝破裂；切開肝臟后肝Ⅵ、Ⅷ段實質(zhì)內(nèi)各有一片狀融合出血區(qū)，提示術(shù)后第3天肝臟再次破裂為肝中央破裂，破裂部位位于肝Ⅵ、Ⅷ段實質(zhì)深部，與車禍致胸部皮下出血、肋骨骨折及首次遲發(fā)性肝被膜下破裂部位吻合，且再次破裂部位隱匿并損傷肝內(nèi)較大血管。早期因肝實質(zhì)中央血液積聚較少而無相應(yīng)臨床表現(xiàn)，在肝被膜下破裂修補縫合術(shù)中亦難以發(fā)現(xiàn)，待血液積聚形成肝內(nèi)大面積血腫時造成肝實質(zhì)腫脹，致肝多處淺表被膜破裂引起上腹痛；解剖未見膽總管、胰腺導(dǎo)管、十二指腸壺腹部異常，亦未見下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈、肝靜脈異常，提示本例遲發(fā)性肝中央破裂未造成肝門區(qū)血管、膽管損傷。組織病理學(xué)檢查見肝被膜破裂縫合處被膜下大量紅細(xì)胞，肝細(xì)胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細(xì)胞，且肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處有一橢圓形破裂口，肝細(xì)胞大片壞死伴出血，周圍有大量單核細(xì)胞、少量含鐵血黃素細(xì)胞，提示肝被膜下表面實質(zhì)破裂及肝中央破裂均為陳舊性(遲發(fā)性)。

2.3漏診原因分析 ①遲發(fā)性肝被膜下破裂并遲發(fā)性肝中央破裂早期癥狀無特異性，僅表現(xiàn)為胸部疼痛，早期出血量少、位置深而隱匿，且傷后早期肝內(nèi)血管應(yīng)激性收縮致延緩出血使早期未能在肝實質(zhì)內(nèi)形成較大面積血腫，加之肝被膜下破裂與肝中央破裂部位在CT成像上相重合，致漏診；②本例進(jìn)展期出現(xiàn)腹痛，但手術(shù)切口亦可引起腹部疼痛，導(dǎo)致肝中央破裂的相應(yīng)臨床表現(xiàn)被掩蓋；③接診醫(yī)師對遲發(fā)性胸腹部聯(lián)合損傷認(rèn)識不足、思維局限，未及時完善腹部相關(guān)檢查，致遲發(fā)性肝被膜下多部位破裂未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中僅滿足于已找到的肝被膜下破裂，未認(rèn)識到發(fā)生多部位遲發(fā)性肝破裂的可能；④術(shù)后未對患者進(jìn)行密切的生命體征監(jiān)測及動態(tài)血常規(guī)評估，亦未及時行CT或床旁B超動態(tài)監(jiān)測，是導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性肝中央破裂漏診不可忽視的重要原因。

2.4診治反思 提示臨床接診外傷患者時，要提高對胸腹部聯(lián)合損傷癥狀隱匿性的認(rèn)識，打破固有思維的局限性，重視外傷或?qū)嶋H臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性，考慮到遲發(fā)性肝被膜下破裂及肝中央破裂同時存在的可能性及肝中央破裂的發(fā)生時間晚于肝被膜下破裂等特殊情況，切不可被淺表性損傷或某一臟器的局限性損傷所迷惑，進(jìn)而忽視多發(fā)損傷及部分遲發(fā)性損傷的共存現(xiàn)象，及時進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)復(fù)查以早期發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)出血征象，并選擇合適的手段進(jìn)行早期干預(yù)[4,17-19]。目前越來越多的證據(jù)支持對比增強超聲在緊急情況下對診斷鈍性腹部損傷具有重大作用[20-22]，術(shù)后亦可對患者進(jìn)行此類檢查以明確手術(shù)止血是否充分及是否存在隱匿性肝實質(zhì)出血。若部分患者病情進(jìn)展快，應(yīng)及時行診斷性腹腔穿刺或灌洗檢測以明確診斷，在具有剖腹探查指征的情況下立即行剖腹探查[23-26]，盡早確診，避免或減少漏診，以最大限度挽救患者生命。

[1] Meena D S, Punia R K. A Study of Pattern of Thoraco-Abdominal Injuries Sustained in Fatal Blunt Trauma in Jaipur Region during the Year 2011-12 a Prospective study[J].Medico-Legal Update, 2015,15(1):141.

[2] Ioannidis O, Varnalidis I, Papapostolou D,etal. Thoraco-abdominal injuries: the general surgeon's perspective[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2012,116(1):175-181.

[3] Rostas J W, Lively T B, Brevard S B,etal. Rib fractures and their association With solid organ injury: higher rib fractures have greater significance for solid organ injury screening[J].Am J Surg, 2017,213(4):791-797.

[4] Doklestic K, Djukic V, Ivancevic N,etal. Severe Blunt Hepatic Trauma in Polytrauma Patient - Management and Outcome[J].Srp Arh Celok Lek, 2015,143(7-8):416-422.

[5] Grubnik Y V, Fomenko V A, Kryzhanovsky V V,etal. Laparoscopic operations in patients with polytrauma and abdominal blunt trauma[J].Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2014,28:87.

[6] Yu L, Hao J, Wang W L,etal. Treatment of late biliary stricture after blunt abdominal traumap[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013,25(6):690-693.

[7] Fuertes M J, Poveda M D, Cuelllar E R,etal. Intrapancreatic bile duct injury following a blunt abdominal trauma: The difficulty of diagnosis in the conservative management of blunt abdominal trauma[J].HPB, 2014,16:346-347.

[8] Wahaibi A A, Alnaamani K, Alkindi A,etal. A novel endoscopic treatment of major bile duct leak[J].Int J Surg Case Rep, 2014,5(4):189-192.

[9] Firdous G, Abid K J. Hepatic injuries in blunt trauma abdomen[J].Pakistan Journal of Medical and Health Sciences, 2016,10(2):518-522.

[10] 吳伯文.實用肝臟外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:325-342.

[11] 何富強,李全岳.戰(zhàn)傷肝破裂死亡5例臨床分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(2):31-32.

[12] 劉永明.外傷性肝破裂37例診治分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(16):242,244.

[13] 余水涌,方徐生.遲發(fā)性隱匿型肝破裂診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1729-1730.

[14] 孫建華,劉延君.肝破裂誤診為化膿性闌尾炎[J].臨床誤診誤治,2005,18(5):347.

[15] 辛廣生.外傷性肝破裂43例診療分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(2):218-219.

[16] Pimentel S K, Kusano L D C, Araujo R B D,etal. Delayed heptic resection followed blunt abdominal trauma[J].HPB, 2016,18:318.

[17] Komorowski A L, Lukashenko A, Chang Y C. The past and present of liver suture[J].World J Surg, 2014,38(2):512-518.

[18] 歐陽正晟,何云,潘艾春.嚴(yán)重外傷性肝破裂診治體會:附49例報告[J].中國普通外科雜志,2009,18(7):768-769.

[19] 呂俊生.嚴(yán)重外傷性肝破裂的手術(shù)方式選擇[J].中國醫(yī)藥,2014,9(5):677-679.

[20] Afaq A, Harvey C, Aldin Z,etal. Contrast-enhanced ultrasound in abdominal trauma[J].Eur J Emerg Med, 2012,19(3):140-145.

[21] Miele V, Piccolo C L, Galluzzo M,etal. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in blunt abdominal trauma[J].Br J Radiol, 2016,89(1061):20150823.

[22] 包漢康,韋秀麗.CT與超聲檢查對創(chuàng)傷性肝破裂診斷價值的比較分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(7):749-751.

[23] 徐鋒.外傷性肝破裂57例治療體會[J].中國臨床醫(yī)生,2007,35(12):30-32.

[24] Mirkovic D, Bezmarevic M, Pantic I,etal. Delayed bleeding due to hydatid cyst rupture one month after blunt liver trauma[J].Dig Liver Dis, 2015,47(8):13.

[25] 陳芳.創(chuàng)傷性肝破裂患者的救治護(hù)理效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(21):163-164.

[26] 高金亭,繆丁丁,程新生,等.肝損傷的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2014,13(12):931-934.

610041 成都，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com

R657.32

B

1002-3429(2017)12-0049-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.021

2017-08-14 修回時間：2017-09-25)