陳博宇，仝春梅，劉迎慶

小梁切除術(shù)后廣泛角膜后彈力層脫離一例分析

陳博宇，仝春梅，劉迎慶

目的分析小梁切除術(shù)后廣泛角膜后彈力層脫離的原因及診治要點(diǎn)。方法對(duì)我院收治的小梁切除術(shù)后廣泛角膜后彈力層脫離1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因左眼脹痛伴視力下降5 d就診。結(jié)合臨床癥狀及醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷為左眼青光眼，行小梁切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ級(jí)淺前房，前房基本消失，急行左眼前房成形術(shù)+鞏膜瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像(OCT)示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離。故再次急行左眼前房成形術(shù)+后彈力層脫離復(fù)位術(shù)，術(shù)后癥狀改善不明顯，遂再次行左眼前房成形術(shù)+后彈力層復(fù)位術(shù)，術(shù)后左眼視力3.78，角膜透明，后彈力層完全復(fù)位，前房可見(jiàn)氣泡，眼壓尚可。隨訪2個(gè)月，左眼視力4.0，眼壓正常，角膜完全透明，后彈力層皺褶完全消失。結(jié)論青光眼小梁切除術(shù)后角膜后彈力層脫離原因復(fù)雜，術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病、降眼壓，術(shù)中規(guī)范操作有可能減少后彈力層脫離等并發(fā)癥。

角膜后彈力層脫離；小梁切除術(shù)；青光眼

1 病例資料

女，62歲。因左眼脹痛伴視力下降5 d就診。5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼脹痛、視物模糊，伴頭痛、惡心，無(wú)嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按青光眼予降眼壓治療，癥狀稍緩解，為進(jìn)一步診治到我院就診，門診以急性閉角型青光眼(左眼急性發(fā)作期，右眼臨床前期)收入院。既往患肝硬化9年，長(zhǎng)期口服金水寶膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等藥物。查體：生命體征正常，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。?？茩z查：左眼視力手動(dòng)/眼前，眼壓34 mmHg(Schiotz壓陷式眼壓計(jì))，角膜彌漫性水腫，中央前房軸深2 CT，周邊前房約1/4 CT，瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射消失，房角4個(gè)象限均關(guān)閉，眼底窺不清，眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)不出；右眼視力4.8，眼壓10.24 mmHg(Schiotz壓陷式眼壓計(jì))，角膜透明，中央前房軸深2 CT，周邊前房1/2 CT，房角4個(gè)象限狹窄但開(kāi)放，眼底大致正常，右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2670/mm2。診斷為左眼青光眼。查凝血酶原時(shí)間20.7 s，總膽紅素46.9 μmol/L，請(qǐng)肝病科會(huì)診，建議繼續(xù)口服復(fù)方鱉甲軟肝片以改善肝功能。因肝功能異常、身體狀況欠佳，故未使用降眼壓藥物，予局部降眼壓治療并每日行前房穿刺以控制眼壓，左眼眼壓控制在31～46 mmHg，角膜持續(xù)彌漫性水腫，可見(jiàn)后彈力層皺褶。入院第7天靜脈輸注血漿250 ml，復(fù)查凝血酶原時(shí)間20.4 s，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第8天行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)后左眼視力手動(dòng)/眼前，出現(xiàn)Ⅱ級(jí)淺前房；第3天出現(xiàn)Ⅲ級(jí)淺前房，前房基本消失，行眼部B超檢查除外脈絡(luò)膜脫離，考慮為術(shù)后濾過(guò)太強(qiáng)，急行左眼前房成形術(shù)+鞏膜瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后前房成形較好，但角膜持續(xù)霧狀混濁、水腫，予能量合劑、高滲糖以促進(jìn)角膜水腫消退，但效果不佳。術(shù)后第9天行眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離(圖1)。

故再次急行左眼前房成形術(shù)+后彈力層脫離復(fù)位術(shù)。術(shù)中于8:00位行透明角膜切口，前房注入粘彈劑透明質(zhì)酸鈉0.2 ml，使脫離的角膜后彈力層復(fù)位，手術(shù)順利，角膜恢復(fù)透明。術(shù)后第1天，左眼視力3.78，眼壓3.3 mmHg，濾過(guò)泡彌散，角膜基本透明，上方1/4角膜后彈力層輕度脫離，前房深淺正常。復(fù)查眼前節(jié)OCT示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后彈力層復(fù)位，上方及顳上部分后彈力層淺脫離(圖2)。術(shù)后第2天及第3天左眼上方1/4角膜后彈力層仍輕度脫離，靜脈滴注能量合劑，同時(shí)予局部糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后第5天角膜水腫明顯加重，呈彌漫性，眼壓4.7 mmHg。復(fù)查眼前節(jié)OCT示：左眼角膜上1/2后彈力層脫離；超聲生物顯微鏡(UBM)檢查示：濾過(guò)口睫狀體部分脫離。再次急行左眼前房成形術(shù)+后彈力層復(fù)位術(shù)，術(shù)中于顳下方5：30位行透明角膜緣前房穿刺口，向前房注入粘彈劑透明質(zhì)酸鈉0.2 ml，于上方12:00位行透明角膜緣前房穿刺口并放出房水以使粘彈劑充滿前房，再注入惰性氣體C3F8，利用推壓作用，使脫離的角膜后彈力層反轉(zhuǎn)復(fù)位。術(shù)畢角膜透明，后彈力層黏附良好，穿刺口無(wú)氣泡滲漏，眼壓維持在T+1。術(shù)后第7天左眼視力3.78，角膜透明，后彈力層完全復(fù)位，前房可見(jiàn)1/3氣泡，眼壓10.5 mmHg，復(fù)查眼前節(jié)OCT示：左眼角膜完全透明，后彈力層復(fù)位(圖3)，痊愈出院。隨訪2個(gè)月，左眼視力4.0，眼壓正常，角膜完全透明，后彈力層皺褶完全消失。

圖1左眼青光眼小梁切除術(shù)后第9天眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像檢查示：左眼后彈力層大部分脫離，5:00～6:00位周邊角膜后彈力層淺脫離圖2左眼青光眼小梁切除術(shù)后行左眼前房成形術(shù)+后彈力層脫離復(fù)位術(shù)后眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后彈力層復(fù)位，上方及顳上部分后彈力層淺脫離圖3左眼青光眼小梁切除術(shù)后再次行左眼前房成形術(shù)+后彈力層復(fù)位術(shù)后眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像示：左眼角膜完全透明，后彈力層復(fù)位

2 討論

手術(shù)源性角膜后彈力層脫離是指機(jī)械性撕脫造成后彈力層及相應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞離開(kāi)正常解剖位置，同時(shí)伴內(nèi)皮細(xì)胞損失甚至失代償，造成角膜水腫或霧狀混濁的眼部疾病。若脫離面積大，術(shù)后鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞不能移行、代償，不及時(shí)行特殊處理可能造成永久性角膜水腫失代償[1-3]。

分析青光眼術(shù)后角膜后彈力層脫離的原因如下：①年齡因素：青光眼患者多為高齡，自身內(nèi)皮細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減少，功能亦隨之減退，加之球壁薄或球壁張力差導(dǎo)致后彈力層脫離[4]；②全身因素:合并葡萄膜炎、代謝性疾病的青光眼患者，后彈力層可能早已發(fā)生病理性改變，易與基質(zhì)層分離，且角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，引發(fā)角膜水腫[5]；③眼壓因素：多數(shù)青光眼患者由于術(shù)前控制眼壓欠佳，角膜反復(fù)發(fā)生水腫，且在解剖結(jié)構(gòu)上，后彈力層與基質(zhì)層彈性不同，若長(zhǎng)期角膜水腫，可導(dǎo)致后彈力層與基質(zhì)層組織黏附力下降，或行前房穿刺手術(shù)時(shí)致眼壓驟然降低，更易導(dǎo)致后彈力層與連接疏松的基質(zhì)層分離[2]，加大角膜后彈力層脫離的風(fēng)險(xiǎn)[6]；④手術(shù)及器械因素：青光眼患者術(shù)前前房一般較淺，注水針頭或欠銳利的穿刺刀在進(jìn)入前房時(shí)，易誤入角膜層，加之術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，在穿刺前房時(shí)出現(xiàn)鉆、搓等動(dòng)作，可致后彈力層撕裂并使其發(fā)生脫離[7-8]；⑤縫線因素：由于鞏膜瓣縫線過(guò)于緊密，在小梁切除術(shù)后眼壓升高的情況下按摩眼球，致房水不能完全由小梁切口流入鞏膜瓣下，使部分房水反流進(jìn)入后彈力層與基質(zhì)層之間，致后彈力層脫離[9-10]。本例有肝硬化病史數(shù)年，凝血功能及肝功能均異常，后彈力層可能早已發(fā)生病理性改變，加之長(zhǎng)期高眼壓，角膜反復(fù)水腫，層間組織較疏松，且小梁切除術(shù)后濾過(guò)太強(qiáng)，前房消失，在行前房穿刺側(cè)切口時(shí)，穿刺刀頭欠銳利，隧道偏長(zhǎng)，術(shù)畢經(jīng)穿刺口注水形成前房時(shí)液體可能注入到角膜層，致后彈力層脫離。

提示臨床遇及術(shù)后角膜后彈力層脫離應(yīng)盡早診治，以改善預(yù)后。若角膜后彈力層脫離范圍較小可自愈，嚴(yán)重廣泛的脫離則需早期采用前房注入消毒空氣或惰性氣體或(和)透明質(zhì)酸鈉，使脫離的后彈力層復(fù)位[11-12]。筆者體會(huì)如下：①術(shù)中前房穿刺注水時(shí)針頭盡量伸入前房?jī)?nèi)，不要在穿刺口附近操作，以免使后彈力層脫離；②術(shù)中注意觀察角膜情況，若顯微鏡下發(fā)現(xiàn)角膜有空泡樣改變，則高度懷疑角膜后彈力層脫離；③對(duì)于術(shù)后眼壓正常的患者，若全身或局部使用高滲糖后角膜水腫仍不能恢復(fù)者，要考慮到后彈力層脫離的可能，常規(guī)行裂隙燈檢查，注意觀察角膜及前房情況，若周邊角膜出現(xiàn)彎曲現(xiàn)象，醫(yī)師要高度重視；④臨床除常規(guī)行裂隙燈檢查，還需行UBM及眼前節(jié)OCT檢查，均可活體定量檢測(cè)和觀察眼前段結(jié)構(gòu)[13-14]，但后者因不接觸術(shù)眼，避免了術(shù)后損傷和感染，故臨床廣泛應(yīng)用[15-16]；⑤前房?jī)?nèi)注入惰性氣體和(或)透明質(zhì)酸鈉時(shí)，應(yīng)選擇在脫離起點(diǎn)對(duì)側(cè)，緊貼虹膜表面向前房?jī)?nèi)推注，同時(shí)用棉簽在脫離起點(diǎn)對(duì)側(cè)輕輕推動(dòng)，充分放出房水，使惰性氣體和(或)透明質(zhì)酸鈉充分填充前房，從而順應(yīng)液體流動(dòng)方向使后彈力層復(fù)位。

本例在確診為后彈力層脫離后，雖先行前房透明質(zhì)酸鈉注入，但隨后再次出現(xiàn)后彈力層脫離，考慮與透明質(zhì)酸鈉不能持久而均衡的支撐后彈力層有關(guān)，而惰性氣體聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療角膜后彈力層脫離效果較好，可能在注氣過(guò)程中，氣體易自濾泡處及穿刺口溢出，而注入透明質(zhì)酸鈉后，一方面很好的維持前房，便于反復(fù)注入氣體，另一方面還可阻塞濾過(guò)泡及穿刺口，防止氣體漏出。本例術(shù)中注入的是未稀釋的純惰性氣體，若使用低濃度惰性氣體，其易從濾泡處及穿刺口溢出，使前房不易維持，不利于脫離的后彈力層復(fù)位。此外，患者術(shù)后角膜后彈力層脫離22 d，經(jīng)積極手術(shù)復(fù)位，角膜最終恢復(fù)透明，其原因在于后彈力層雖然脫離時(shí)間較長(zhǎng)，但角膜的透明程度主要依靠角膜內(nèi)皮細(xì)胞維持，只要術(shù)中未損傷內(nèi)皮細(xì)胞活性，后彈力層復(fù)位后角膜仍透明并逐漸恢復(fù)視力。

綜上，青光眼小梁切除術(shù)日趨成熟，但術(shù)后角膜后彈力層脫離仍是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病、降眼壓，術(shù)中規(guī)范操作或有可能減少角膜后彈力層脫離，而臨床早發(fā)現(xiàn)、早定位、早治療，及早復(fù)位脫離的后彈力層，對(duì)挽救患者視力尤為重要。

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050802 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院眼科

仝春梅，E-mail：tcmtw@163.com

R322.91

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1002-3429(2017)12-0057-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.024

2017-08-25 修回時(shí)間：2017-10-10)