陳喜順，賈 銘

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折

陳喜順，賈 銘

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果。方法選取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)臨床療效及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組、對(duì)照組臨床總有效率分別為97.06%、82.35%，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為97.06%、88.24%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、29.41%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床效果較好，對(duì)機(jī)體損傷小，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

踝關(guān)節(jié)骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定；療效比較研究

旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見骨折類型，若治療不及時(shí)，骨折斷端復(fù)位不良，可致踝關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)、跖屈背伸受限等，影響行走[1]。目前手術(shù)是治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折最主要的方法，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定為常用術(shù)式，在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起促進(jìn)作用，但切口大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢、預(yù)后差，易引起早期出血，已不適用于臨床[2]。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是一種全新的治療方法，已成為國內(nèi)外學(xué)者普遍應(yīng)用的一種手術(shù)方式[3]。本研究探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折68例，其中男42例，女26例；年齡22～58歲；病程4～34 h；Lauge-Hansen分型為Ⅱ型21例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例；受傷原因?yàn)閴嬄鋫?5例，交通傷53例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。兩組性別、年齡、分型、受傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折兩組一般資料比較

注：對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為Lauge-Hansen分型的Ⅱ～Ⅳ型旋后-外旋型骨折，且有明確的外傷史；②年齡22～58歲，性別不限；③患者或家屬簽訂知情同意書，并積極配合治療；④臨床資料完整，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并具備一定的閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器損傷或惡性腫瘤、凝血功能障礙者；②伴神經(jīng)功能障礙、其他部位骨折影響患足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)者；③因垂直壓縮性骨折、粉碎性骨折致單純螺釘無法固定者；④存在手術(shù)禁忌證或體質(zhì)較弱不能耐受手術(shù)治療者；⑤因其他疾病長期口服止痛藥及糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑥有精神障礙、認(rèn)知障礙不能言語而交流配合治療者；⑦治療期間不能按期隨訪或因各種原因中斷治療者。

1.3治療方法 入院后根據(jù)患者病情、CT或X線檢查，明確踝關(guān)節(jié)骨折分型，完善術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或腰椎麻醉，消毒并鋪無菌單，患肢采用止血帶止血。

1.3.1閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：在C型臂X線透視下，足部取90度背伸位，后外翻整復(fù)，推壓移位的骨塊使之復(fù)位，三踝骨折者依次按外踝-內(nèi)踝-后踝的順序進(jìn)行內(nèi)固定，待踝關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，用2枚克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，有利于后續(xù)空心螺釘?shù)墓潭ㄖ委?。選擇相應(yīng)長度和數(shù)量的加壓空心螺釘順克氏針擰入并固定，在C型臂X線透視下，觀察骨折復(fù)位固定滿意后取出克氏針，縫合傷口，進(jìn)行包扎處理。

1.3.2傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)：于踝關(guān)節(jié)外側(cè)行長10 cm的縱形切口，按解剖結(jié)構(gòu)逐層切開皮下組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，顯露骨折端，清除血腫及周圍軟組織，將骨折端復(fù)位，并予解剖鋼板固定；內(nèi)踝行長5 cm的弧形切口，按解剖結(jié)構(gòu)逐層切開皮下組織，保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈，顯露骨折端并復(fù)位，予空心螺釘或螺釘固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d以預(yù)防感染，石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位，抬高患肢，應(yīng)用消腫藥物，早期進(jìn)行功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，均隨訪6～20個(gè)月，觀察術(shù)后及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染和壞死、排異反應(yīng)、螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂等，評(píng)價(jià)臨床療效及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4.1臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照踝關(guān)節(jié)腫痛感、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及傷口愈合等指標(biāo)[4]，將臨床療效分為：①治愈：術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛消失，功能恢復(fù)，不影響患者正常行走；②顯效：術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛有所改善，傷口愈合良好，略有疼痛感，不影響患者正常行走；③有效：術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛恢復(fù)尚可，部分功能受限，活動(dòng)有疼痛感；④無效：術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛未顯著恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，傷口愈合較慢或骨折再次移位?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照美國足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)[5]制定的踝-后足指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，總分100分，其中功能50分，疼痛40分，對(duì)線10分，分別對(duì)疼痛、行走、步態(tài)、局部小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。量表由專人發(fā)放，講解填寫方法并回收，評(píng)定前向患者講解量表內(nèi)容，由患者主觀感受并評(píng)定。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 對(duì)照組、觀察組臨床總有效率分別為82.35%、97.06%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.981，P=0.046)，見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折兩組臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)；與觀察組比較，aP<0.05

2.2踝關(guān)節(jié)功能比較 對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.24%，觀察組為97.06%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.981，P=0.048)，見表3。

表3 采用不同手術(shù)方法治療的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

注：對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)；與觀察組比較，aP<0.05

2.3手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 采用不同手術(shù)方法治療的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為29.41%、8.82%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666，P=0.031)，見表5。

表5 采用不同手術(shù)方法治療的旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：對(duì)照組予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，觀察組予閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)；與觀察組比較，aP<0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折占40%～70%，病情較復(fù)雜，治療難度大，其治療方案和臨床療效已成為醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。近年隨著交通意外發(fā)生次數(shù)增多，青壯年踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率增高，處理不當(dāng)易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，影響患者生活質(zhì)量。目前手術(shù)已成為主要治療手段，原則為促進(jìn)骨折早期愈合，以無痛、穩(wěn)定、活動(dòng)接近正常踝關(guān)節(jié)為主要目標(biāo)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的完整性，清理嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)組織，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免術(shù)后活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，因此手術(shù)方式選擇的正確與否對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要[7-8]。

切開復(fù)位手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折創(chuàng)傷大，易引發(fā)骨折周圍軟組織及骨膜的二次損傷，出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥發(fā)生，影響骨折愈合，一定程度上限制了臨床應(yīng)用。隨著人均壽命的延長及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的要求也顯著提高。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，不破壞骨折端血液循環(huán)，為術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下了良好基礎(chǔ)[9]，具有操作簡單、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，減少周圍血液供應(yīng)的破壞，有利于術(shù)后早期功能恢復(fù)。與切開復(fù)位內(nèi)固定方法比較，閉合復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果更為顯著[10-11]。

臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折以無痛、踝關(guān)節(jié)靈活穩(wěn)定為目的，爭取早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療效果與踝關(guān)節(jié)解剖重建的質(zhì)量呈正相關(guān)[13]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可進(jìn)一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血液循環(huán)，對(duì)骨折愈合有一定的影響，且切口大，內(nèi)固定物易外露，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢[14]。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定在C型臂X線透視下進(jìn)行，無需將踝關(guān)節(jié)完全暴露，對(duì)軟組織損傷小。有研究顯示，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折所提供的力學(xué)穩(wěn)定性較強(qiáng)，且準(zhǔn)確度大幅提高[15]。本研究固定螺絲釘?shù)奈恢门c方向均經(jīng)過精確設(shè)計(jì)，最大程度的保護(hù)骨膜及骨骼血液輸送，且不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應(yīng)，有利于骨折愈合。

切開復(fù)位內(nèi)固定暴露與剝離踝關(guān)節(jié)骨折斷端周圍軟組織，且內(nèi)固定物對(duì)骨折斷端的血液供應(yīng)造成一定的影響[2]，加之踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)腫脹較明顯，血液循環(huán)部分受阻，加重了感染風(fēng)險(xiǎn)，使皮膚血運(yùn)再次受損，因此術(shù)后感染率高。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定采用2～4個(gè)0.5 cm的手術(shù)切口，使術(shù)后傷口感染和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[16-17]。本文結(jié)果顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療臨床總有效率顯著提高，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，考慮可能與手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的進(jìn)步，不破壞骨折端皮膚血運(yùn)密切相關(guān)，說明閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定有助于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且損傷小，是治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的有效術(shù)式。

綜上，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定可提高旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種操作性強(qiáng)、療效確切的手術(shù)方法。本研究的不足之處為隨訪時(shí)間短，樣本量小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次的研究。

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ClosedReductionandPercutaneousCannulatedScrewInternalFixationinTreatmentofPatientswithSupinationExternalRotationAnkleFractures

CHEN Xi-shun1, JIA Ming2
(1. Department of Osteology, Jiangong Hospital of Beijing, Beijing 100054， China; 2. Department of Osteology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures.MethodsA total of 68 patients with supination external rotation ankle fractures admitted during May 2013 and July 2016 were divided into observation group (n=34) and control group (n=34). The control group was treated with traditional open reduction, while observation group was treated with closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation. Operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time were recorded, and occurrence of complications was observed, and clinical effects and function recovery of ankle joint were evaluated.ResultsThe total effective rates were 97.06% in observation group and 82.35% in control group, and the excellent rates of ankle joint function were 97.06% in observation group and 88.24% in control group, and incidence rates of complications were 8.82% in observation group and 29.41% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with those in control group, values of operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly lower (P<0.05).ConclusionClosed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures can achieve good effect, little injury to the body and low incidence rate of complications.

Ankle fracture; Closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation; Comparative effectiveness research

廣東省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014-807)

100054 北京，北京市健宮醫(yī)院骨科(陳喜順)；510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(賈銘)

R683

A

1002-3429(2017)12-0064-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.026

2017-07-31 修回時(shí)間：2017-09-08)