婦幼衛(wèi)生保健工作綜合評(píng)價(jià)方法組合分析與實(shí)證探討*

張利平 井 淇 唐云鋒 李望晨

濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)

婦幼衛(wèi)生保健工作綜合評(píng)價(jià)方法組合分析與實(shí)證探討*

張利平 井 淇 唐云鋒△李望晨△

濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)

婦幼衛(wèi)生保健工作在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及健康保障體系中有重要地位[1]，各地衛(wèi)生管理部門(mén)十分重視監(jiān)測(cè)、督導(dǎo)、檢查和評(píng)審，推進(jìn)信息系統(tǒng)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)行狀態(tài)并發(fā)布實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。婦幼衛(wèi)生保健工作需要從定性研討和定量分析結(jié)合角度尋求決策依據(jù)。就婦幼衛(wèi)生保健工作綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)方法套用較為多見(jiàn)，將多種方法比較及組合分析少見(jiàn)，系統(tǒng)科學(xué)或管理工程等交叉新方法引入滯后。因此，有必要以婦幼衛(wèi)生保健工作實(shí)際為案例載體，將傳統(tǒng)經(jīng)典方法與交叉學(xué)科新方法用于模型設(shè)計(jì)，從原理算法闡述、結(jié)論解讀分析和適用目標(biāo)導(dǎo)向等多重環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，探索組合建模途徑設(shè)計(jì)，為婦幼衛(wèi)生保健質(zhì)量考評(píng)工作者借鑒，也為衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題提供應(yīng)用參考。

案例問(wèn)題

1.對(duì)象資料 以下側(cè)重于方法學(xué)應(yīng)用比較研究，指標(biāo)體系構(gòu)建以相關(guān)文獻(xiàn)作為參照，經(jīng)論證以后確定指標(biāo)c1～c10：產(chǎn)后訪視率c1、住院分娩率c2、新法接生率c3、孕產(chǎn)死亡率c4、高危產(chǎn)婦比重c5、建卡率c6、系統(tǒng)管理率c7、產(chǎn)前檢查率c8，這些指標(biāo)以百分比(%)為單位；新生兒篩檢率c9、出生缺陷率c10，指標(biāo)以1/萬(wàn)為單位。以某市所轄縣婦幼衛(wèi)生保健工作實(shí)際為例設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)模型，八個(gè)縣以字母“O1～O8”表示。數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 原始指標(biāo)數(shù)據(jù)

將表1中數(shù)據(jù)看成矩陣形式(cij)n×m，那么行數(shù)(代表每個(gè)縣)=8、列數(shù)(代表每個(gè)指標(biāo))=10。在婦幼衛(wèi)生工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，指標(biāo)方向不盡一致，有些屬于高優(yōu)指標(biāo)、有些屬于低優(yōu)指標(biāo)，沒(méi)有中優(yōu)指標(biāo)。高優(yōu)指標(biāo)取值越大則評(píng)價(jià)越好，低優(yōu)指標(biāo)取值越大則評(píng)價(jià)越差，中優(yōu)指標(biāo)是指取值為某個(gè)中間值時(shí)評(píng)價(jià)最好，越大或越小則越遠(yuǎn)離中間值、評(píng)價(jià)越不好。經(jīng)分析，c1、c8和c10為低優(yōu)指標(biāo)，這些指標(biāo)可考慮用線性化處理，即100-c，其中c為待轉(zhuǎn)化指標(biāo)。最后再對(duì)指標(biāo)c1～c10采用線性無(wú)量綱化公式進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.權(quán)重制定 各指標(biāo)在婦幼保健工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)中作用有大小之分，這種差異可以從兩個(gè)方面體現(xiàn)。其一，婦幼保健工作領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為指標(biāo)偏好認(rèn)識(shí)，可在兩兩比較基礎(chǔ)上給出主觀判斷運(yùn)算，這類權(quán)重又稱為主觀權(quán)重，以層次分析法為代表，操作較為復(fù)雜，借助軟件便于實(shí)現(xiàn)。其二，在多個(gè)對(duì)象關(guān)于多個(gè)屬性組成的綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題中，每個(gè)屬性下所有對(duì)象數(shù)據(jù)分布離散或變異有區(qū)別，屬性變異大時(shí)重要性高、權(quán)重?cái)?shù)值較大，這類權(quán)重又稱為客觀權(quán)重，以信息熵法為代表完成實(shí)施流程。

兩種權(quán)重連乘基礎(chǔ)上歸一化為組合權(quán)重，給出指標(biāo)體系c1～c10權(quán)重：

主觀權(quán)重:0.1059,0.0907,0.1002,0.1134,0.0945,0.0870,0.1115,0.0964,0.0964,0.1040;

客觀權(quán)重:0.0600,0.0910,0.0120,0.0760,0.0630,0.0530,0.1620,0.0790,0.2710,0.1320;

組合權(quán)重:0.0632,0.0821,0.0120,0.0857,0.0592,0.0458,0.1797,0.0758,0.2599,0.1365。

模型實(shí)證

1.集結(jié)排序傳統(tǒng)途徑

(1)加權(quán)求和法 基本途徑是將指標(biāo)數(shù)據(jù)資料經(jīng)預(yù)處理后消除單位或量綱，指標(biāo)測(cè)量值與權(quán)重直接相乘、所有指標(biāo)相加為綜合值并據(jù)此排序，該法最簡(jiǎn)單。八個(gè)縣O1～O8加權(quán)綜合值結(jié)果依次為0.3983,0.3072,0.4564,0.6244,0.3251,0.7684,0.8294,0.6472，由此確定八個(gè)縣相對(duì)名次為6,8,5,4,7,2,1,3。

表2 規(guī)范化指標(biāo)數(shù)據(jù)

須說(shuō)明，秩和比法與加權(quán)求和法類似，是將所有指標(biāo)值按大小順序編排為秩次，然后將秩次而非原始數(shù)據(jù)加權(quán)合成，但秩次相比原始數(shù)據(jù)會(huì)損失程度信息，此處不作討論。

(2)TOPSIS法 經(jīng)文獻(xiàn)檢索，該法在衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題中多見(jiàn)應(yīng)用。該法需要在群體對(duì)象中虛擬構(gòu)造理想對(duì)象，并將每個(gè)對(duì)象以指標(biāo)數(shù)值向量表示，利用向量間距離知識(shí)計(jì)算每個(gè)對(duì)象與之遠(yuǎn)近程度，依次進(jìn)行相對(duì)比較、擇優(yōu)或排序，過(guò)程結(jié)果易直觀理解。

對(duì)于八個(gè)縣婦幼衛(wèi)生保健工作來(lái)說(shuō)，各縣婦幼衛(wèi)生保健工作質(zhì)量指標(biāo)規(guī)范化數(shù)據(jù)按每個(gè)指標(biāo)取最優(yōu)值、最劣值，虛擬構(gòu)造出理想最優(yōu)縣、理想最劣縣，即以兩個(gè)極端情形為參照，計(jì)算每個(gè)縣與理想最優(yōu)縣、理想最劣縣加權(quán)距離和貼近度，并進(jìn)行排序。

線性預(yù)處理后構(gòu)造理想“最優(yōu)縣”(1,1,1,1,1,1,1,1,1,1)、理想“最劣縣”(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0)。計(jì)算與理想“最優(yōu)縣”距離分別為0.442,0.457,0.578,0.694,0.422,0.820,0.838,0.745;與理想“最劣縣”距離分別為0.632,0.594,0.422,0.232,0.528,0.136,0.043,0.261。得出貼近度分別為0.412,0.435,0.578,0.749,0.444,0.858,0.952,0.741。八個(gè)縣O1～O8按貼近度值相對(duì)名次為8,7,5,3,6,2,1,4。

(3)灰色關(guān)聯(lián)法 借鑒灰色理論，每個(gè)對(duì)象按指標(biāo)取最優(yōu)值并組成向量，針對(duì)婦幼衛(wèi)生保健工作質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題，在八個(gè)縣中虛擬構(gòu)造理想“最優(yōu)縣”，引入灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度，尋求每個(gè)縣與理想“最優(yōu)縣”關(guān)聯(lián)度。如果某縣與其關(guān)聯(lián)度越大則說(shuō)明“向量幾何結(jié)構(gòu)越相似”，各縣經(jīng)關(guān)聯(lián)度計(jì)算后尋求相對(duì)排序，解釋起來(lái)也很形象直觀。經(jīng)線性化預(yù)處理，構(gòu)造理想“最優(yōu)縣”(1,1,1,1,1,1,1,1,1,1)，計(jì)算每個(gè)縣與“最優(yōu)縣”灰關(guān)聯(lián)系數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)

將八個(gè)縣分別與“最優(yōu)縣”加權(quán)計(jì)算合成為灰色關(guān)聯(lián)度，據(jù)此相對(duì)排序。這些縣灰色關(guān)聯(lián)度分別為0.4694,0.4655,0.5534,0.6347,0.4593,0.7751,0.7689,0.6842，八個(gè)縣O1～O8相對(duì)名次為6,7,5,4,8,1,2,3。

以上三種方法在衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)工作中表現(xiàn)出代表性，其共同點(diǎn)是將所有縣數(shù)據(jù)關(guān)于指標(biāo)預(yù)處理，在信息降維集結(jié)思想的基礎(chǔ)上尋求某類“綜合指標(biāo)”，不必對(duì)各指標(biāo)預(yù)先制定優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)，而是將所有對(duì)象綜合集結(jié)以后，將相對(duì)排序位次作為最終評(píng)價(jià)結(jié)果。

2.評(píng)判分類新途徑——可拓學(xué)法

以可拓學(xué)法代表的等級(jí)評(píng)判思想備受關(guān)注，與傳統(tǒng)集結(jié)排序思想不同，須提前制定指標(biāo)優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先劃分類別等級(jí)，在指標(biāo)優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上合成，關(guān)于這些等級(jí)依次綜合評(píng)判[2-3]。不再是群體對(duì)象集結(jié)排序，而是關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類并獨(dú)立用于模型設(shè)計(jì)。

以上案例中考慮將八個(gè)縣O1～O8關(guān)于指標(biāo)c1～c10組成規(guī)范化矩陣。針對(duì)每個(gè)指標(biāo)設(shè)定五個(gè)等級(jí)：“較差N1”,“合格N2”,“中等N3”,“良好N4”和“優(yōu)秀N5”。根據(jù)婦幼衛(wèi)生保健工作確定每個(gè)指標(biāo)關(guān)于每個(gè)等級(jí)的分類取值范圍，即經(jīng)典域，總體范圍即節(jié)域Np，這類標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)預(yù)先設(shè)定并固定下來(lái)，須在專家群體研討基礎(chǔ)上充分論斷。

鑒于每個(gè)縣關(guān)于每個(gè)指標(biāo)給出實(shí)測(cè)值，將指標(biāo)測(cè)量值關(guān)于所有等級(jí)和節(jié)域計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。以某個(gè)縣為例，將各指標(biāo)與每個(gè)等級(jí)關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)合成為該縣與每個(gè)等級(jí)的關(guān)聯(lián)度，關(guān)聯(lián)度越大則表示與該等級(jí)越密切。每個(gè)等級(jí)賦值并與關(guān)聯(lián)度合成特征值，如等級(jí)賦值為1,2,3,4,5，特征值介于1～5且為實(shí)數(shù)，如3.78介于3～4，即“4-、良好偏下水平”。最終依據(jù)特征值對(duì)該縣婦幼衛(wèi)生保健工作質(zhì)量進(jìn)行精確評(píng)判、分類。

須說(shuō)明，指標(biāo)雖有量綱差異、高優(yōu)或低優(yōu)差異，但是經(jīng)典域及關(guān)聯(lián)系數(shù)轉(zhuǎn)化中已充分考慮這類信息合成特點(diǎn)，與集結(jié)排序算法不同，不必去作指標(biāo)正向或無(wú)量綱處理。

針對(duì)婦幼保健工作質(zhì)量指標(biāo)，經(jīng)實(shí)際工作論證得到經(jīng)典域(N1～N5)和節(jié)域(Np)，見(jiàn)表4。

須說(shuō)明，經(jīng)典域就是從指標(biāo)優(yōu)劣角度考慮，關(guān)于不同等級(jí)而等距切分出若干取值范圍。若給定指標(biāo)實(shí)測(cè)值，根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)經(jīng)典域，可以由公式將其轉(zhuǎn)化為與每個(gè)等級(jí)的關(guān)聯(lián)系數(shù)。以O(shè)8縣為例，將所有指標(biāo)測(cè)量值關(guān)于等級(jí)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，見(jiàn)表5。

表4 指標(biāo)體系的經(jīng)典域和節(jié)域

表5 O8縣與各等級(jí)的關(guān)聯(lián)系數(shù)

由此合成關(guān)聯(lián)度-0.442,-0.497,-0.341,-0.303,-0.480，經(jīng)歸一化處理為0.283,0,0.807,1,0.091。前面提到將等級(jí)賦值1～5，可與關(guān)聯(lián)度合成為特征值3.280，即3+，說(shuō)明該縣“中等偏上”。類似地，對(duì)八個(gè)縣O1～O8依次獨(dú)立建模，關(guān)于等級(jí)計(jì)算關(guān)聯(lián)度，見(jiàn)表6。

表6 八個(gè)縣O1～O8的可拓關(guān)聯(lián)度

計(jì)算八個(gè)縣“O1～O8”特征值:2.042,2.381,3.325,3.524,3.125,2.466,2.433,3.280；將其分別解讀為某等級(jí)水平:“合格偏上”,“合格偏上”,“中等偏上”,“良好偏下”,“中等偏上”,“合格偏上”,“合格偏上”,“中等偏上”。根據(jù)每個(gè)縣等級(jí)值即可進(jìn)行分類、擇優(yōu)或排序。八個(gè)縣O1～O8相對(duì)名次為6,7,5,4,8,1,2,3。

討 論

綜合評(píng)價(jià)方法在衛(wèi)生領(lǐng)域中得到普遍關(guān)注，有必要對(duì)其建模驗(yàn)證、比較討論和組合分析，以婦幼衛(wèi)生保健工作質(zhì)量為例實(shí)證探討。途徑一，實(shí)數(shù)點(diǎn)值測(cè)度為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)方法，強(qiáng)調(diào)在多個(gè)對(duì)象群體參與下，將資料集結(jié)為綜合指標(biāo)(如總和、距離、貼近度、關(guān)聯(lián)度)，據(jù)此相對(duì)排序或擇優(yōu)。途徑二，以可拓學(xué)法為例，首先劃分優(yōu)劣等級(jí)，并由專家研判各指標(biāo)關(guān)于等級(jí)取值范圍，不必信息集結(jié)或預(yù)處理，而是針對(duì)待評(píng)對(duì)象，將指標(biāo)測(cè)評(píng)值轉(zhuǎn)化為等級(jí)關(guān)聯(lián)系數(shù)并加權(quán)合成特征值，用于優(yōu)劣精確比較，該法適于單對(duì)象獨(dú)立建模分析，特征值適于評(píng)判分類，也適于排序或擇優(yōu)，說(shuō)明從兩種途徑上都有優(yōu)勢(shì)討論意義。

TOPSIS、灰色關(guān)聯(lián)法在“集結(jié)排序”視角下有代表性?？赏貙W(xué)法從“獨(dú)立分類”視角下提供新途徑。方法以理論程序、算法原理和評(píng)價(jià)目的為導(dǎo)向，實(shí)際資料特點(diǎn)、算法難易程度、信息利用充分性、待評(píng)對(duì)象為多個(gè)還是單個(gè)、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(如經(jīng)典域)是否須提前研制、是否為多對(duì)象排序擇優(yōu)、是否僅為單對(duì)象評(píng)判分類等也是須關(guān)注方面。

[1] 鄧妍,郭海強(qiáng).TOPSIS法評(píng)價(jià)全國(guó)各省2013年孕產(chǎn)婦保健工作質(zhì)量.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015,32(4):686-687.

[2] 李望晨.可拓關(guān)聯(lián)分析法在醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)建模設(shè)計(jì)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(9):652-653,658.

[3] 張利平,王春平,李望晨.基于物元分析法的疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力綜合評(píng)判建模研究.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,(7):489-492.

教育部人文社科基金(15YJCZH087);山東自然科學(xué)基金(ZR2017BG022);山東社科規(guī)劃項(xiàng)目(16DGLJ12)；濰坊醫(yī)學(xué)院公派教師訪學(xué)項(xiàng)目(2016-25)

△通信作者

郭海強(qiáng))