沙歡歡 潘寅兵

【摘 要】麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)麻醉專(zhuān)科醫(yī)生的重要階段，臨床上對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)模式不盡相同。我基地自2014年起對(duì)規(guī)培醫(yī)師采用PBL模式進(jìn)行臨床帶教，探討PBL教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性。實(shí)踐表明，PBL教學(xué)法符合我基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)實(shí)際需要，能夠調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高規(guī)培醫(yī)師解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，能夠促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法；麻醉科；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)： C975；R-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）24-0183-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.24.089

【Abstract】The standardized training of resident physicians in anesthesiology department is an important stage in the cultivation of anesthesiologists.In clinic，the training mode of resident physicians is different.We use PBL mode in clinical teaching since 2014，to discuss the effectiveness of PBL mode. The practice shows that the PBL teaching mode meets the practical training of anesthesiologists in our hospital， it is able to mobilize the learning interest and enthusiasm of training residents，to improve the ability of physicians to solve practical problems，and to promote teaching and learning.

【Key words】Problem-Based Learning；Anesthesiology Department；Standardized Training

0 前言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的主要階段，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量責(zé)任重大[1]。完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，以及高效的規(guī)范化培訓(xùn)模式，對(duì)完成院校教育的醫(yī)學(xué)生繼續(xù)進(jìn)行臨床實(shí)踐和理論的培訓(xùn)，培養(yǎng)具有臨床崗位勝任能力的合格規(guī)范醫(yī)師是至關(guān)重要的。

臨床麻醉學(xué)是一門(mén)對(duì)基礎(chǔ)理論和實(shí)踐能力要求極高的學(xué)科。我基地自2010年起作為麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年接收從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師10余名。在華西醫(yī)院麻醉科規(guī)培模式的倡導(dǎo)下，我基地?fù)碛休^為完善的培訓(xùn)制度和較高水平的師資力量，對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培養(yǎng)和管理。在規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同規(guī)培模式進(jìn)行實(shí)踐和探索，優(yōu)化帶教模式，著重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。既往，我基地對(duì)規(guī)培醫(yī)師采用小組教學(xué)和“一對(duì)一”導(dǎo)師制教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，自2014年起，對(duì)20名規(guī)培醫(yī)師臨床帶教過(guò)程中實(shí)施了PBL教學(xué)模式，實(shí)踐表明，PBL教學(xué)模式下，規(guī)培醫(yī)師具有更扎實(shí)的理論知識(shí)，更敏捷的臨床思維以及更高的解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 麻醉科規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)及培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國(guó)麻醉科醫(yī)生缺口巨大，臨床工作繁重。麻醉科住院醫(yī)師通常來(lái)自于醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，包括臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)等。畢業(yè)學(xué)歷本科、碩士、博士皆有。按照規(guī)培要求，本科生需接受3年的規(guī)范化培訓(xùn)，碩士生2年，博士生1年?；亟邮盏囊?guī)培醫(yī)師自身?xiàng)l件和素質(zhì)并不完全相同，對(duì)他們的培養(yǎng)不能一概而論。大部分麻醉專(zhuān)業(yè)新執(zhí)業(yè)人員在入職前缺乏充足有效的臨床麻醉實(shí)踐，缺乏正確敏捷的臨床思維。臨床思維是麻醉管理的核心，是麻醉醫(yī)師應(yīng)用麻醉理論和麻醉經(jīng)驗(yàn)，在臨床麻醉、疼痛治療過(guò)程中，對(duì)疾病本身以及麻醉對(duì)患者病理、生理的影響等進(jìn)行判斷、分析、討論、綜合、推理等一系列認(rèn)知活動(dòng)[2]。所以，麻醉專(zhuān)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)具有敏銳臨床思維的麻醉人才的重要途徑。我科經(jīng)過(guò)8年的臨床帶教總結(jié)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)有一套相對(duì)成熟的體系。但培養(yǎng)過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題，如教學(xué)模式比較傳統(tǒng)，未能做到很好的因材施教，未能充分激活規(guī)培醫(yī)師內(nèi)在的主觀能動(dòng)性等。臨床中對(duì)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)模式主要有“導(dǎo)師制”，CBL（以學(xué)生為主體、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法）模式，改良LBL模式（傳統(tǒng)的教學(xué)法，以教師為中心，以傳授知識(shí)為目的），PBL模式（以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法）等[3]。PBL模式是目前應(yīng)用越來(lái)越多的教學(xué)方式。

2 PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式， 1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL是一種以學(xué)生為主體、問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[4]。PBL教學(xué)方法旨在使學(xué)習(xí)者構(gòu)建起深厚而靈活的知識(shí)框架，獲得有效的提出與解決問(wèn)題的能力， 培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考及團(tuán)隊(duì)協(xié)作、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)[5-6]。PBL的基本要素主要有以下方面：（1）以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)；學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問(wèn)題為主軸所架構(gòu)的；（2）問(wèn)題必須是學(xué)生在其未來(lái)的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題，沒(méi)有固定的解決方法和過(guò)程；（3）偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述法的教學(xué)；學(xué)習(xí)者能通過(guò)社會(huì)交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；（4）以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；（5）教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練；（6）在每一個(gè)問(wèn)題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

3 PBL教學(xué)模式在本基地規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施

2014年始，我基地根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求，結(jié)合現(xiàn)有師資力量，儀器設(shè)備，臨床案例種類(lèi)等情況，制定了麻醉科規(guī)培醫(yī)師以PBL教學(xué)法為主要內(nèi)容的臨床帶教模式。帶教老師作為教學(xué)的主體，其自身素質(zhì)和對(duì)規(guī)培工作的認(rèn)識(shí)對(duì)規(guī)培工作的開(kāi)展和質(zhì)量保障起到重要作用[7]。我科將臨床麻醉分為神經(jīng)外科麻醉、胸心外科麻醉、婦產(chǎn)科麻醉、小兒外科麻醉、普外科麻醉、泌尿外科麻醉、疼痛門(mén)診等13個(gè)麻醉亞專(zhuān)科，每個(gè)專(zhuān)科由一名主任醫(yī)師和兩到三名副主任醫(yī)師或工作3年以上主治醫(yī)師任帶教老師。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床后，首先接受麻醉手術(shù)科的基本情況宣教，而后依次輪轉(zhuǎn)所有麻醉亞專(zhuān)科。亞專(zhuān)科帶教老師準(zhǔn)備臨床真實(shí)經(jīng)典病例，就專(zhuān)科手術(shù)涉及的病理生理改變、術(shù)前評(píng)估、麻醉的選擇和實(shí)施、術(shù)中管理以及術(shù)后康復(fù)管理等諸多方面的知識(shí)提出問(wèn)題，規(guī)培醫(yī)師事先了解病例的基本情況，通過(guò)自己查閱書(shū)籍和文獻(xiàn)資料，掌握帶教老師提出的問(wèn)題，做好相關(guān)知識(shí)的綜合和總結(jié)，臨床實(shí)踐前向帶教老師匯報(bào)討論。帶教老師在臨床實(shí)踐中指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師回顧相關(guān)理論知識(shí)等。結(jié)合不同經(jīng)典案例，反復(fù)進(jìn)行亞專(zhuān)科麻醉的復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由帶教老師小組考核規(guī)培醫(yī)生，合格后方可進(jìn)入下一亞專(zhuān)科的輪轉(zhuǎn)，若考核不合格，需繼續(xù)輪轉(zhuǎn)本亞專(zhuān)科。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)生對(duì)帶教老師小組也要進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出帶教過(guò)程中合理和不合理的，或有待改進(jìn)的地方，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

4 結(jié)果反饋

住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)束后，統(tǒng)一參加麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核。考核體系由理論筆試和臨床技能測(cè)試兩部分組成。與2010-2013年間20名接受傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)的結(jié)業(yè)醫(yī)師相比，接受PBL教學(xué)模式培養(yǎng)的規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)后，理論考核和臨床技能考核的成績(jī)更高，結(jié)果見(jiàn)表1（采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）。接受PBL模式培訓(xùn)的20名規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床帶教老師的總體評(píng)價(jià)較高，理論知識(shí)傳授、穿刺操作技能培訓(xùn)和圍手術(shù)期管理指導(dǎo)三方面的滿(mǎn)意率分別是90%，90%，95%。

5 討論

麻醉學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，一名合格的麻醉醫(yī)生，不僅要有豐富的理論知識(shí)，還要具備嫻熟的操作技能，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心，麻醉培訓(xùn)基地圍繞此方面進(jìn)行了大量的變革[8]。我院作為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有高水平的師資力量、先進(jìn)的儀器設(shè)備和豐富的臨床病例資源。我們深知，麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)麻醉科人才的重要性，一直在致力于探索如何做好臨床、教學(xué)、科研齊頭并進(jìn)的先進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)基地，如何做好規(guī)培醫(yī)師的帶教，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師自身的主觀能動(dòng)性，高質(zhì)高效培養(yǎng)合格的臨床麻醉醫(yī)生。

既往，我基地對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師采取的培訓(xùn)模式為小組教學(xué)和“一對(duì)一”導(dǎo)師制教學(xué)模式。這種教學(xué)模式的帶教方式為教師對(duì)規(guī)培醫(yī)生以授課的形式講解基礎(chǔ)理論知識(shí)，規(guī)培醫(yī)生通過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行回顧體會(huì)和總結(jié)。出科時(shí)統(tǒng)一參加筆試和臨床技能測(cè)試，進(jìn)行考核。這種帶教模式下培養(yǎng)的住院醫(yī)師在完成規(guī)范化培訓(xùn)后，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力不盡如人意。2014年起，我科對(duì)規(guī)培醫(yī)師采用PBL教學(xué)法帶教，克服了傳統(tǒng)帶教方法的弊端，在討論問(wèn)題，解決問(wèn)題的過(guò)程中，帶教老師通過(guò)提出問(wèn)題，拋磚引玉，規(guī)培醫(yī)師事先溫習(xí)理論知識(shí)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自己制定臨床實(shí)際問(wèn)題的解決方案，從而構(gòu)架自己對(duì)此問(wèn)題的知識(shí)框架，最后再通過(guò)臨床實(shí)踐對(duì)自己的知識(shí)框架進(jìn)行反饋，提高了解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。而教師則節(jié)約了大量理論授課的時(shí)間，在保質(zhì)保量完成臨床工作的同時(shí)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師完成了高質(zhì)量的帶教，為麻醉事業(yè)培養(yǎng)了優(yōu)秀的臨床麻醉醫(yī)生。通過(guò)幾年的臨床實(shí)踐，我們也發(fā)現(xiàn)PBL模式指導(dǎo)下培養(yǎng)內(nèi)容的一些不足，我們強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，加強(qiáng)帶教老師與學(xué)生的溝通，但在臨床帶教過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師之間的交流相對(duì)較少。麻醉科的工作內(nèi)容和方式?jīng)Q定了其是一個(gè)需要同事之間相互團(tuán)結(jié)協(xié)作的科室，在培訓(xùn)期間，應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師保持團(tuán)隊(duì)精神，在日常臨床工作中，加強(qiáng)與其他規(guī)培醫(yī)師及上級(jí)帶教老師的交流與溝通，這是我們?cè)谝院蟮囊?guī)范化培訓(xùn)中擬改進(jìn)的一個(gè)地方。

綜上所述，麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)基地采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，有利于發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師自身的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)參與臨床的診療過(guò)程，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師與帶教老師之間相互溝通，有利于提高規(guī)培醫(yī)師解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

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