血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療高脂血癥性急性胰腺炎的療效分析

林介軍 周建偉 朱方超 蔣曉芬 宋麗 鮑洛文

血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療高脂血癥性急性胰腺炎的療效分析

林介軍 周建偉 朱方超 蔣曉芬 宋麗 鮑洛文

目的 分析血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療高脂血癥性急性胰腺炎（HAP）的臨床療效。方法 選取35例行血液凈化+早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（加入ω-3多不飽和脂肪酸）的HAP患者為研究對象，觀察治療后患者腹痛緩解時間、住院時間、臨床療效以及實驗室指標(biāo)、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等的變化。結(jié)果 臨床總有效率為94.3%。治療7d后，HAP 患者血 WBC、中性粒細(xì)胞（N）、TG、TC、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血淀粉酶（AMY）及APACHEⅡ評分均明顯下降（均 P＜0.05）；血清IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 T細(xì)胞亞群等免疫功能指標(biāo)均明顯升高（均P＜0.05）；血清IL-15、IL-18及急性期C反應(yīng)蛋白（CRP）均明顯下降（均P＜0.05），IL-10明顯升高（P＜0.05）。結(jié)論 血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療HAP，有利于減輕急性炎癥反應(yīng)，保護腸黏膜屏障功能，提高患者免疫功能，改善患者預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

血液凈化 早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持 高脂血癥 急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科的常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為上腹突發(fā)性的劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶（AMY）急劇增高等。近年來，高脂血癥性急性胰腺炎（HAP）的發(fā)病率逐漸增高。有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)高脂血癥會加速AP進程，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。因此，積極降低血TG水平是治療的重要一環(huán)。研究表明血液凈化技術(shù)可有效降低TG水平，減輕全身炎癥反應(yīng)，目前已廣泛用于HAP的治療[2]。亦有研究報道早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能明顯改善HAP患者的消化功能，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于病情好轉(zhuǎn)[3]。本院近年來采用血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療HAP，筆者觀察了35例患者的療效、治療的安全性以及對免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年1月在本院消化內(nèi)科住院行血液凈化+早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的35例HAP患者作為研究對象。其中男20例，女15例；年齡 22～57（39.1±13.2）歲。HAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：AP 的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制定的AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往有高脂血癥病史；首次就診，入院時血清TG≥11.3mmol/L或TG 5.65～11.3mmol/L但血清可見乳糜樣改變。排除膽道疾病、嗜酒、暴飲暴食、腫瘤、細(xì)菌感染及藥物等原因引起的胰腺炎。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 入院時要求患者禁食，并給予胃腸減壓、生長抑素（抑制胰酶分泌）、奧美拉唑（抑制胃酸分泌）、液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、控制感染及相應(yīng)對癥支持治療。

1.2.2 早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療 患者入院24 h，在鼻腔胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管，給予大黃水煎液復(fù)蘇腸胃功能，待患者出現(xiàn)規(guī)律的腸蠕動并可聞及腸鳴音或肛門排氣后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸入。具體方案：早期給予少量米湯；若無胃腸道不適反應(yīng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液+ω-3多不飽和脂肪酸（多烯酸乙酯軟膠囊，北京百慧生化制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.25g，批號：060802）0.1g/（kg·d）進行鼻飼，開始給予少量營養(yǎng)液（以15滴/min緩慢滴入），2～3d若無明顯異常可逐漸增量至240滴/min，直至滿足23～35kcal/（kg·d）的能量需求。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時遵循“先增量、后增濃度”的原則，并根據(jù)具體情況調(diào)整劑量和滴速。待患者腹痛癥狀消失、胰周炎性滲出逐步吸收后（一般20d左右），可逐漸過渡到經(jīng)口進食，開始以半流質(zhì)飲食為主，腸內(nèi)營養(yǎng)可逐步減量。

1.2.3 血液凈化 患者在早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，給予持續(xù)靜脈-靜脈血液凈化治療，自股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入血液透析導(dǎo)管，建立血管通路；采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）治療，CVVH應(yīng)用Diapact CRRT機（由B.Braun Medizintechnologie GmbH 生產(chǎn)，型號：Diapact CRRT），前置換，使用南京軍區(qū)總醫(yī)院的置換液配方，并根據(jù)電解質(zhì)水平作調(diào)整，置換液流速為30～50ml/min，血流量200～260ml/min，低分子肝素鈣（由深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.8ml，16400AXa IU，批號：150907）抗凝，并根據(jù)患者容量負(fù)荷確定并調(diào)整超濾量，每12h更換濾器1次，持續(xù)治療24h。灌流器采用珠海麗珠HA-330型血液灌流器（由珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)，型號：HA-330），血流量200～260ml/min，治療2h。血液灌流結(jié)束后繼續(xù)行CVVH治療。共進行3次治療，每次治療間隔12h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患者腹痛緩解時間、住院時間、臨床療效、實驗室指標(biāo)、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等。臨床療效評價：依據(jù)《中國AP診治指南》中制定的AP療效評價標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)治療后腹痛等臨床癥狀及體征基本消失，各項實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果恢復(fù)至正常水平為“痊愈”；經(jīng)治療后腹痛等臨床癥狀及體征改善，各項實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果恢復(fù)至正常水平70%以上為“有效”；經(jīng)治療后臨床癥狀及體征未改善，甚至惡化為“無效”。臨床總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。APACHEⅡ評分：在入院時、治療7d后進行評估，評分內(nèi)容包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況等3個方面，3者得分相加，即最終得分；理論最高分為71分，分值越高表示病情越重。實驗室檢測：在入院時、治療7d后抽取血液樣本進行實驗室檢測。實驗室指標(biāo)包括血WBC、中性粒細(xì)胞（N）、TG、TC、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、AMY，血清 IgA、IgG 和IgM及CD3、CD4 T細(xì)胞亞群等免疫功能指標(biāo)，血清IL-10、IL-15、IL-18 水平及急性期 C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后基本情況 經(jīng)治療，患者痊愈、有效、無效分別為 12、21、2 例，臨床總有效率為 94.3%（33/35）；腹痛緩解時間為（2.7±0.8）d，住院時間為（18.07±5.61）d。

2.3 治療前后實驗室一般指標(biāo)比較 治療7d后，35例 HAP 患者血 WBC、N、TG、TC、BUN、Cr、AMY 等指標(biāo)均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 35例HAP患者治療前后實驗室一般指標(biāo)比較

2.4治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療7d后，35例HAP患者各項免疫功能指標(biāo)均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 35例HAP患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 治療前后炎性因子指標(biāo)比較 治療7d后，35例HAP患者IL-15、IL-18及CRP均明顯下降，IL-10明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.6 治療前后APACHEⅡ評分比較 治療7d后，35例HAP 患者 APACHEⅡ評分為（9.16±2.31）分，較入院時（21.36±6.08）分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 35例HAP患者治療前后炎性因子指標(biāo)比較

3 討論

HAP的發(fā)病機制較為復(fù)雜，高濃度的TG水平會使血液處于高凝狀態(tài)，極易產(chǎn)生血栓；同時，血清內(nèi)所積聚的大量脂質(zhì)顆粒可使胰腺微血管阻塞，導(dǎo)致胰腺組織微循環(huán)障礙。此外，高濃度胰酯酶可導(dǎo)致游離脂肪酸增高，使機體發(fā)生酸中毒，激活胰酶原，加重胰腺炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血脂代謝障礙。通過傳統(tǒng)的禁食、抗凝、胰島素及降脂藥物治療，可以降低患者血脂水平，但起效慢、部分重癥患者治療效果差。臨床研究表明血液凈化可明顯降低患者體內(nèi)高濃度的TG水平，清除循環(huán)中的炎癥因子，阻斷全身炎性反應(yīng)，改善患者病情及預(yù)后[5]。

本院采用血液灌流+血液透析組合型血液凈化治療 HAP，治療 7d 后患者血 WBC、N、TG、TC、BUN、Cr、AMY及APACHEⅡ評分均明顯下降；提示組合型血液凈化可有效降低患者血清TG水平，改善腎功能，降低炎癥細(xì)胞水平，減輕胰腺損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡。近年來研究表明 IL-1、IL-6、IL-8、IL-15、IL-18 等促炎因子和IL-2、IL-4、IL-10等抗炎細(xì)胞因子共同參與了HAP炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展[6-7]。研究表明HAP患者體內(nèi)血清IL-15、IL-18水平升高與胰腺壞死、胰外器管功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切，與胰腺炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果表明，治療7d后HAP患者血清IL-15、IL-18及CRP水平均明顯下降，IL-10明顯升高；提示組合型血液凈化可持續(xù)清除患者體內(nèi)的炎癥因子，減輕全身炎性反應(yīng)程度，阻斷病情的持續(xù)發(fā)展。

HAP患者的高分解、高代謝狀態(tài)極易導(dǎo)致機體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，不利于病情發(fā)展。研究表明早期合理的營養(yǎng)支持可明顯改善HAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后[9]。ω-3多不飽和脂肪酸是從深海魚油中提取的人體日常必需的脂肪酸，包含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）；臨床研究證實其可改善炎癥性疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增加淋巴細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞及NK細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，從而達(dá)到維持抗炎促炎平衡狀態(tài)的目的[10]。本組HAP患者在治療早期放置空腸營養(yǎng)管，并給予大黃水煎液以促進胃腸排氣、排便功能，待患者恢復(fù)排氣、腹痛癥狀緩解后，給予添加ω-3多不飽和脂肪酸的早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。結(jié)果顯示治療7d后患者血清 IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 T細(xì)胞亞群等免疫功能指標(biāo)均明顯升高；說明早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)有利于供給患者機體需要的能量，避免因高分解、高代謝狀態(tài)出現(xiàn)的代謝紊亂，可以起到保護腸黏膜屏障功能的作用，并同時提高機體的免疫功能，更有利于有效清除患者體內(nèi)的炎癥因子，減輕全身炎性反應(yīng)程度，阻斷病情的持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，血液凈化聯(lián)合早期強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療HAP，有利于減輕急性炎性反應(yīng)，保護腸黏膜屏障功能，提高患者免疫功能，改善患者預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

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《浙江醫(yī)學(xué)》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

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2017-02-06）

陳丹）