劉小勇，鄔 韜，向宸輝，陳勝龍

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科(南充 637000)

·論著·

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≥2cm腎下盞結(jié)石的療效觀察

劉小勇1，鄔 韜2，向宸輝1，陳勝龍1

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科(南充 637000)

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)(fURL)處理≥2 cm腎下盞結(jié)石的安全性和有效性。方法選取2014年6月至2016年11月因腎下盞結(jié)石于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行PCNL聯(lián)合fURL或僅行PCNL手術(shù)的59例患者為研究對象, 根據(jù)采用手術(shù)方式的不同分為PCNL聯(lián)合fURL組 (n=30)和PCNL組(n=29)。比較兩組患者在手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、血紅蛋白下降量和結(jié)石清石率方面的差異。結(jié)果兩組患者在年齡、結(jié)石大小和性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCNL聯(lián)合fURL組和PCNL組在一期結(jié)石清除率(93.3%、72.4%)，手術(shù)時間(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院時間(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d 等結(jié)局指標(biāo)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后血紅蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1)和并發(fā)癥發(fā)生率(16.7%、10.3%)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CNL聯(lián)合fURL治療≥2 cm腎下盞結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；腎下盞結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為 5%～14%[1]。在其治療方案方面，微創(chuàng)手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[2]。目前，腎結(jié)石常用的外科治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope lithtripsy，fURL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy ，PCNL)[3]。腎臟下盞由于位置及重力作用的影響，是結(jié)石最常見的好發(fā)部位，約占全部腎臟結(jié)石的35%[4]。由于腎臟下盞特殊的解剖位置及盞頸大小、長度、夾角等因素的影響，使腎下盞結(jié)石的臨床治療成為一個難題。研究表明采用ESWL結(jié)石清除效果欠佳。近年來，fURL和PCNL被廣泛應(yīng)用于腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)治療[5]，但fURL 和 PCNL 兩種手術(shù)方式單獨(dú)處理腎下盞結(jié)石，特別是≥2 cm腎下盞結(jié)石時，難以達(dá)到較好的一期清石率，而兩種方法聯(lián)合應(yīng)用則可以互相取長補(bǔ)短[6-8]。本研究回顧性分析了行PCNL聯(lián)合fURL和僅行PCNL手術(shù)的59例患者的臨床資料，旨在比較PCNL聯(lián)合fURL手術(shù)的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2016年11月因腎下盞結(jié)石于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行PCNL聯(lián)合fURL和僅行PCNL手術(shù)的59例患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石位于腎臟下盞且≥2 cm；結(jié)石僅位于單側(cè)腎臟；患者愿意行PCNL聯(lián)合fURL或僅行PCNL手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄、雙側(cè)腎結(jié)石患者；心肺功能嚴(yán)重異?；颊撸荒I下盞結(jié)石≤2 cm、既往行輸尿管手術(shù)、腎周積膿、脊柱畸形等情況或影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的患者。研究對象男36例，女23例；年齡 21～75歲，平均48歲?；颊呔?jīng)泌尿系超聲、腹部CT 掃描或靜脈尿路造影+泌尿系統(tǒng)腹部平片(IVU+KUB) 檢查確診，并明確結(jié)石的大小及位置。按照采取手術(shù)方式的不同分為PCNL聯(lián)合fURL組(n=30 例)和PCNL組(n=29例)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PCNL聯(lián)合fURL組 術(shù)前2周患者患側(cè)均預(yù)置輸尿管Double-J管。采用全身麻醉，取截石位，用膀胱鏡在患側(cè)取出Double-J管后，置入輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位。在超聲定位下將穿刺針刺入腎盂或腎下盞，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用擴(kuò)張器初步擴(kuò)張穿刺通道至22 Fr，將可剝皮鞘置入腎盂或腎下盞，應(yīng)用氣壓彈道或超聲清石系統(tǒng)清除結(jié)石。術(shù)后順行置入 6 Fr Double-J 管，并留置腎造瘺管。術(shù)后3 d復(fù)查尿路KUB平片或CT，殘石≥5 mm 為臨床有意義的結(jié)石殘留。患者如無發(fā)熱、明顯出血等特殊不適，則行fURL手術(shù)：患者行全身麻醉，取截石位，采用電子輸尿管軟鏡URF-V(日本Olympus公司)鈥激光碎石方法。經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入16 Fr輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，輸尿管軟鏡沿?cái)U(kuò)張鞘順行進(jìn)入至腎盂或結(jié)石所在部位，應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石，必要時采用套石籃輔助取石，術(shù)后于患者輸尿管置入 6 Fr Double-J管，上至腎盂，下至膀胱。Double-J均留置4周。

1.2.2 PCNL組 采用全身麻醉，患者先取截石位，用膀胱鏡在患側(cè)取出Double-J管后，置入輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位。在超聲定位下將穿刺針刺入腎盂或腎下盞，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用擴(kuò)張器初步擴(kuò)張穿刺通道至22 Fr，將可剝皮鞘置入腎盂或腎下盞，應(yīng)用氣壓彈道或者超聲清石系統(tǒng)清除結(jié)石。多個腎盞結(jié)石必要時可增加通道。術(shù)后順行置入 6 Fr 雙 J 管，并留置腎造瘺管。

兩組患者均于術(shù)后3 d行 KUB 或超聲檢查，了解雙J管位置及結(jié)石殘留情況。雙J管均留置4周。清石成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后 1 個月復(fù)查KUB或腹部CT，若無結(jié)石殘留或殘留≤0.5 cm，且無明顯臨床癥狀則視為碎石成功。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清石率和血紅蛋白下降量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般基線資料比較

兩組患者在年齡、結(jié)石大小、性別等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

PCNL 聯(lián)合fURL組和PCNL組在一期結(jié)石清除率(93.3%、72.4%)，手術(shù)時間(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院時間(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后血紅蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1和并發(fā)癥發(fā)生率(16.7%、10.3%)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。并發(fā)癥發(fā)生方面，PCNL聯(lián)合fURL組在fURL術(shù)后有3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)輸尿管損傷，1例出現(xiàn)腎臟出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。PCNL組發(fā)生1例術(shù)后腎臟出血、血紅蛋白進(jìn)行性下降，行腎動脈高選擇栓塞止血。2例術(shù)后發(fā)生高熱。

表2 兩組碎石有效性與安全性評價指標(biāo)之間的比較

3 討論

2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南認(rèn)為，ESWL 是治療<2 cm腎盂及中上盞結(jié)石的首選方法，更大的結(jié)石則采用PCNL；對于腎下極的結(jié)石，ESWL效果往往不理想，因此微創(chuàng)腔內(nèi)治療 (PCNL 及 fURL) 常被推薦為>15 mm 腎下極結(jié)石的處理方法[9]。但腎下盞結(jié)石≥2 cm時，采用PCNL處理治療較為困難。隨著經(jīng)尿道腔鏡技術(shù)的發(fā)展和其在臨床上的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡取石術(shù)成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石取石碎石術(shù)的重要組成部分，尤其是fURL的使用，提高了腎下盞結(jié)石等復(fù)雜性尿路結(jié)石的清除率[10-12]。本研究通過回顧性的病例對照研究，探討PCNL聯(lián)合fURL治療≥2 cm腎下盞結(jié)石的療效。結(jié)果表明，PCNL聯(lián)合fURL與僅行PCNL相比，在結(jié)石清除率上有較大優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但住院時間和手術(shù)時間均長于PCNL術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血紅蛋白下降量和并發(fā)癥發(fā)生方面兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCNL被認(rèn)為是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法[3]。盡管PCNL有較高結(jié)石清除率及碎石效率，但并發(fā)癥發(fā)生率較高, 研究[13-14]報道，并發(fā)癥發(fā)生率最高約84%， 雖多數(shù)為輕微并發(fā)癥但嚴(yán)重腎出血仍占0.6% ～1.4%。單通道或微手術(shù)方法可能存在視野盲區(qū)，導(dǎo)致結(jié)石碎石不徹底，多通道則又會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血或發(fā)生膿毒癥，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，因此，單通道手術(shù)方式對治療腎下盞具有一定局限性。此外，隨著碎石操作時間的延長，導(dǎo)致腎盂或腎盞部位出血，增加操作難度；另由于腎鏡在腎內(nèi)不能自由變換方向，可能無法處理部分腎下盞[15-16]。

隨著輸尿管軟鏡的普及與應(yīng)用，泌尿外科醫(yī)師越來越傾向于利用人體的自然腔道來完成操作，可以達(dá)到輸尿管硬鏡不能到達(dá)腎臟內(nèi)的位置， 避免PCNL在建立通道時對腎臟造成的損害，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢， 在處理直徑≤2 cm 的腎結(jié)石方面，體現(xiàn)了ESWL和PCNL無法比擬的優(yōu)越性[17]，并且在處理腎下盞結(jié)石時可以采用套石籃等方法進(jìn)一步提高碎石效率和降低手術(shù)并發(fā)癥[18-19]。但是對于≥2 cm腎結(jié)石，軟鏡相較于PCNL碎石效率較低，一期清石率低，PCNL目前仍是大多數(shù)>2 cm腎結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方式。一般PCNL術(shù)后殘石均<2 cm，故軟鏡在處理殘石方面比較合適[20]。

PCNL聯(lián)合fURL的治療方式有效利用了兩種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上能減少經(jīng)皮腎鏡取石通道的數(shù)目，提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥，是處理復(fù)雜性腎結(jié)石特別是≥2 cm腎下盞結(jié)石的有效方法，并且也是目前處理腎下盞結(jié)石新的手術(shù)方法。本研究采用單通道 PCNL聯(lián)合fURL治療≥2 cm腎下盞結(jié)石，結(jié)石總清除率達(dá)到 92.3%，優(yōu)勢為：1)對于較大(≥2 cm)的腎下盞結(jié)石，PCNL可在一期清除大部分腎結(jié)石，提高一期清石效率。2)二期取石時，利用軟鏡找到結(jié)石后，如結(jié)石不大可用軟鏡碎石；如結(jié)石較大，可用套石籃將結(jié)石套回腎盂內(nèi)，再經(jīng)原通道PCN取石碎石，提高了碎石、取石的效率。3)PCNL一般采用后組中盞作為經(jīng)皮腎通道，下盞有時不易到達(dá)，而軟鏡可到達(dá)以上各盞。

綜上所述，PCNL聯(lián)合fURL治療≥2 cm腎下盞結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且是回顧性研究，在分組方法上并未采用隨機(jī)分組等均會一定程度影響研究結(jié)果的可靠性，在未來的研究中尚需更大樣本前瞻性研究得出更為可靠的結(jié)論。

[1]Tiselius H G. Words of wisdom. Re: Prevalence of kidney stones in the United States[J]. Eur Urol, 2012, 62(5): 936-937.

[2]Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B,etal. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): CD007044.

[3]Tasian G E, Copelovitch L. Evaluation and medical management of kidney stones in children[J]. J Urol, 2014, 192(5): 1329-1336.

[4]Lahme S, Bichler K H, Strohmaier W L,etal. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J]. Eur Urol, 2001, 40(6): 619-624.

[5]張威, 彭泳涵, 吳騰云, 等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石患者的Meta分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2015, 30(2): 141-145.

[6]De S, Autorino R, Kim F J,etal. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol, 2015, 67(1): 125-137.

[7]王少剛, 席啟林, 葉章群, 等. 經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(6): 393-396.

[8]Zhang W, Zhou T, Wu T,etal. Retrograde Intrarenal Surgery Versus Percutaneous Nephrolithotomy Versus Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Treatment of Lower Pole Renal Stones: A Meta-Analysis and Systematic Review[J]. J Endourol, 2015, 29(7): 745-759.

[9]那彥群，葉章群，孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2014:137.

[10] 梁福律, 范先明, 郭昭建, 等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2～2.5cm腎下盞結(jié)石療效對比[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2015, 20(7): 489-492.

[11] 王縣平, 嚴(yán)海員, 胡俊, 等. 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石120例臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2016, 33(2): 293-295.

[12] 黃蘇溪, 袁超英, 袁杰, 等. 多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(4): 100-103.

[13] Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy[J]. Curr Opin Urol, 2008, 18(2): 229-234.

[14] 王翊. 復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥前沿, 2017, 7(10):9-10.

[15] 廖歡, 陳瑤, 唐園, 等. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑10～20mm腎下盞結(jié)石的療效分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2016, 21(5): 342-345.

[16] 沈宏峰, 李威, 涂瑞沙, 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石患者的臨床效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(3): 123-124.

[17] 張克, 張雁鋼, 王靖宇, 等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑< 2cm 腎結(jié)石的有效性和安全性的 Meta 分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2015, 20(9): 639-644.

[18] 董傳江, 謝宗蘭, 張路生, 等. 軟性輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≥2 cm 腎結(jié)石療效比較[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2016, 5(4): 196-198.

[19] 張振興, 卓棟, 姜書傳, 等. 輸尿管軟鏡激光碎石與體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石的療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2016, 18(9): 1594-1595.

[20] 黃占洪, 李文科, 劉躍光, 等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效對比[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2017, 22(3): 215-218.

TheCurativeEffectObservationofPercutaneousNephrolithotomyCombinedwithFlexibleUreteroscopeLithotripsyintheTreatmentofthe≥2cmStonesintheLowerKidneyCalyx

LiuXiaoyong1,WuTao2,XiangChenhui1,ChenShenglong1.

1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China；2.DepartmentofUrology,TheAffiliatedhospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible ureteroscope lithtripsy (fURL) in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx.Methods59 patients with lower calyx calculi undergoing PCNL combined with fURL or fURL only in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from June of 2014 to November of 2016 were selected and divided into the PCNL and fURL group (n=30) and the PCNL group (n=29) according to the operation methods. The two groups were compared in terms of the surgery time, length of hospital stay, complication rate, decrease of hemoglobin and stone clearance rate.ResultsThere were no significant differences in the age and gender of patients and the size of stones between the two groups (P>0.05). As to the outcome indicators, the stone clearance rate of Stage I, surgery time, and length of hospital stay were 93.3%, (115.75±16.13)min, and (13.40±0.76)d respectively in the PCNL and fURL group and 72.4%, (68.78+11.50)min, and (9.60±1.13)d respectively in the fURL group, and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05). The hemoglobin decreased by (8.50±0.73)g·L-1in the PCNL and fURL group and (7.20±0.21) g·L-1in the fURL group and the complication rate was 16.7% in the PCNL and fURL group and 10.3% in the fURL group, and the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionPCNL combined with fURL is safe and effective with less traumas and complications and high stone clearance rate in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx, so it is worth the clinical popularization.

Flexible Ureteroscope Lithtripsy; Percutaneous Nephrolithotomy; Lower calyx calculi

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1107.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.015

R699

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