龍家才，王 剛

1.巴中市中心醫(yī)院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重慶市第九人民醫(yī)院 泌尿外科(北碚 400700)

·論著·

輸尿管上段結(jié)石經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)與腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)的臨床療效比較*

龍家才1，王 剛2Δ

1.巴中市中心醫(yī)院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重慶市第九人民醫(yī)院 泌尿外科(北碚 400700)

目的比較經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)與腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法收集2016年1月至10月巴中市中心醫(yī)院泌尿外科收治的117例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料， 根據(jù)取石方法的不同，將其分為硬鏡組(n=67例)和腹腔鏡組(n=50例)，比較兩組患者手術(shù)情況、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后VAS評(píng)分均優(yōu)于行腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)患者(P<0.05)；硬鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率大于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在結(jié)石直徑>1.2 cm的兩組患者中，硬鏡組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱的患者較腹腔鏡組少，需要二次體外碎石的患者多于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)石直徑≤1.2 cm的患者，兩組間一次性結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在輸尿管上段結(jié)石的治療中，經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石較腹腔鏡切開取石術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，可作為結(jié)石直徑≤1.2 cm患者首選術(shù)式。

輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡；腹腔鏡；臨床療效

近年來(lái)泌尿系結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率有所增長(zhǎng)，其年新增發(fā)病人數(shù)約150～200/10萬(wàn)人，其中，輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的比例為33%～54%，約95%輸尿管結(jié)石好發(fā)于輸尿管上段[1-2]。目前微創(chuàng)手術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法，包括后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)等[3-4]。本研究通過(guò)比較經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)與腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，旨在明確輸尿管上段結(jié)石的大小與手術(shù)方法選擇的相關(guān)性，從而為選擇輸尿管上段結(jié)石最優(yōu)的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至10月巴中市中心醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；2)結(jié)石滯留時(shí)間≥2個(gè)月；3)結(jié)石直徑≥1.0 cm或<1.0 cm，行體外沖擊波碎石術(shù)無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)全身出血性疾??；2)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；3)嚴(yán)重腎盂積水繼發(fā)感染或破腎者；4)妊娠患者；5)有盆腔外傷、手術(shù)史。共納入研究對(duì)象117例，男79例，女38例，根據(jù)取石方法的不同，分為硬鏡組與腹腔鏡組。硬鏡組患者67例，男46例，女21例，年齡(55.8±30.4)歲，結(jié)石大小約(1.6±0.7)cm，結(jié)石直徑>1.2 cm 患者45例；腹腔鏡組患者50例，男33例，女17例，年齡(53.5±28.1)歲，結(jié)石大小約(1.5±0.9)cm，結(jié)石直徑>1.2 cm 患者31例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置、尿白細(xì)胞數(shù)目和結(jié)石大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 硬鏡組 患者麻醉成功后，取頭高臀低位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，經(jīng)尿道插入F8尿管，待引流尿液后，順尿管插入輸尿管硬鏡(Wolf，F(xiàn)8/9.8)到膀胱，順導(dǎo)絲插入輸尿管鏡，鈥激光功率設(shè)定為3 J/8 Hz，將輸尿管鏡插到阻力(輸尿管結(jié)石)處，在碎石過(guò)程中用阻石網(wǎng)籃套住結(jié)石，避免結(jié)石上移，用鈥激光將結(jié)石粉碎至約3 mm,退出輸尿管鏡，順導(dǎo)絲插入雙J管，術(shù)后1 d拔出尿管，1個(gè)月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.2.2 腹腔鏡組 腋中線髂嵴上2 cm處作一橫行皮膚切口。術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧乖谘蠹〉膬?nèi)緣可見到輸尿管。用抓鉗夾住近端輸尿管，防止結(jié)石上移返回腎內(nèi)。切開輸尿管，取出結(jié)石，放入雙J管，用可吸收線縫合輸尿管。術(shù)后1 d拔出尿管，1個(gè)月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.3 觀察方法

術(shù)后3 d內(nèi)行泌尿系超聲復(fù)查，判斷是否有殘余結(jié)石，若殘余結(jié)石長(zhǎng)徑<3 mm者，認(rèn)為結(jié)石可自行排出，視為結(jié)石清除。如殘余結(jié)石長(zhǎng)徑>3 mm，則視為取石未成功。觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)、兩組患者未成功例數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。

采用VAS評(píng)價(jià)手術(shù)后患者疼痛的嚴(yán)重程度[5]，VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分:無(wú)痛；≤3分:疼痛程度輕微，患者能忍受；4～6分:患者疼痛程度較重并影響睡眠，但是尚可忍受；7～10分:患者感覺漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響患者的食欲和睡眠，需要醫(yī)療干預(yù)止痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后VAS評(píng)分均優(yōu)于行腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后硬鏡組患者出現(xiàn)了5例并發(fā)癥：3例輸尿管狹窄，1例血尿，1例膿毒癥；腹腔鏡組患者出現(xiàn)2例并發(fā)癥：1例輸尿管狹窄，1例漏尿。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.610，P<0.05)。

2.3 結(jié)石直徑>1.2 cm或≤1.2 cm患者術(shù)后情況分析

在結(jié)石直徑>1.2 cm兩組患者中，硬鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱的患者較腹腔鏡組少，但需要二次體外碎石的患者較腹腔鏡組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。兩組結(jié)石直徑≤1.2 cm患者中，硬鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱的患者仍較腹腔鏡組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但需要二次體外碎石患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組直徑>1.2 cm輸尿管上段結(jié)石的治療情況[n(%)]

表4 兩組直徑≤1.2 cm輸尿管上段結(jié)石的治療情況[n(%)]

3 討論

臨床治療輸尿管結(jié)石的療效與許多因素有關(guān)，包括結(jié)石組成成分、位置和大小、患者的身體狀況、外科醫(yī)生的技術(shù)水平和儀器的可用性。輸尿管鏡取石術(shù)已成為一個(gè)對(duì)輸尿管病變進(jìn)行診斷和治療的主要技術(shù)。對(duì)于輸尿管上段的結(jié)石，輸尿管鏡的使用頻率不斷增多，尤其是鈥激光技術(shù)的應(yīng)用，為輸尿管鏡取石提供了便利。鈥激光具有較好的方向性和安全性，可將結(jié)石粉碎成直徑<3 mm，而且導(dǎo)致輸尿管穿孔的可能性較小[6-7]。

雖然應(yīng)用輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石取得了一定的效果，但研究[8-9]指出，應(yīng)用輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率為84.5%，對(duì)于直徑>1 cm結(jié)石的清除率約為82.6%，對(duì)于輸尿管中段和輸尿管下段結(jié)石清除率分別為89.4%和94.2%，表明對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)用輸尿管鏡取石存在一定的困難。

1979年Wickman首次使用腹腔鏡通過(guò)腹膜后途徑行輸尿管切開取石術(shù)，到1994年，Harewood利用腹腔鏡進(jìn)行了輸尿管切開取石術(shù)也取得成功，標(biāo)志著腹腔鏡取石手段日漸成熟。學(xué)者研究[10-11]表明，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)安全有效，相對(duì)于開放手術(shù)具有恢復(fù)快、出血少、痛苦小及創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，并且腹腔鏡的放大效果有利于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)一步看清血管及周圍臟器，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且可同時(shí)處理腎孟輸尿管連接部狹窄等疾病，是一種安全有效的治療方法。

為了比較經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)與腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石的臨床療效和適用人群，本研究對(duì)同期輸尿管上段結(jié)石患者按手術(shù)方式進(jìn)行分組觀察，結(jié)果表明：經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)，但是術(shù)后并發(fā)癥較后者多，其中硬鏡組出現(xiàn)了5例并發(fā)癥，包括3例輸尿管狹窄，1例血尿，1例膿毒癥，而腹腔鏡組患者只出現(xiàn)了1例輸尿管狹窄，1例尿側(cè)漏。

Neto等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石，腹腔鏡的結(jié)石清除率約為93.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體外沖擊波碎石和輸尿管鏡。我國(guó)學(xué)者研究[13]認(rèn)為，對(duì)于直徑>1.2 cm的輸尿管上段結(jié)石，腹腔鏡的結(jié)石一次性清除率高于輸尿管鏡，且腹腔鏡患者出現(xiàn)輸尿管狹窄等并發(fā)癥的概率低于輸尿管鏡。本研究將結(jié)石直徑>1.2 cm和≤1.2 cm的患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，結(jié)石直徑>1.2 cm患者，硬鏡組一次性結(jié)石清除率為82.22%，腹腔鏡組為96.77%，二者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)石直徑≤1.2 cm患者，兩組間一次性結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但前者并發(fā)癥發(fā)生率如術(shù)后發(fā)熱和切口感染低于后者。結(jié)果表明，結(jié)石較大的患者采用腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)更有效，但應(yīng)該盡量避免切口感染；結(jié)石較小患者更應(yīng)該優(yōu)先選擇輸尿管鏡鈥激光碎石。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)與腹膜后腹腔鏡切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石相比，前者具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，建議結(jié)石直徑≤1.2 cm患者首選；后者對(duì)于直徑>1.2 cm結(jié)石具有更高的一次性清除率。

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AComparativeStudyontheClinicalEfficacyofTransurethralUreteroscopicLithotripsyandRetroperitonealLaparoscopicUreterolithotomyforUpperUreteralCalculi

LongJiacai1,WangGang2△.

1.DepartmentofUrology,CentralHospitalofBazhong,Bazhong636000,China; 2.ChongqingNinthPeople'sHospital,Chongqing400700,China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi.MethodsThe clinical data of 117 patients with upper ureteral calculi treated from January to October of 2016 in Central Hospital of Bazhong were collected. Those patients were divided into the hard lens group (n=67) and laparoscope group (n=50) according to the different methods of lithotomy. The stone clearance rate and complications were compared between the two groups.ResultsThe operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and postoperative VAS score of the patients with transurethral ureteroscopic lithotripsy were better than those of the patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (P<0.05). There were fewer patients with incision infection and fever in the hard lens group than in the laparoscopic group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Among the patients with the stone diameter greater than 1.2 cm in the two groups, the number of the patients requiring two extracorporeal lithotripsy in the hard lens group was larger than that in the laparoscopic group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant differences in the one-time clearance rate between the two groups among the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm (P>0.05).ConclusionThe transurethral ureteroscopic lithotripsy has a significant advantage over the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi, and it can be recommended as the best surgical method for the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopy; Laparoscopy; Clinical efficacy

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1042.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.013

R699

A

四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(No:Q15010)

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王 剛，E-mail:lancet163@163.com