周仲芳，龐顯倫 ，羅家紅，王慶穩(wěn)，李 玲，張 穎，陳光美，任莉麗

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 健康管理中心·體檢中心 (瀘州 646000)

·論著·

肺結(jié)節(jié)的健康管理研究*

周仲芳，龐顯倫△，羅家紅，王慶穩(wěn)，李 玲，張 穎，陳光美，任莉麗

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 健康管理中心·體檢中心 (瀘州 646000)

目的探索健康人群肺部結(jié)節(jié)良惡性的篩查方法及其健康管理。方法回顧性分析2010年10月至2016年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院健康管理中心.體檢中心參加健康體檢的128例體檢者的肺部薄層CT掃描及病理結(jié)果，分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組。分別對(duì)其結(jié)節(jié)大小、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、是否合并鈣化、結(jié)節(jié)位置、發(fā)病年齡等因素進(jìn)行對(duì)比分析。根據(jù)Mayo Clinic Model肺癌方程及SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組病變直徑、分葉、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組空泡征、發(fā)病年齡和肺癌生長(zhǎng)部位(上肺)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論孤立性肺結(jié)節(jié)越大，其惡性病變風(fēng)險(xiǎn)越高，分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均提示惡性可能，結(jié)節(jié)鈣化提示良性可能。建議將肺部薄層CT掃描作為重點(diǎn)人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目，對(duì)肺部孤立結(jié)節(jié)者健康管理具有重要意義。

肺部薄層CT掃描；孤立性肺結(jié)節(jié)；健康管理

肺結(jié)節(jié)早期多無(wú)明顯臨床癥狀，常于體檢或因其他疾病在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，偶有輕度咳嗽及咯血癥狀，其存在一定的惡性概率，早期診斷成為影響預(yù)后的關(guān)鍵。但早期根據(jù)結(jié)節(jié)大小、特征，難以作出準(zhǔn)確診斷，因此，如何早期明確診斷成為臨床診治難題。臨床研究最多，同時(shí)也是最高發(fā)病率的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)，是指影像中見(jiàn)到最大直徑不超過(guò)3 cm，單一的、類似圓形或橢圓形的致密影，且不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大[1]。通過(guò)對(duì)SPN的研究，以求達(dá)到觸類旁通的價(jià)值。肺部結(jié)節(jié)病因多樣，炎癥機(jī)化、結(jié)核、先天性錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌等均可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，病因診斷決定下一步的治療方案。西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院健康管理中心·體檢中心常規(guī)體檢量每年大約6.5萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人數(shù)較多，如何對(duì)肺結(jié)節(jié)有效、正確、不遺漏地進(jìn)行健康指導(dǎo)及管理，值得探索及研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年10月至2016年10月我院體檢中心發(fā)現(xiàn)的SPN共128例，在我院行手術(shù)切除(包括胸腔鏡)，切除組織行病理學(xué)診斷；年齡31～84(59.89±12.19)歲；結(jié)節(jié)直徑9.6～30 (20.65±5.61)mm。確診方法：低劑量薄層CT+手術(shù)切除后病理學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部多發(fā)結(jié)節(jié)；年齡>84歲或<31歲；磨玻璃結(jié)節(jié)；炎性結(jié)節(jié)；血管瘤；結(jié)節(jié)直徑<9.6 mm；手術(shù)后失訪；術(shù)后病理診斷資料不清晰。

1.2 方法

我院使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash CT。做檢查時(shí)，患者取仰臥位，掃描時(shí)屏氣，掃描全肺，如發(fā)現(xiàn)占位，再對(duì)病灶層面行薄層掃描，范圍從病灶上10 mm至病灶下10 mm。CT 掃描具體參數(shù)：自動(dòng)管電流技術(shù)(CARE Dose 4D)，管電壓 120 KV，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度是0.5 s/rot。矩陣為512×512，螺距為1.20∶1,層厚0.6 mm，掃描視野為40 mm， 重建重疊0.6 mm，后處理采用SIEMENS MMWP工作站,應(yīng)用MPR、VR行圖像處理分析。調(diào)閱并統(tǒng)計(jì)記錄CT結(jié)果，詳細(xì)記錄患者發(fā)病年齡，測(cè)量結(jié)節(jié)直徑，觀察分葉征、毛刺征、胸膜切跡征、空泡征、血管集束征的良惡性例數(shù),計(jì)數(shù)良惡性結(jié)節(jié)上葉分布情況。然后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測(cè)模型，對(duì)128例患者進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為Y=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+0.039 1(age)+0.791 7(smoke)+1.338 8(cancer)+0.127 4(diameter)+1.040 7(spiculation)+0.783 8(upper)；

公式說(shuō)明：1)e：自然系數(shù)；2)age：患者年齡，以年為單位；3) smoke：如患者現(xiàn)在吸煙或以前曾吸煙則計(jì)為1，其余記為0；4)cancer：如患者有確診5年以上的胸外腫瘤則計(jì)為1，其余為0；5)diameter：SPN的最大直徑，以mm為計(jì)數(shù)單位；6) speculation：毛刺，如SPN有毛刺計(jì)為l，其余為0；7)upper：如SPN位于肺上葉計(jì)為1，其余為0[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)，定量資料采用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。運(yùn)用Mayo Clinic Model肺癌方程對(duì)128例患者進(jìn)行發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

128例患者包括42例良性和86例惡性。 良性組包括20例肺結(jié)核，18例炎性結(jié)節(jié)，4 例血管瘤。 惡性組包括腺癌46例，細(xì)支氣管肺泡癌16例，鱗癌18例，小細(xì)胞肺癌6例。惡性組年齡(60.84±12.14)歲，良性組年齡(57.95±12.35)歲，兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

惡性組結(jié)節(jié)直徑10～20 mm 32例，20 mm以上54例，平均直徑(21.72±5.21) mm。良性組結(jié)節(jié)直徑10 mm以下2例，10～20 mm 20例，20 mm以上20例，平均直徑(18.48±5.90)mm。良性組與惡性組病變直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 惡性組與良性組比較，分葉、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，空泡征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺癌生長(zhǎng)部位(上肺)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 惡性與良性結(jié)節(jié)影像學(xué)比較

3 討論

3.1 肺結(jié)節(jié)健康管理缺乏金標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)節(jié)健康篩查起步早，早期對(duì)肺結(jié)節(jié)健康管理較為粗淺。 無(wú)癥狀肺癌篩查研究起步很早，始于1950年，使用熒光X射線片。早在1959年，肺癌篩查率因是否使用醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)篩查人群而存在差異。胸片篩查肺癌的研究徹底失敗。在1970～1980年進(jìn)行的4個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)法檢測(cè)胸片篩查的明顯死亡獲益。在1999年進(jìn)行的梅奧肺項(xiàng)目，一項(xiàng)北美單中心研究，使用LDCT進(jìn)行篩查，在被篩查人群中，有74%的人群檢測(cè)出肺結(jié)節(jié)，4%的人群檢測(cè)出肺癌。作者指出，與CXR相比，LDCT可檢測(cè)早期肺癌，但對(duì)死亡率無(wú)明顯影響。研究者指出，LDCT篩查會(huì)導(dǎo)致“懶惰”的早期癌癥過(guò)度診斷，以及較高的假陽(yáng)性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和治療假陽(yáng)性病灶的費(fèi)用，因此，支持LDCT篩查的證據(jù)也不確定。此研究將結(jié)節(jié)陽(yáng)性的閾值增加至5 mm，只有13%的受試者基線時(shí)結(jié)節(jié)篩查陽(yáng)性。檢測(cè)到的肺癌患者大多是Ⅰ期，這些患者的10年生存率約為88%，只有8%的活組織切片檢查發(fā)現(xiàn)良性病變。這些研究結(jié)果極大地改變了肺癌篩查的前景，很明顯可能有受益，但仍需進(jìn)一步強(qiáng)有力的隨機(jī)研究。另外，這些研究強(qiáng)調(diào)了優(yōu)化治療陽(yáng)性篩查結(jié)果的重要性。

3.2 肺癌模型評(píng)估肺結(jié)節(jié)具有實(shí)際健康管理意義

CT篩查的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，健康管理肺部結(jié)節(jié)理念的引入，可以準(zhǔn)確地把控肺小結(jié)節(jié)。近年來(lái)，隨著CT的普及和人們的重視，肺部結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率增高。肺部結(jié)節(jié)的定性是指導(dǎo)下一步處理的關(guān)鍵，但是，臨床上很難準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，健康管理中心可以在治療與觀察之間很好協(xié)調(diào)和鏈接，有效避免漏診、誤診。根據(jù)美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于那些具有很高風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)該建立肺部CT檢查報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)，然而，美國(guó)大學(xué)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南實(shí)施一直不理想。本研究對(duì)良惡性肺部結(jié)節(jié)大小、發(fā)病年齡、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、結(jié)節(jié)鈣化、結(jié)節(jié)位置等因素進(jìn)行對(duì)比研究，提高了薄層低劑量CT對(duì)肺部結(jié)節(jié)評(píng)估的正確性?；颊叩慕Y(jié)節(jié)大小、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等因素均對(duì)判斷良惡性有價(jià)值。而發(fā)病年齡、結(jié)節(jié)部位以及空泡征似乎與結(jié)節(jié)良惡性關(guān)系不大。國(guó)外研究[3]顯示，40%孤立性肺部結(jié)節(jié)是惡性病變，并且結(jié)節(jié)越大惡性的可能越大。提示在肺部結(jié)節(jié)中近50%為惡性，對(duì)于>10 mm的結(jié)節(jié)一定要高度重視，密切觀察，必要時(shí)及時(shí)切除。而國(guó)外1組手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)占 10%～70%[4]，更進(jìn)一步提示SPN惡性的可能性很高。本研究128例患者中，惡性86例，占67.2%，與國(guó)外手術(shù)切除組一致[5]。本研究陽(yáng)性率高的原因，可能是本研究對(duì)象為已手術(shù)的體檢者，未手術(shù)的體檢者資料沒(méi)有納入研究組，故排除了部分惡性可能性較小的患者，導(dǎo)致陽(yáng)性率偏高。

3.3 對(duì)不同人群肺結(jié)節(jié)的健康管理，需要與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)篩查模式關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同而變化

人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)篩查模式包括PLCO模式和Bach模式[6]。這些模型本質(zhì)上是對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行流行病學(xué)評(píng)估，主要目的是決定誰(shuí)能從癌癥篩查中獲益最多。他們已被廣泛用于根據(jù)年齡和吸煙估計(jì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)，并幫助評(píng)估肺癌篩查的跨階層風(fēng)險(xiǎn)性。Bach模式因能簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)超過(guò)6年罹患肺癌的可能性而被廣泛知曉[7]，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)僅需年齡、性別、吸煙史(開始時(shí)間和戒煙時(shí)間)和與工作相關(guān)的石棉暴露。PLCO模式較Bach模式全面，包括了非吸煙人群，它需要年齡、種族、受教育程度、BMI、診斷慢性肺疾病的指標(biāo)、個(gè)人或家族肺癌史和吸煙史(吸煙時(shí)間和每日吸煙數(shù)量)。兩種模式均可通過(guò)基于網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算器進(jìn)行計(jì)算。Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測(cè)模型是偏重于診斷的模式，研究組之所以選擇借助用Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測(cè)模型來(lái)進(jìn)行研究，基于本研究是回顧性分析研究，有驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性的最終診斷，同時(shí)課題組是醫(yī)院內(nèi)部工作，有非常完備的醫(yī)療專家體系和硬件資源，并在課題組的健康管理指導(dǎo)下完成肺結(jié)節(jié)處理，這是區(qū)別于疾患預(yù)防部門的工作。Mayo Clinic Model有很長(zhǎng)的歷史，沒(méi)有包括FDG-CT和患者癥狀，但它是唯一得到ACCP推薦的金標(biāo)準(zhǔn)模型。診斷模式有助于臨床醫(yī)生決定誰(shuí)需要隨訪，進(jìn)一步檢查，或者在第二步外科轉(zhuǎn)診。

綜上所述, 本研究發(fā)現(xiàn)SPN越大，其惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均高度提示惡性可能。稠密、多發(fā)、爆米花樣的散在鈣化高度提示良性可能。良性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等相應(yīng)表現(xiàn)，但比例較低；惡性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，故對(duì)1個(gè)病例需綜合各方面因素分析。年齡可以作為判斷良惡性參考，但價(jià)值不大。兩組空泡征對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不能作為惡性的判斷指標(biāo)?？傊?，肺部低劑量薄層CT掃描實(shí)際意義明顯，應(yīng)推薦為常規(guī)體檢項(xiàng)目，尤其在胸部正側(cè)位片懷疑肺部結(jié)節(jié)的體檢者，可以進(jìn)一步采用CT作為確診和復(fù)查的可信手段，而肺部SPN的持續(xù)健康管理非常重要，可以指導(dǎo)體檢者做出正確的就醫(yī)流程，不過(guò)度醫(yī)療，避免漏診。

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AStudyontheHealthManagementofPulmonaryNodule

ZhouZhongfang,PangXianlun△,LuoJiahong,WangQingwen,LiLing,ZhangYing,ChenGuangmei,RenLili.

TheCentreofHealthManagementCenter&PhysicalExamination,TheAffiliatedTCMHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

ObjectiveTo explore the screening methods and health management of the benign and malignant pulmonary nodules in healthy people.MethodsThe results of the thin-slice CT scan of lung and pathological examination in 128 cases receiving physical examination from October of 2010 to October of 2016 in The Affiliated TCM Hospital of Southwest Medical University were analyzed retrospectively, and those cases were divided into the benign group and the malignant group. The two groups were compared in terms of the factors including nodule size, lobulation sign, spiculation sign, vessel convergence sign, pleural indentation sign, vacuole sign, combined calcification, nodule location and age of onset. Then the Mayo Clinic Model Equation of lung cancer and SPSS statistical software were used to perform the statistical analysis.ResultsThere were significant differences between the two groups in the lesion diameter, lobulation sign, speculation sign, vessel convergence sign and pleural indentation sign (P<0.05 orP<0.01) and no significant differences in the vacuole sign, age of onset, and nodule location (P>0.05).ConclusionThe greater solitary pulmonary nodules means the higher risk of malignant lesions. The signs of lobulation, spiculation, vessel convergence and pleural indentation suggest the malignant possibility, while the nodule calcification suggests the benign possibility. It is proposed that the thin-slice CT scan of lung be taken as the routine examination item of the high-risk population, which is of great significance for the health management of patients with solitary pulmonary nodules.

Pulmonary thin-slice CT scan; Solitary pulmonary nodule; Health management

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20171120.1045.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.024

R655.3；R193

A

西南醫(yī)科大學(xué)-西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合專項(xiàng)項(xiàng)目(No:西南醫(yī)大[2016]4號(hào))

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龐顯倫，E-mail：yanjieliwei @163.com