楊 松，陳宏璘，魏明華，何裕超，付憲華，黃 龍，李 猛，楊遠(yuǎn)維

內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位的可行性

楊 松1，陳宏璘1，魏明華2，何裕超1，付憲華1，黃 龍1，李 猛1，楊遠(yuǎn)維1

目的分析內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位的可行性。方法選取2014年9月—2016年12月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的鞍區(qū)占位患者8例，均經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)并經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位，分析其治療結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果8例患者術(shù)后均立即復(fù)查顱腦CT，其中7例患者無術(shù)后出血，1例患者示鞍區(qū)高密度影，考慮術(shù)區(qū)滲血并填塞自體脂肪組織。8例患者術(shù)后3 d復(fù)查顱腦MRI，其中7例示腫瘤完全清除，1例有少量殘留。8例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度尿崩癥，經(jīng)口服醋酸去氨加壓素后好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染；隨訪半年無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位安全可行，對腫瘤清除效果好且并發(fā)癥較少。

垂體腫瘤；顱咽管瘤；內(nèi)鏡檢查；顯微鏡檢查；鞍區(qū)占位

鞍區(qū)是顱內(nèi)占位性病變的好發(fā)部位，包括動脈瘤、腫瘤、囊腫等，以垂體瘤及顱咽管瘤較為多見。既往鞍區(qū)占位主要采用開顱手術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大。近年來，隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的鞍區(qū)占位患者采用經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方式。目前，開顱手術(shù)、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)是垂體瘤、顱咽管瘤的主要治療手段[1]。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方式出現(xiàn)至今已超過100年，其具有創(chuàng)傷小、暴露直接、腦組織損傷少等優(yōu)勢，已成為鞍區(qū)占位患者的首選手術(shù)方式[2-3]。近年來，內(nèi)鏡越來越多地應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位手術(shù)，但鞍區(qū)較大腫瘤若采用常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路切除仍存在一定難度，如暴露空間有限、術(shù)中操作較困難等，故擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位具有一定優(yōu)勢。此外，擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路要求術(shù)者熟練掌握鞍底的解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中對鞍底進(jìn)行修補(bǔ)以避免腦脊液漏。本研究旨在探討采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2016年12月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的鞍區(qū)占位患者8例，術(shù)前均經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為垂體瘤或顱咽管瘤；其中男5例，女3例；年齡42～65歲，中位年齡52歲；垂體瘤6例，顱咽管瘤2例；臨床表現(xiàn)：視力下降2例，頭痛6例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前行顱腦CT和MRI檢查，參考文獻(xiàn)[4]分型：小型(腫瘤直徑≤4 cm)3例，中型(腫瘤直徑4～7 cm)4例,大型(腫瘤直徑≥7 cm)1例。本組患者均為腫瘤向雙側(cè)或一側(cè)生長，且未超過三腦室平面；術(shù)后3～5 d復(fù)查顱腦CT及MRI以判斷腫瘤切除程度。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭后仰約30°，氣管插管全身麻醉后無菌透明貼膜剪出鼻孔位置后貼敷于面部，外露鼻孔作為手術(shù)區(qū)，貼膜固定氣管插管避免脫落，常規(guī)碘伏消毒后鋪單。雙側(cè)鼻孔碘伏消毒后置入鼻窺器，顯微鏡下沿鼻中隔切開小部分鼻后部黏膜，沿鼻窺鏡暴露蝶竇開口，咬骨鉗咬除蝶竇前壁，置入0°內(nèi)鏡觀察，采用吸引器吸除蝶竇內(nèi)黏膜，蝶竇內(nèi)如有骨性間隔則去除，交替置入0°內(nèi)鏡觀察，明確蝶竇內(nèi)各骨性解剖標(biāo)志。嚴(yán)格明確中線，在中線位置磨鉆或骨鑿打開鞍底上1/2骨質(zhì)，槍狀咬骨鉗咬除骨質(zhì)至鞍結(jié)節(jié)，骨窗兩側(cè)不超過內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈凹陷。

顯微鏡下尖刀切開硬腦膜，置入30°內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下觀察腫瘤情況，垂體瘤患者采用垂體瘤刮匙分次刮除腫瘤組織，顱咽管瘤患者因腫瘤質(zhì)地較硬，在顯微鏡與內(nèi)鏡交替下采用精細(xì)取瘤鉗分次切除腫瘤(見圖1)。垂體瘤患者將30°內(nèi)鏡置入瘤腔內(nèi)觀察腫瘤切除情況、鞍膈下陷程度、腫瘤偽膜及瘤腔內(nèi)出血情況；顱咽管瘤患者置入內(nèi)鏡觀察腫瘤切除情況、周圍正常結(jié)構(gòu)有無損傷及術(shù)區(qū)有無活動性出血。所有患者采用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)，注入流體明膠壓迫2 min，內(nèi)鏡下觀察有無活動性出血；取大腿外側(cè)自體肌肉，止血鉗反復(fù)擠夾后采用5 cm×5 cm DOURG可貼敷人工腦膜包裹，呈包子狀，填塞于鞍底開口處，翻轉(zhuǎn)人工硬膜貼敷于骨窗周邊，噴涂耳腦膠；術(shù)區(qū)鼻腔內(nèi)放置12號Foley導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管水囊注入0.9%氯化鈉溶液8 ml以充盈支撐，對側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后嚴(yán)格取平臥位，常規(guī)給予腰大池引流5 d，引流量為150 ml/d；術(shù)后48 h拔除膨脹海綿，72 h拔除支撐尿管。糾正電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持，處理尿崩癥并給予激素替代治療。

圖1 內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位

2 結(jié)果

8例患者術(shù)后均立即復(fù)查顱腦CT，其中7例患者無術(shù)后出血，1例患者示鞍區(qū)高密度影，考慮術(shù)區(qū)滲血并填塞自體脂肪組織。8例患者術(shù)后3 d復(fù)查顱腦MRI，其中7例示腫瘤完全清除，1例有少量殘留。8例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度尿崩癥，經(jīng)口服醋酸去氨加壓素后好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染；隨訪半年無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

垂體瘤是一組垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。顱咽管瘤是一種常見的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤，好發(fā)于兒童，成年人較為少見。既往鞍區(qū)占位常采用開顱手術(shù)、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)[5]。KOMOTAR等[6]研究結(jié)果顯示，垂體腺瘤患者顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)病死率低于開顱手術(shù)[7]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的術(shù)者采用經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡切除垂體瘤，但因鞍區(qū)部分腫瘤較大，而顱咽管瘤易發(fā)生囊變或鈣化瘤體較硬等原因，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶全切較為困難。擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路后主要暴露區(qū)為蝶竇四周和垂體窩、兩側(cè)海綿竇區(qū)和術(shù)野后部的上、中部斜坡[7]，其術(shù)野較大、術(shù)者操作空間增加、可深入到術(shù)區(qū)等，進(jìn)而提高了鞍區(qū)占位全切率。內(nèi)鏡輔助下鼻孔內(nèi)入路是由GRIFFITH等提出,該入路避免了鼻前部或唇下切開,具有損傷小、操作簡單等優(yōu)勢。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路越來越成熟，其中內(nèi)鏡作為顯微鏡的輔助工具可以彌補(bǔ)顯微鏡手術(shù)的盲區(qū)，可深入術(shù)區(qū)提供更加清晰的術(shù)野；擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路可以彌補(bǔ)內(nèi)鏡本身占用操作空間等缺點(diǎn)，進(jìn)而最大限度地提高腫瘤全切率[8]。但擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路因打開鞍底區(qū)域，故術(shù)后需要修補(bǔ)鞍底及常規(guī)給予腰大池引流。本研究結(jié)果顯示，8例患者術(shù)后復(fù)查顱腦CT，7例患者無術(shù)后出血，1例患者顱腦CT示鞍區(qū)高密度影，考慮術(shù)區(qū)滲血并填塞自體脂肪組織；所有患者術(shù)后3 d復(fù)查MRI，7例示腫瘤全切，1例有少量殘留；術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度尿崩癥，口服醋酸去氨加壓素后均好轉(zhuǎn)；所有患者術(shù)后無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染；隨訪半年無腫瘤復(fù)發(fā)。綜上所述，內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位損傷小、腫瘤全切率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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FeasibilityofEndoscope-assistedMicroscopeGuidedExpandingEndonasalTranssphenoidalApproachforSellarRegionOccupationLesionsResection

YANGSong1，CHENHong-lin1，WEIMing-hua2，HEYu-chao1，F(xiàn)UXian-hua1，HUANGLong1，LIMeng1，YANGYuan-wei1

1.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople′sHospitalofSuqian，Suqian223800，China2.ImagingDepartment，HaiciHospitalMedicalGroup，Qingdao266100，China

YANGYuan-wei，E-mail：yangtze_1979@163.com

ObjectiveTo analyze the feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection.MethodsA total of 8 patients with sellar region occupation lesions were selected in First People′s Hospital of Suqian from September 20104 to December 2016，all of them were confirmed by craniocerebral MRI and

endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection，the therapeutic outcome and incidence of complications were analyzed.ResultsAll of the 8 patients received craniocerebral CT reexamination immediately after operation，thereinto 7 cases did not occurred postoperative bleeding，1 case found high density shadow in sellar region，which was considered as errhysis of operating zone and packed with fat autograft.All of the 8 patients received craniocerebral MRI 3 days after operation，thereinto 7 cases got complete removal of tumor，1 case with little residual tumor.All of the 8 patients occurred different extent diabetes insipidus，and they take a turn for the better after taking desmopressin acetate orally，no one of them occurred cerebrospinal fluid rhinorrheaor intracranial infection，and no one occurred during the 6-month follow-up.ConclusionEndoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection is safe and feasible，has good tumor removal effect and low risk of complications.

Pituitary neoplasms；Craniopharyngioma；Endoscopy；Microscopy；Sellar region tumor

1.223800江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

2.266100山東省青島市海慈醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)影像科

楊遠(yuǎn)維，E-mail：yangtze_1979@163.com

R 739.41

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.016

楊松，陳宏璘，魏明華，等.內(nèi)鏡輔助顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)占位的可行性[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：62-64.[www.syxnf.net]

YANG S，CHEN H L，WEI M H，et al.Feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：62-64.

2017-08-10；

2017-11-10)

李偉)