李坤，梅繼文，胡守力，孫海光

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林吉林132013)

PVP聯(lián)合RFA對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響

李坤，梅繼文，胡守力，孫海光

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林吉林132013)

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合射頻消融術(shù)(RFA)對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮性脊柱骨折患者術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響。方法選取骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者77例，按治療方法分為對(duì)照組35例、觀察組42例。對(duì)照組單純采用PVP，觀察組在PVP基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA。記錄術(shù)中肺栓塞、骨水泥滲漏等并發(fā)癥情況。術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效。術(shù)前、術(shù)后l周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)采用目測(cè)類比(VAS)評(píng)分及Barthel指數(shù)進(jìn)行疼痛及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果對(duì)照組、觀察組有效率分別為91.43%、92.86%，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后VAS評(píng)分均下降、Barthel指數(shù)均升高(P均<0.05)。觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組術(shù)中均無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)VP聯(lián)合RFA治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折可明顯緩解患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；射頻消融術(shù)；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；疼痛；生活質(zhì)量

隨著人口老年化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者已呈高發(fā)態(tài)勢(shì)[1]。隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療方法的出現(xiàn)，PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體非壓縮性骨折能迅速緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量[2]。然而，單純的PVP仍存在較多不足，如不能有效解決骨質(zhì)疏松性骨骼疼痛以及手術(shù)后再次骨折等問(wèn)題[3]。隨著射頻技術(shù)的發(fā)展，射頻消融術(shù)(RFA)治療脊柱壓縮性骨折可以幫助減少難治性疼痛的發(fā)生率，從而提高遠(yuǎn)期療效。本研究探討PVP聯(lián)合RFA治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的安全性與臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2015年5月在我院治療的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者77例，男37例、女40例，年齡(49.12±7.21)歲。椎體壓縮程度25%～50%39例、>50%～75%38例。病變椎體單椎體41例、雙椎體36例。病變部位T1118例、T1220例、L119例、L220例。均經(jīng)X線、MRI檢查證實(shí)。按治療方法分為對(duì)照組35例、觀察組42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤；存在PVP手術(shù)禁忌證；精神障礙或不能言語(yǔ)交流配合；因其他疾病長(zhǎng)期口服止痛藥以及激素類藥物。兩組性別、年齡、病情程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究取得患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組采用單純PVP。患者俯臥在操作床上，皮膚消毒，鋪無(wú)菌手巾，C型臂透視下確定病變椎體位置。以椎體椎弓根體表投影作進(jìn)針點(diǎn)，采用1%利多卡因5 mL做全層浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)皮用3 mm鉆頭作椎弓根鉆孔，自椎弓根影外上緣開(kāi)始，直至椎體前中1/3交界處，取出鉆頭后穿入15G穿刺活檢針。置入工作套管，調(diào)制好骨水泥至牙膏狀，透視下通過(guò)注射器緩慢注射骨水泥，一般一個(gè)椎體4～6 mL，C臂下動(dòng)態(tài)觀察骨水泥的彌散情況，當(dāng)骨水泥至椎體邊緣時(shí)，立即停止注入。②觀察組在PVP基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA。手術(shù)在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，患者俯臥于DSA操作床上，透視下定位并標(biāo)記病變椎體，將電極片放置在雙側(cè)大腿或小腿內(nèi)側(cè)，使用絕緣墊來(lái)防止皮膚灼傷。DSA下將骨穿針按穿刺路徑穿入椎體病變處，拔出穿刺針芯，透視下穿入射頻電極針，根據(jù)椎體骨皮質(zhì)后緣破壞程度和患者反應(yīng)確定好溫度和維持時(shí)間。椎體后緣骨皮質(zhì)有破壞的溫度設(shè)置在75 ℃，連接到射頻發(fā)生器進(jìn)行消融，若患者訴劇烈疼痛或有明顯不適，應(yīng)立即停止加熱，以免損傷脊髓和周圍神經(jīng)。完成RFA后停止加熱，射頻發(fā)生器監(jiān)視器顯示溫度降低后，拔出射頻電極針，然后將骨穿刺針芯置入穿刺針套管內(nèi)。透視下將骨穿針穿至直至椎體前中1/3交界處，拔出針芯，注射器緩慢注射骨水泥。術(shù)后CT復(fù)查檢測(cè)骨水泥分布狀況。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月時(shí)參照疼痛緩解分級(jí)評(píng)價(jià)療效，完全緩解(CR)為疼痛癥狀完全消失，術(shù)后完全自理；部分緩解(PR)為疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無(wú)須使用口服止痛劑，生活大部分能自理；輕微緩解(MP)為時(shí)有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；無(wú)效(NR)為疼痛無(wú)緩解，口服止痛劑不能完全止痛，須較強(qiáng)止痛。以CR+PR計(jì)有效率。

1.4 疼痛及生活質(zhì)量評(píng)分 分別于術(shù)前、術(shù)后l周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Barthel指數(shù)進(jìn)行疼痛及生活質(zhì)量評(píng)分。VAS由患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表感覺(jué)最嚴(yán)重疼痛。Barthel指數(shù)總分100分，分?jǐn)?shù)越低，生存質(zhì)量越低。

1.5 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄術(shù)中肺栓塞、骨水泥滲漏等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組CR 24例、PR 8例、MP 2例、NR 1例，有效率為91.43%(32/35)，觀察組分別為33、6、2、1例及92.86%(39/42)，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 與治療前比較，兩組治療后VAS均下降，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)比較 與治療前比較，兩組治療后Barthel指數(shù)均升高，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)比較

2.4 并發(fā)癥情況 兩組術(shù)中均無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組術(shù)中1例椎體發(fā)生椎間盤滲漏，3例椎體發(fā)生椎旁滲漏，2例發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，其中l(wèi)例患者有神經(jīng)脊髓受壓癥狀，應(yīng)用激素、脫水對(duì)癥治療7 d后好轉(zhuǎn)。觀察組發(fā)生椎間盤滲漏3例，出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀2例，神經(jīng)根壓迫癥狀2例。

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的患者越來(lái)越多[4]，成為導(dǎo)致老年性骨質(zhì)疏松患者常見(jiàn)的骨折之一，表現(xiàn)為無(wú)明顯外傷或由于輕微外傷作用下發(fā)生的胸腰部或者下腰部疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，如果引起神經(jīng)癥狀可導(dǎo)致雙下肢不全癱、大小便失禁等，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[5]。目前傳統(tǒng)保守治療方法包括臥床、止痛、抗骨質(zhì)疏松藥物等治療方法，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法存在明顯缺陷，無(wú)法早期解除疼痛[6]。而且老年人骨折后長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、畸形、骨質(zhì)疏松加重等并發(fā)癥[7]，嚴(yán)重影響老年人的生活及治療，甚至增加老年人口的病死率。手術(shù)是達(dá)到迅速緩解疼痛、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期下床活動(dòng)目的的有效方法[11]。目前PVP已經(jīng)成為脊柱壓縮性骨折的主要治療方法之一。PVP通過(guò)直接往傷椎內(nèi)注入骨水泥，具有微創(chuàng)、恢復(fù)傷椎強(qiáng)度、迅速緩解疼痛等諸多優(yōu)點(diǎn)[8]。PVP能穩(wěn)定骨折，防止病理性骨折和后突畸形，加固脊柱穩(wěn)定性。然而其遠(yuǎn)期效果并不顯著，可能與神經(jīng)根出口處組織炎性滲出、粘連、反復(fù)刺激有關(guān)。目前對(duì)PVP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折后，遠(yuǎn)期出現(xiàn)原骨折節(jié)段引起的難治性疼痛沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和治療方案。

近幾年射頻消融技術(shù)發(fā)展迅速[9]。研究發(fā)現(xiàn)，DSA引導(dǎo)下的RFA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于淋巴瘤、脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松及血管瘤等所致的椎體壓縮性骨折的治療[10]。目前RFA在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中減輕疼痛的機(jī)制尚不明確，可能原因有溫?zé)崾缴漕l通過(guò)微小震動(dòng)使痛覺(jué)傳導(dǎo)受抑制或中斷，從而起到止痛的作用；另外可通過(guò)促進(jìn)炎癥水腫的吸收，緩解痙攣，達(dá)到止痛的目的。配合射頻電流具有消融松解神經(jīng)根周圍組織粘連，解除神經(jīng)根水腫，從而緩解疼痛的作用。兩者聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的同時(shí)能夠有效地加強(qiáng)脊柱的強(qiáng)度和硬度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，提示PVP聯(lián)合RFA在疼痛緩解及生活質(zhì)量上均優(yōu)于單純采用PVP，表明PVP聯(lián)合RFA治療脊柱壓縮性骨折提高了骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者的生活質(zhì)量，減輕了疼痛。

PVP目前仍存在一些并發(fā)癥如復(fù)發(fā)等，特別是骨水泥滲漏可導(dǎo)致神經(jīng)根疼痛、椎管受壓以及肺梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。若RFA操作不當(dāng)很容易導(dǎo)致術(shù)后感染、損傷血管等，溫度過(guò)高可灼傷皮膚，嚴(yán)重時(shí)可引起腸麻痹、尿失禁或潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇射頻針位置、有效射頻溫度和射頻時(shí)間是積極預(yù)防射頻并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。射頻針的位置應(yīng)位于椎體的中央，當(dāng)椎體后緣骨皮質(zhì)有灼傷或破壞時(shí)，將溫度適當(dāng)降低，調(diào)整穿刺針的位置，一般理想位置為椎體前中l(wèi)/3處。本研究在DSA引導(dǎo)下，在PVP之前先進(jìn)行RFA術(shù)，通過(guò)射頻消融毀損椎體內(nèi)靜脈，減少了骨水泥外滲等并發(fā)癥，術(shù)后兩組均無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅存在少數(shù)灼傷或骨水泥滲漏現(xiàn)象，表明安全性較高。

綜上所述，PVP聯(lián)合RFA治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折療效滿意，可明顯緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，并具有較好的遠(yuǎn)期效果。

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