手術(shù)切口決策樹在切口分類中的應(yīng)用

魏 嬌 徐琳琳 馬麗媛 姚新宇

手術(shù)切口決策樹在切口分類中的應(yīng)用

魏 嬌 徐琳琳 馬麗媛 姚新宇

目的:探討手術(shù)切口決策樹在提高手術(shù)室護士評估切口分類水平中的應(yīng)用效果。方法:對手術(shù)室護士進行專業(yè)培訓(xùn)，隨機抽取培訓(xùn)前2015年11月～2016年5月，培訓(xùn)后2016年8月～2017年2月的手術(shù)醫(yī)師的切口分類及手術(shù)室護士手術(shù)切口分類進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：培訓(xùn)后手術(shù)室護士的分類得分正確率提高，術(shù)后切口感染率降低。結(jié)論：應(yīng)用決策樹后，手術(shù)室護士的分類得分有很大提高，手術(shù)切口決策樹值得推薦使用。

決策樹；手術(shù)室護士；手術(shù)切口分類；應(yīng)用

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.051

美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)指出，手術(shù)切口分類是對手術(shù)中微生物污染范圍以及患者發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染可能性進行分級的方法，提醒感染預(yù)防人員哪些患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險升高，從而使醫(yī)務(wù)人員采取有效的預(yù)防措施。而在實際工作中，雖然對手術(shù)切口分類界定標準早有明確規(guī)定，但由于對標準的理解和掌握存在著偏差，概念模糊，許多醫(yī)護工作人員在切口分類時存在著誤差，錯誤率高達8.26[1]。為了提高手術(shù)室護士切口分類正確率，本文進行了以下研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院手術(shù)室所有護士參與該研究，手術(shù)室護士共48人，其中男護士16人，女護士32人；年齡25～50歲；職稱：初級職稱26人，中級職稱18人，高級職稱 4人；學(xué)歷：專科18人，本科25人，研究生5人。2015年11月～2017年2月研究期間，參與本研究的手術(shù)室護士沒有變化。

1.2 方法

1.2.1 所有護士均經(jīng)手術(shù)切口決策樹培訓(xùn) 手術(shù)切口分類決策樹是由手術(shù)室護士協(xié)會(AORN)研究制定的，它提供了系統(tǒng)的、具有引導(dǎo)性的手術(shù)切口分類問題處理流程，并且已經(jīng)被收入2016版《可傳播感染預(yù)防指南》[1]。此項評分更具體，更有針對性，手術(shù)室護士評估切口分類時，按照如下標準遞進式判斷所屬類型：(1)Ⅰ類：清潔切口。判斷標準：切口清潔(即無感染或炎癥)、或源自于非穿透性鈍傷，若符合以上標準，則切口屬于Ⅰ類清潔切口；若不符合，則考慮屬于Ⅱ類。(2)Ⅱ類：清潔-污染切口。判斷標準：切口是在受控條件下進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道，并且無感染或污染證據(jù)，或在操作時發(fā)生嚴重事故(例如腸胃道內(nèi)容物溢出)。若符合以上標準，則切口屬于Ⅱ類清潔-污染切口；若不符合，則考慮屬于Ⅲ類。(3)Ⅲ類：污染切口。判斷標準：切口是開放、新鮮或意外傷口；或胃腸道發(fā)生明顯(即可見的)內(nèi)容物溢出；或存在急性、非化膿性炎癥。若符合以上標準，則切口屬于Ⅲ類污染切口；若不符合，則考慮屬于Ⅳ類。(4)Ⅳ類：污穢或感染切口。判斷標準：切口存在殘留失活組織(例如壞疽或壞死)，或存在臨床感染(例如化膿)，或內(nèi)臟穿孔等陳舊性切口。若符合以上標準，則切口屬于Ⅳ類污染或感染切口。

1.2.2 手術(shù)護士負責評估切口分類 根據(jù)切口決策樹的分類標準巡回護士要做好以下幾點：(1)術(shù)前，患者進入手術(shù)室后，巡回護士先對患者進行全身狀況的綜合評估。查閱病歷，全面了解患者病情，然后重點了解手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位。首先從外觀進行初步分類，查看手術(shù)切口周圍皮膚，切口周圍無炎癥、感染等情況則為Ⅰ類；如果切口是開放、新鮮或意外傷口為Ⅲ類；如切口存在壞疽或壞死，或化膿屬于Ⅳ類切口。(2)術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)的進展情況進行分類：對進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道的手術(shù)，如無感染或污染為Ⅱ類，如胃腸道內(nèi)容物溢出的情況或存在急性、非化膿性炎癥，則切口屬于Ⅲ類污染切口。對于闌尾、膽囊等臟器手術(shù)，有內(nèi)臟穿孔等情況，則切口屬于Ⅳ類口。(3)手術(shù)護士考慮所有手術(shù)因素之后，與手術(shù)醫(yī)師溝通手術(shù)情況，確定手術(shù)切口類型，并記錄。

1.2.3 收集數(shù)據(jù) 切口分類均記錄在病歷中的“手術(shù)風(fēng)險評估表”[1]中的第一維度：手術(shù)切口分級(WC)；按照住院患者手術(shù)時間先后順序，收集2015年11月～2016年5月的478份手術(shù)病歷，得到對照組的數(shù)據(jù)；由專家培訓(xùn)手術(shù)室護士正確使用“手術(shù)切口決策樹”后，收集2016年8月～2017年2月的478份手術(shù)病歷，得到觀察組數(shù)據(jù)。同時收集兩組病歷中手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后切口感染的例數(shù)。手術(shù)部位切口感染診斷標準參照《醫(yī)院感染的診斷標準》。

1.3 手術(shù)切口分類標準制定 正確的手術(shù)切口評分是由我院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、手術(shù)科室專家組成的團隊參照衛(wèi)生部 《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類 》《中國病案管理》解放軍總后衛(wèi)生部 《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》[1]對常見的手術(shù)切口分類討論研究做出統(tǒng)一規(guī)定。比較培訓(xùn)前后護士切口分類評分正確情況和患者發(fā)生切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后手術(shù)護士切口分類評分正確率比較(表1)

表1 培訓(xùn)前后手術(shù)護士切口分類評分正確率比較(份)

2.2 培訓(xùn)前后患者發(fā)生切口感染率比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后患者發(fā)生切口感染率比較(份)

3 討 論

“手術(shù)風(fēng)險評估表”[1]是美國監(jiān)測手術(shù)切口感染的評估工具，它包括3個維度。我國各大醫(yī)院引進該表用在手術(shù)病歷中，用來記錄手術(shù)切口分類。

在本研究中，培訓(xùn)前手術(shù)室護士在進行手術(shù)切口分類時，存在不足，正確率較低，這與Levy等[2]的研究一致，可能與以下因素有關(guān)：手術(shù)室護士工作重點放在手術(shù)配合而忽略了病例文件的書寫；病案室及醫(yī)院相關(guān)部門未引起足夠認識，對《風(fēng)險評估表》手術(shù)切口分類監(jiān)督力不夠；手術(shù)室護士無手術(shù)切口分類相關(guān)知識的培訓(xùn)，只是按照自己的經(jīng)驗及理解來評分，由于個體差異及知識水平有限導(dǎo)致了分類結(jié)果的參差不齊；尤其是隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，并未引起大家對切口分類的關(guān)注。作為新的風(fēng)險預(yù)測因子腹腔鏡的使用得到廣泛研究。在本文研究中專家組經(jīng)過討論研究把腹腔鏡降低感染率的因素考慮在內(nèi)，將闌尾、膽囊切除和腹腔鏡下闌尾、膽囊切除給出不同的評分。手術(shù)切口分類決策樹提供了系統(tǒng)的、具有引導(dǎo)性的手術(shù)切口分類問題處理流程，手術(shù)室護士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)使用手術(shù)切口決策樹后，具有了清晰的評估思維，可以根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中觀察手術(shù)情況給出正確的切口分類，大大提高了手術(shù)切口分類的正確率。

手術(shù)患者切口感染率降低，這與專家[3-4]指出的切口類型、手術(shù)類型等與手術(shù)切口感染密切相關(guān)相一致，所以合理判斷切口分類，選擇合理的手術(shù)類型[5]，可以有效預(yù)防與控制手術(shù)切口感染。手術(shù)切口分類越高的患者感染率越高，切口分類越高，進入污染區(qū)域的程度越高，這就提醒感染預(yù)防人員及手術(shù)醫(yī)師，患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險高，需要采取有效的預(yù)防措施，即時處理污染，降低感染率。手術(shù)室護士準確掌握手術(shù)切口決策樹等輔助工具以能正確評估手術(shù)切口等級，作為手術(shù)參與人員積極參與到手術(shù)切口分類活動中從而改進手術(shù)切口水平，降低手術(shù)切口感染。

強化手術(shù)室護士手術(shù)切口分類知識，提高分類的準確性。手術(shù)室成立專業(yè)的小組，專人負責培訓(xùn)，使用AORN手術(shù)切口分類決策樹等工具協(xié)助準確識別手術(shù)切口，同時在進行評分時還要加強同手術(shù)醫(yī)師的溝通， 在手術(shù)結(jié)束時，與手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)作確定患者的手術(shù)切口分類。在此研究中手術(shù)醫(yī)師在進行手術(shù)切口評分中也存在著不足，卻沒有培訓(xùn)，建議讓所有參與手術(shù)切口分類的工作人員進行培訓(xùn)，從而有效提升總體水平。

[1] 宮玉龍，王慶豐，郭 芳.《手術(shù)風(fēng)險評估表》預(yù)測切口感染的國外應(yīng)用進展及國內(nèi)應(yīng)用啟示[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(15): 2420-2422.

[2] Levy SM,Lally KP,Blakely ML,et al.Surgical wound misclassification: a multicenter evaluation[J].J Am Coll Surg,2015，220(3):323-329.

[3] 黃雪芬.手術(shù)患者發(fā)生切口感染的相關(guān)因素分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2016,13(20):95-97.

[4] 李永稀. 手術(shù)切口感染患者相關(guān)因素分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2015,12(11):105-106.

[5] 陳利紅，來金軍，王晶晶.手術(shù)患者醫(yī)院感染與手術(shù)室護理管理的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(3):662-663.

Applicationofsurgicalincisiondecisiontreeinincisionclassification

WEIJiao,XULin-lin,MALi-yuan,etal

(Xingtai People’s Hospita,Xingtai 054000)

Objective:To explore the effect of decision tree of surgical incision in improving the evaluation of the level of incision classification of nurses in operating room. Methods: To conduct professional training for operating room nurses, randomly select and analyze the incision classification of the surgeons and operating room nurses from November 2015 to May 2016 before training and from August 2016 to February 2017 after training. Results: After training, the correct rate of classification score of operating room nurses was improved,and the after operation infection rate of incision was decreased.Conclusion: After the application of decision tree,the classification score of nurses in operation room had been greatly improved,and the decision tree of surgical incision was worthy of recommendation.

Decision tree；Operating room nurses;Classification of surgical incision;Apply

054000 邢臺市 河北省邢臺市人民醫(yī)院 魏嬌:女，在職研究生，主管護師

2017-06-05)

(本文編輯 馮曉倩)