優(yōu)化治療對我院急診心臟驟停后綜合征患者預(yù)后的影響

樊菲菲 徐云云 李小亮 高新星 尹 文

摘? ?要：目的? 比較優(yōu)化治療和常規(guī)ICU治療對急診心臟驟停后綜合征患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響。方法? 選取2012年8月～2016年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科尚未開展心肺復(fù)蘇后優(yōu)化治療，進(jìn)行常規(guī)ICU治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者38例設(shè)為對照組;2016年4月～2018年7月開展優(yōu)化治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者36例設(shè)為實驗組。比較兩組患者復(fù)蘇后心臟及循環(huán)功能的恢復(fù)程度，神經(jīng)功能恢復(fù)程度，同時對比兩組患者肺部感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果? 實驗組CI、CO較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PPV較對照組下降，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）;神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組（P<0.01），實驗組患者肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癲癇及心律失常的疾病總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 對心臟驟停后綜合征的患者進(jìn)行優(yōu)化治療，可改善患者神經(jīng)功能、心臟功能及自主循環(huán)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高生存質(zhì)量意義重大。

關(guān)鍵詞：心臟驟停后綜合征;優(yōu)化治療;缺血再灌注;靶向體溫管理;脈壓變異率

中圖分類號：R541.7+8? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.021

文章編號：1006-1959（2018）21-0079-04

The Effect of Optimized Treatment on the Prognosis of Patients with Emergency Cardiac Arrest Syndrome in our Hospital

FAN Fei-fei，XU Yun-yun，LI Xiao-liang，GAO Xin-xing，YIN Wen

（Department of Emergency，the First Affiliated Hospital of Medical University of the Air Force，Xi′an，710032，Shaanxi，China）

Abstract：Objective? To compare the effect of optimized and conventional ICU treatment on the prognosis and quality of life of patients with acute cardiac arrest syndrome.Methods? 38 cases of patients after CPR were set as control group when the emergency department of the the first affiliated hospital of medical university of the air force did not carry out optimal treatment after cardiopulmonary resuscitation from August 2012 to April 2016.36 cases of patients after cardiopulmonary resuscitation CPR in our hospital were set as the experimental group from April 2016 to July 2018.The recovery of cardiac and circulatory function and neurological function after resuscitation were compared between the two groups， and the incidence of complications such as pulmonary infection and arrhythmia were also compared between the two groups.Results? CI and CO were increased in the experimental group compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.PVV was decrease compared with control group，the stastistical significant was significant（P<0.01）;The recovery degree of neurological function was better than that of the control group（P<0.01）， and the total incidence rate of pulmonary infection， renal failure， electrolyte disturbance， epilepsy and arrhythmia in the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion The optimal treatment for patients with post-cardiac arrest syndrome can improve the recovery of neurological function， cardiac function and autonomic circulation， reduce the incidence of complications and improve the quality of life.

Key words：Post-cardiac arrest syndrome;Optimized treatment;Ischemia reperfusion;Targeted temperature management;pulse pressure variation

心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）是心臟驟停患者經(jīng)過心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC）后產(chǎn)生的以急性缺血-再灌注損傷為基礎(chǔ)的一系列復(fù)雜的病理生理改變，是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素，是心肺復(fù)蘇后關(guān)鍵生存鏈中的重要一環(huán)。隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及和不斷進(jìn)步，心臟驟停后患者自主循環(huán)恢復(fù)率已升高到40%～60%，然而心臟驟停后患者院內(nèi)復(fù)蘇成功后發(fā)生院內(nèi)死亡的比率仍高達(dá)70%左右[1，2]，在復(fù)蘇成功存活的患者中，心臟驟停后綜合征患者的死亡率并未減低，本文對比常規(guī)ICU治療方案和優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者心臟及循環(huán)功能的恢復(fù)程度，神經(jīng)功能恢復(fù)程度，各種并發(fā)癥的發(fā)生率，力求探索出對心臟驟停后綜合征的最佳治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2012年8月～2016年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科尚未開展心肺復(fù)蘇后優(yōu)化治療之前，進(jìn)行常規(guī)ICU治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者38例設(shè)為對照組;2016年4月～2018年7月開展優(yōu)化治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者36例設(shè)為實驗組。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究通過納入標(biāo)準(zhǔn)：①本實驗所研究的患者均符合心臟驟停后綜合征這一診斷，接受復(fù)蘇的時間均<40 min;②本實驗研究均在患者及家屬知情并同意的情況下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②既往有腦卒中后遺癥、癡呆或顱腦外傷手術(shù)史者;③既往有精神類疾病史;④既往有嚴(yán)重肝腎功能異常，未經(jīng)控制的血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤;⑤妊娠期或哺乳期。對照組男性22例，女性16例，年齡21～67歲，平均年齡（56.14±2.13）歲，復(fù)蘇時間5～37 min，平均復(fù)蘇時間（22.36±1.98）min。實驗組男性19例，女性17例，年齡27～74歲，平均年齡（59.12±1.75）歲，復(fù)蘇時間3～32 min，平均復(fù)蘇時間（20.57±3.18）min。兩組患者在性別、年齡、復(fù)蘇時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組? 采用ICU常規(guī)治療及護(hù)理，監(jiān)測基本生命體征，定期復(fù)查血氣分析、中心靜脈壓，根據(jù)病情給予不同程度的呼吸循環(huán)支持，同時積極抗感染、補(bǔ)液及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。

1.2.2實驗組? 患者進(jìn)入ICU后，立即采用優(yōu)化血流動力學(xué)，呼吸和代謝參數(shù)，包括靶向體溫管理（targeted temperature management，TTM）和積極的血糖控制，具體如下：①血流動力學(xué)目標(biāo)：制定6 h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的目標(biāo)是：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）60～80 mmHg，Hb>80 g/L，Lactate<2 mmol/L，尿量>0.5 ml/h[3]。②呼吸支持：對心肺復(fù)蘇術(shù)后無自主呼吸等血氣分析提示呼吸衰竭的患者，予面罩或機(jī)械通氣，維持PCO2在35～45 mmHg，PO2在80～200 mmHg。③靶向體溫管理：心臟驟停后，各臟器功能均可受累及，在所有臟器中，心臟受累及的概率高達(dá)90.48%，腦組織受累及的概率為83.33%，多項研究結(jié)果顯示，亞低溫治療可有效保護(hù)腦組織，減輕腦組織缺血-再灌注損傷[4，5]。本實驗所采取的體溫管理策略為參照多個國內(nèi)外實驗中心的體溫管理方法，對格拉斯哥評分<8分的昏迷患者，實施了亞低溫治療。具體操作為：用CoolGard溫度控制系統(tǒng)將患者的體溫控制在32～36 ℃[4]，持續(xù)12～24 h，24～36 h后以0.25～0.5 ℃/h速度復(fù)溫，因亞低溫可能導(dǎo)致抽搐，密切監(jiān)測患者意識變化，必要時給予鎮(zhèn)靜治療，但不預(yù)防鎮(zhèn)靜。④積極血糖控制參照心肺復(fù)蘇后指南及多個實驗中心的薈萃分析結(jié)果，本實驗將患者血糖維持在6.0～8.0 mmol/L，并予動態(tài)監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1循環(huán)恢復(fù)程度? 本文通過每搏/即時/連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）實時監(jiān)測患者心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（central index，CI）、脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、反應(yīng)心臟功能及容量液體復(fù)蘇程度。

1.3.2神經(jīng)功能恢復(fù)程度? 以Glasgow昏迷量表為標(biāo)準(zhǔn)，5級為死亡，4級為昏迷，3級為嚴(yán)重腦功能障礙，2級為中度腦功能障礙，1級為腦功能良好;1～2級為良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局，3～5級為不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局。預(yù)后良好率=1～2級例數(shù)/每組總例數(shù)。

1.3.3并發(fā)癥的發(fā)生率? 肺部感染、肺水腫、膿毒血癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂、癲癇、腎衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/每組總例數(shù)（存在一個患者出現(xiàn)兩種或以上并發(fā)癥的情況）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，單因素多組間、組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗比較分析， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組患者心臟功能及循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較? 實驗組CI、CO較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PPV較對照組下降，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），見表1。

2.2兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較? 與對照組比較，實驗組患者神經(jīng)功能評定為1～2級的比率上升，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），神經(jīng)功能評定為3級的比率上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），神經(jīng)功能評定為4～5級的比率下降，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），整體預(yù)后良好率升高，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較? 實驗組患者肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癲癇及心律失常的疾病總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

心臟驟停后綜合征可分為4個階段：分別是復(fù)蘇成功后20 min內(nèi)的即刻階段、復(fù)蘇成功后20 min至6～12 h的早期階段、復(fù)蘇成功6～12 h以上、72 h以內(nèi)的中間階段以及復(fù)蘇成功72 h以上的恢復(fù)階段。在前兩個階段，因缺血-再灌注、窒息缺氧、復(fù)蘇時機(jī)械及藥物損害等原因可導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損及代謝異常，有研究結(jié)果顯示，心臟停跳半小時以內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞的Na-K-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性明顯降低，并在復(fù)蘇后2 h活性降到最低。心臟驟停后，也可因為血管收縮及舒張功能受損，加劇血液動力學(xué)異常，故在復(fù)蘇成功后應(yīng)立即開始容量支持，盡快恢復(fù)心臟功能和循環(huán)穩(wěn)定。本文制定的優(yōu)化治療方案為復(fù)蘇后6 h內(nèi)經(jīng)過補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物等綜合治療，恢復(fù)患者的有效循環(huán)。在循環(huán)評估上，本實驗選用PPV，相較于傳統(tǒng)的用來評估液體治療的靜態(tài)參數(shù)，如CVP、PAWP，PPV在預(yù)測容量反應(yīng)性方面明顯更有效[5]。

心臟驟停及循環(huán)恢復(fù)后，患者腦組織自主調(diào)節(jié)功能受損，但腦血管仍對血PCO2的變化敏感，但在缺血再灌注階段，給予患者100%純氧吸入后會產(chǎn)生更多的氧自由基;也有研究表明，過度通氣后可因PaCO2下降，誘發(fā)腦血管收縮，最終導(dǎo)致氧化應(yīng)激的加劇。因此心臟驟停后要避免過度通氣，維持PaCO2在35～45mmHg，PaO2 80～200 mmHg的水平對心肺復(fù)蘇后的患者更有益。

在心臟驟停后綜合征后兩個階段，因心臟功能和有效循環(huán)的逐漸恢復(fù)，腦組織損傷和復(fù)蘇后的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥逐漸出現(xiàn)[1]。有研究結(jié)果提示，對于院外心臟驟停ROSC后收入ICU的患者中，死于腦損傷的達(dá)68%，對院內(nèi)心臟驟停，則占到23%，同時指出ROSC后ICU住院患者中只有30%左右能夠存活出院，僅9%左右存活出院并保留良好的神經(jīng)功能[6]，故最后兩個階段的預(yù)后直接預(yù)示著PCAS的整體預(yù)后。有文獻(xiàn)報道，心臟驟停后，各臟器功能均可受累及，在所有臟器中，心臟受累及的概率高達(dá)90.48%，腦組織受累及的概率為83.33%，多項研究結(jié)果顯示，亞低溫治療可有效保護(hù)腦組織，減輕腦組織缺血-再灌注損傷[7，8]。多個研究中心前瞻性研究證實，將PCAS患者實施亞低溫治療32～34 ℃持續(xù)12～36 h[9-11]，可顯著提供患者的生存率和神經(jīng)功能的預(yù)后，其保護(hù)機(jī)制可能與亞低溫時腦細(xì)胞代謝水平降低、氧自由基產(chǎn)生減少、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生減少、炎性反應(yīng)被下調(diào)有關(guān)，這些保護(hù)最終使得神經(jīng)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的凋亡減少[12]。本研究優(yōu)化治療組的患者，體溫被控制在32～36 ℃，持續(xù)12～24 h，并在24～36 h后以0.25～0.5 ℃/h的速度復(fù)溫。

心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可能因為應(yīng)激或既往糖尿病病史，出現(xiàn)血糖明顯升高，既往多個研究中心研究表明，將血糖控制在4.5～7.7 mmol/L能夠使患者住院時間、抗生素使用時間、機(jī)械通氣的時間、住院時間都明顯下降[13]，但也有一項薈萃分析，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖（4.44～7.77 mmol/L）增加了患者低血糖的發(fā)生率，也在一定程度上增加了患者的死亡率[14]。故本實驗將患者的血糖維持在6.0～8.0 mmol/L。

在采用了優(yōu)化治療策略后，ROSC的患者的心臟功能和有效循環(huán)的恢復(fù)程度更高，與對照組比較，實驗組CI、CO升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而PPV下降，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）;兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較，與對照組比較，實驗組患者神經(jīng)功能評定為1～2級上升（P<0.01）、3級的比率上升（P<0.05），4～5級的比率下降（P<0.01），整體預(yù)后良好率較高，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）;在復(fù)蘇后常見的并發(fā)癥中，優(yōu)化治療組肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、心律失常的概率均明顯下降，整體出現(xiàn)并發(fā)癥的比率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但癲癇發(fā)作的概率未見差別，推測可能的原因是亞低溫治療及血糖控制的過低，造成神經(jīng)細(xì)胞興奮性異常。

綜上所述，包括靶向體溫管理、容量管理、積極控制血糖在內(nèi)的優(yōu)化治療可明顯提高ROSC患者的生存質(zhì)量和器官功能的恢復(fù)，但因ROSC后即可出現(xiàn)細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、多種炎癥因子水平的升高，故如若心臟驟停后立即恢復(fù)自主循環(huán)，PCAS可能不會發(fā)生。早期識別心臟驟停和高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是預(yù)防PCAS的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Randhawa VK，Grunau BE，Debicki DB，et al.Cardiac Intensive Care Unit Management of Patients After Cardiac Arrest： Now the? Real Work Begins[J].Can J Cardiol，2018，34（2）：156-167.

[2]Wiberg S，Hassager C，Stammet P，et al.Single versus Serial Measurements of Neuron-Specific Enolase and Prediction of Poor Neurological Outcome in Persistently Unconscious Patients after Out-Of-Hospital Cardiac Arrest-A TTM-Trial Substudy[J].PLoS One，2017，12（1）：e168894.

[3]盧中秋，趙光舉.心臟驟停后綜合征治療策略[D].第17屆世界災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議暨第14次全國急癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編，2011.

[4]Cronberg T，Lilja G，Horn J，et al.Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33 degrees C vs 36 degrees C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Neurol，2015，72（6）：634-641.

[5]Gruenewald M，Meybohm P，Koerner S，et al.Dynamic and volumetric variables of fluid responsiveness fail during immediate postresuscitation period[J].Crit Care Med，2011，39（8）： 1953-1959.

[6]Wijdicks EF，Hijdra A，Young GB，et al.Practice parameter： prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation （an evidence-based review）：report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology，2006，67（2）：203-210.

[7]Dallimore J，Ebmeier S，Thayabaran D，et al.Effect of active temperature management on mortality in intensive care unit patients[J].Crit Care Resusc，2018，20（2）：150-163.

[8]Lee DH，Lee SH，Oh JH，et al.Optic nerve sheath diameter measured using early unenhanced brain computed tomography shows no correlation with neurological outcomes in patients undergoing targeted temperature management after cardiac arrest[J].Resuscitation，2018（128）：144-150.

[9]Harmon M，van Meenen D，van der Veen A，et al.Practice of mechanical ventilation in cardiac arrest patients and effects of targeted temperature management：A substudy of the targeted temperature management trial[J].Resuscitation，2018（129）：29-36.

[10]Nielsen N，Wetterslev J，Cronberg T，et al.Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2013，369（23）：2197-2206.

[11]Deye N，Vincent F，Michel P，et al.Changes in cardiac arrest patients' temperature management after the 2013 "TTM" trial： results from an international survey[J].Ann Intensive Care，2016， 6（1）：4.

[12]Hovdenes J，Roysland K，Nielsen N，et al.A low body temperature on arrival at hospital following out-of-hospital-cardiac-arrest is associated with increased mortality in the TTM-study[J]. Resuscitation，2016（107）：102-106.

[13]Yamada T，Shojima N，Noma H，et al.Glycemic control，mortality，and hypoglycemia in critically ill patients：a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Intensive Care Med，2017，43（1）：1-15.

[14]Buchleitner AM，Martinez-Alonso M，Hernandez M，et al.Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2012（9）：CD007315.