吳國才

摘? ?要：本文通過分析駐科臨床藥師參與的1例社區(qū)獲得性MRSA肺炎患者的抗感染診治病例，介紹臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生分析、制定抗感染方案并實施藥學(xué)監(jiān)護的過程，探討臨床藥師在提高抗感染治療方面的積極作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師;CA-MRSA;合理用藥

中圖分類號：G434? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.058

文章編號：1006-1959（2018）06-0190-02

Case report of a clinical pharmacist involved in the treatment of

a community-acquired MRSA pneumonia

WU Guo-cai

（Department of Pharmacy，Yangshuo County People's Hospital， Guilin， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541999， China）

Abstract：This paper analyzes the case of anti-infective diagnosis and treatment of a community-acquired MRSA pneumonia patient involved in clinical pharmacists， and introduces the clinical pharmacist to assist clinicians in analyzing， formulating anti-infective programs and implementing pharmaceutical monitoring， and exploring clinical pharmacists in improving anti-infective treatment. Positive role in the aspect.

Key words：Clinical pharmacist; CA-MRSA;Rational use of drugs

社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎（CA-MRSA）是指肺炎患者在門診或入院48 h內(nèi)分離出MRSA菌株，并且在1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機構(gòu)接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用史。CA-MRSA感染常發(fā)生于健康人群，具有獨特的遺傳背景、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)。一項國際觀察性隊列研究[1]結(jié)果顯示，MRSA 檢出率在南美洲最高（5.4%），北美洲次之（4.8%），亞洲和歐洲則較低，分別為2.5% 和2.4%。目前我國CA-MRSA的流行情況及耐藥率情況尚不清楚，CA-MRSA肺炎的相關(guān)資料更為缺乏。在全球CA-MRSA相關(guān)感染流行范圍不斷擴大的趨勢下，預(yù)期我國CA-MRSA感染者也會逐步增多，這方面尚需要更多的臨床研究?，F(xiàn)將1例CA-MRSA肺炎病例進行分析匯報，為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

患者蘇××，男，15歲，因“反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰伴腹痛10天”于2017年12月18日入院。 患者10余天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.4 ℃，伴有咳嗽、咳痰，痰量少，黃色粘痰，有右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，無腹瀉，無胸悶、胸痛，無盜汗、頭暈、頭痛等，至我院急診就診，急查胸腹部CT提示肝右葉鈣化灶，右下肺炎癥。予復(fù)方氨林巴比妥2 ml肌注，泮托拉唑鈉40 mg靜滴，頭孢地尼分散片100 mg口服tid，處理后體溫降至正常，但仍反復(fù)發(fā)熱，伴右上腹部疼痛。遂至桂林市某醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC 20.7×109/L，PCT 20.92 ng/ml;肺部CT提示右肺感染。先后予阿奇霉素聯(lián)合頭孢美唑、阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林舒巴坦、亞胺培南西司他?。ň唧w用法用量不詳）抗感染治療，但仍有低熱，2017年12月18日復(fù)查肺部CT提示右下肺感染性病變，伴右側(cè)胸腔積液?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)我院治療，門診擬“肺部感染”收入院。

患者近期飲食、睡眠、大小便可，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。否認肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認外傷史。否認食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。無煙酒嗜好。無藥物過敏史，學(xué)校同齡人有發(fā)熱情況。體格檢查：T 37.7 ℃，P 89 次/min，R 20 次/min，BP 126/70 mmHg，SpO2 96%，神志清楚，兩肺呼吸音清，右肺可聞及少許濕性啰音。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 19.75×109/L ，N 0.818;肝功能： ALB 31.80 g/L，GLO 38.47 g/L，ALT 76.81 U/L，AST 43.30 U/L;sCRP 115.19 mg/L;PCT 0.291 ng/ml;電解質(zhì)：K+ 4.24 mmol/L，Na+ 132.05 mmol/L，CL- 92.81 mmol/L;凝血功能：FIB 7.04 g/L，D-二聚體（Ⅱ） 15.25 mg/L;心功能：LDH 381 U/L;血氣分析：pH 7.450，PCO2 36.7 mmHg，PO2 80.6 mmHg，SBC 26.6 mmol/L，HCO3- 25.8 mmol/L;TnT-HS、腎功能、GLU未見明顯異常。肺部CT平掃提示：右肺下葉炎癥，較前進展，建議抗炎治療后復(fù)查;右肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，左肺上葉尖后段病灶，炎性病灶可能性大;右側(cè)胸膜腔積液并胸膜下肺間質(zhì)增粗改變。主要診斷：①社區(qū)獲得性肺炎;②右側(cè)胸腔積液。

2 臨床治療

患者入院后復(fù)查肺部CT示右肺下葉炎癥，較前進展。臨床藥師協(xié)同臨床醫(yī)生分析患者可能的病原菌，懷疑有耐藥的陽性菌可能，12月18日經(jīng)驗性給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g? q8h? ivgtt）聯(lián)合注射用鹽酸萬古霉素（1.0 g? q12h? ivgtt）抗感染治療。12月20日患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，無右上腹部疼痛，無發(fā)熱，實驗室檢查回報肺炎支原體抗體滴度1∶320稀釋陽性，臨床藥師與臨床醫(yī)生協(xié)商后一致認為患者感染癥狀有所好轉(zhuǎn)，暫時無須覆蓋肺炎支原體治療，繼續(xù)復(fù)查肺炎支原體抗體滴度。12月22日實驗室回報患者肺泡灌洗液培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性，萬古霉素血藥谷濃度6.9 μg/ml，臨床醫(yī)生詢問臨床 藥師是否需要調(diào)整萬古霉素給藥劑量，臨床藥師考慮患者咳嗽、咳痰癥狀較前緩解，體溫下降（維持在36.5～37.5℃），復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.21×109/L，N% 0.787，PLT 429×109/L;sCRP 75.44 mg/L，癥狀及感染指標較前好轉(zhuǎn)，建議繼續(xù)維持原方案治療，醫(yī)生采納意見，經(jīng)過16 d的抗感染治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

CA-MRSA感染患者多起病急驟，常伴有流感樣前驅(qū)癥狀，病情進展迅速，可出現(xiàn)嚴重的高熱、呼吸困難、咯血和血壓下降，臨床典型癥狀包括高熱、咯血、低血壓、感染性休克、呼吸衰竭需要輔助呼吸支持[2]?，F(xiàn)流感流行季節(jié)，患者病情進展快且周圍同學(xué)有發(fā)熱癥狀，且患者外院予阿奇霉素、頭孢美唑、哌拉西林舒巴坦、亞胺培南抗感染效果不佳，入院后使用萬古霉素感染癥狀較前好轉(zhuǎn)，加上肺泡沖洗液培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，故考慮為CA-MRSA肺炎。CA-MRSA肺炎抗感染治療可選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺或替加環(huán)素。萬古霉素作為一種糖肽類窄譜抗生素，對革蘭氏陽性菌具有較好的抑制作用，被國內(nèi)外多國指南推薦作為CA-MRSA的一線治療藥物，在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有萬古霉素耐藥的MRSA菌株?，F(xiàn)有PK/PD研究結(jié)果顯示其療效與藥時曲線下面積（AUC24 h/MIC≥400 ）高度相關(guān)，而萬古霉素穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度可作為AUC 24 h 的替代指標[3]。2009年以前書籍文獻（包括藥典）推薦萬古霉素治療谷濃度為5～10 mg/L。后來研究[4]發(fā)現(xiàn)萬古霉素血藥谷濃度過低（<10 mg/L）與出現(xiàn)萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）和異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）有直接關(guān)系，因此美國感染病學(xué)會2009年制定的《成人金黃色葡萄球菌（金葡菌）感染萬古霉素治療與監(jiān)測實踐指南》（以下簡稱IDSA《MRSA指南》）建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10 mg/L以上，以避免誘導(dǎo)萬古霉素耐藥。基于萬古霉素在組織、體液中穿透力不高，治療耐藥金黃色葡萄球菌引起的復(fù)雜性感染時，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎，為了使感染灶內(nèi)藥物濃度達到有效殺菌濃度，IDSA《MRSA指南》建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15～20 mg/L。然而，當(dāng)萬古霉素谷濃度>20 mg/L 時，患者容易發(fā)生腎毒性等不良反應(yīng)[5]，因此，對萬古霉素進行治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）非常必要。在臨床實踐中，醫(yī)師有時會遇到按照說明書給藥萬古霉素血藥濃度不達標而臨床有效的情況，這時會有臨床醫(yī)師質(zhì)疑萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的必要性。我們查閱有文獻報道[6]萬古霉素按說明書給藥的患者中，62.1%血藥谷濃度低于目標（10～20 mg/L）血藥谷濃度。Cao G[7]等人回顧性分析2004年3月～2014年9月在華山醫(yī)院接受萬古霉素治療藥物監(jiān)測的患者臨床資料，得出萬古霉素谷濃度與臨床和微生物反應(yīng)之間無關(guān)聯(lián)，這很好的解釋了為什么我們按照說明書方案給藥萬古霉素血藥濃度不達標以及萬古霉素血藥濃度未達標仍有部分患者治療起效。當(dāng)然，更高的萬古霉素血藥谷濃度可顯著改善預(yù)后[8]，而劑量不足易導(dǎo)致MRSA血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高[9]，而且有研究[10]顯示根據(jù) TDM 結(jié)果調(diào)整萬古霉素給藥方案可提高耐藥革蘭陽性菌感染患者療效。因此臨床實踐治療中，為提高療效、避免發(fā)生耐藥，我們建議萬古霉素維持血藥濃度在10～20 mg/L。這也是我們建議臨床醫(yī)生給第5劑萬古霉素前30 min進行血藥濃度監(jiān)測的原因。

4 總結(jié)

在本例患者的治療過程中，臨床藥師從自身專業(yè)角度出發(fā)，詢問病史，查閱資料，分析可能的致病菌，并結(jié)合患者病情協(xié)助臨床選擇合適的抗菌藥物，解答臨床醫(yī)生使用萬古霉素時遇到的一些困惑，保障臨床治療的順利進行。

該病例提示我們，健康年輕人有流感樣前驅(qū)癥狀后繼發(fā)的高熱伴感染，經(jīng)多種廣譜抗菌藥物治療無效后應(yīng)考慮MRSA的可能，萬古霉素被多國權(quán)威指南推薦為MRSA感染一線治療藥物，對MRSA肺炎臨床療效好，結(jié)合血藥濃度監(jiān)測，可更有效控制感染，減少毒副作用。

參考文獻：

[1]Aliberti S，Reyes LF，F(xiàn)averio P，et al.Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus aureus， pneumonia（GLIMP）： an international， observational cohort study[J].Lancet Infectious Diseases，2016，16（12）：1364-1376.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，35（1）：45-50.

[3]Sakoulas G，Moisebroder PA，Schentag J，et al.Relationship of MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia[J].Journal of Clinical Microbiology，2004，42（6）：2398-2402.

[4]Sakoulas G，Gold HS，Cohen RA，et al.Effects of prolonged vancomycin administration on methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） in a patient with recurrent bacteraemia[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，57（4）：699.

[5]Chuma M，Makishima M，Imai T，et al.Relationship Between Initial Vancomycin Trough Levels and Early-Onset Vancomycin-Associated Nephrotoxicity in Critically Ill Patients[J]. Ther Drug Monit，2018，40（1）：109-114.

[6]方潔，何樂，程齊儉.中國成人萬古霉素給藥劑量的商榷[J]. 中國感染與化療雜志，2014（4）：291-294.

[7]Cao G，Liang X，Zhang J，et al.Vancomycin serum trough concentration vs. clinical outcome in patients with gram‐positive infection： a retrospective analysis[J].Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics，2015，40（6）：640-644.

[8]Ravina KPD，Susan LDPD，Thomas NTPD，et al.Effects of Targeting Higher Vancomycin Trough Levels on Clinical Outcomes and Costs in a Matched Patient Cohort[J].Pharmacotherapy，2012，32（3）：195-201.

[9]Park KH，Kim ES，Kim HS，et al.Comparison of the clinical features， bacterial genotypes and outcomes of patients with bacteraemia due to heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus and vancomycin-susceptible S. aureus[J]. J Antimicrob Chemother，2012，67（8）：1843-1849.

[10]梁曉宇，吳菊芳，楊敏婕，等.萬古霉素治療藥物濃度監(jiān)測隊列研究[J].中國感染與化療雜志，2015（5）：472-478.