繆繼東

摘? ?要：目的? 探討鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合低劑量阿米替林治療中重度癌性骨痛的療效及安全性。方法? 選擇2015年1～12月在自貢市第四人民醫(yī)院接受鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合低劑量阿米替林鎮(zhèn)痛治療的中重度癌性骨痛患者，共47例，觀察并記錄患者鎮(zhèn)痛有效率、生活質(zhì)量評分及副反應(yīng)。結(jié)果? 治療14 d后患者疼痛緩解總有效率為89.36%。治療后生活質(zhì)量評分較治療前有改善[（18.22±4.53）分vs（12.92±5.41）]分，P<0.05;主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及口干。結(jié)論? 鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合低劑量阿米替林治療中重度癌性骨痛安全有效，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：疼痛;腫瘤;骨轉(zhuǎn)移;嗎啡;阿米替林

中圖分類號：R730.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.042

文章編號：1006-1959（2018）21-0147-03

Effects of Morphine Hydrochloride Sustained-release Tablets Combined with Low Dose Amitriptyline in the Treatment of Moderate and Severe Cancer Bone Pain

MIAO Ji-dong

（Department of Oncology，the Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To evaluate the efficacy and safety of morphine hydrochloride sustained-release tablets combined with low dose amitriptyline in the treatment of moderate and severe cancer bone pain.Methods? A total of 47 patients received oral morphine hydrochloric and low dose amitriptyline to sustained release， observed pain relief degree， quality of life and adverse reaction were recorded.Results? The general effective rate on 14 d was 89.36%.The quality of life score after treatment was improved compared with that before treatment [（18.22±4.53） points vs （12.92±5.41）] points，P<0.05;The main side effects were nausea， vomiting， constipation， drowsiness and dry mouth. Conclusion? Morphine hydrochloride sustained-release tablets combined with low dose amitriptyline are safe and effective in the treatment of moderate and severe cancerous bone pain with low adverse reactions.

Key words：Pain;Cancer;Bone metastasis;Morphine;Amitriptyline

疼痛（pain）是晚期癌癥患者最常出現(xiàn)的癥狀之一，發(fā)生率約為60～80%，其中有超過30%的患者為重度疼痛，且可能引起或加重患者的焦慮、乏力、抑郁、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒印⑷粘＝煌蜕钯|(zhì)量。口服嗎啡及其它阿片類控/緩釋制劑在癌痛的治療中有著不可替代的重要地位[1]。但在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)單一使用阿片類藥物進(jìn)行治療，對部分患者療效欠佳，特別是骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者。自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科采用口服鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合低劑量阿米替林，對47例中重度癌性骨痛患者進(jìn)行治療，取得較滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1～12月在自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科住院治療的中重度癌性骨痛患者共47例，本研究經(jīng)本單位倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥骨轉(zhuǎn)移引起中重度癌癥疼痛患者;②患者本人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙;②對嗎啡或阿米替林過敏。其中男性31例，女性16例，年齡35～76歲，平均年齡（56.32±10.64）歲;患者原發(fā)腫瘤：肺癌23例，乳腺癌12例，結(jié)直腸癌4例，頭頸部腫瘤3例，食管癌3例，宮頸癌2例。

1.2治療方法? 患者鎮(zhèn)痛治療采用口服鹽酸嗎啡緩釋片（西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格30 mg/片，批號：18060032）聯(lián)合阿米替林片（常州四藥制藥有限公司，規(guī)格25 mg/片，批號：B171225）進(jìn)行疼痛治療。用法：鹽酸嗎啡緩釋片 30 mg 口服1次/12 h，如第2天疼痛評分無減低，按照30%～50%劑量增加，直至疼痛緩解。在使用鹽酸嗎啡緩釋片同時開始口服阿米替林片，阿米替林用法：阿米替林25 mg口服，每晚1次，1周增加劑量至50 mg/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度? 采用0～10數(shù)字評分法（NRS），由病人自我評估疼痛程度。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。在治療前和治療后1～7，10，14，21，30 d記錄患者疼痛程度。

1.3.2療效評估? 治療后14 d由同一治療醫(yī)生進(jìn)行疼痛緩解程度評估。治療后疼痛緩解程度分為4級：①無緩解：患者治療后疼痛感受和用藥前相比無改善;②中度緩解：患者疼痛感受有所減輕，但仍影響睡眠;③明顯緩解：患者疼痛減輕，不影響睡眠;④完全緩解：治療后患者完全無痛。鎮(zhèn)痛治療總有效率=完全緩解率+明顯緩解率+中度緩解率。

1.3.3生活質(zhì)量? 評估對患者的精神、食欲、睡眠、日?；顒雍蜕鐣煌绊懗潭取２捎?～5數(shù)字評分法，1分為最佳，5分為最好。5項總評分為25分，<15為生活質(zhì)量差，>15分為生活質(zhì)量好。

1.3.4不良反應(yīng)? 觀察記錄患者治療后有無惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排尿困難等癥狀，判斷其不良反應(yīng)程度與藥物的相關(guān)性，記錄不良反應(yīng)處理情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛療效? 進(jìn)入臨床觀察的中重度癌性骨痛患者經(jīng)口服鹽酸嗎啡緩釋片和阿米替林片后疼痛控制良好，治療后14d評價，患者疼痛總緩解率為89.36%，見表1。

2.2生活質(zhì)量? 癌痛患者經(jīng)過藥物止痛治療后，其精神、食欲、睡眠明顯改善，生活質(zhì)量較前提高。治療前生活質(zhì)量評分為：（12.92±5.41）分，治療后14d評分為：（18.22±4.53）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3不良反應(yīng)? 本研究中患者口服鹽酸嗎啡最大劑量為120 mg 1次/12 h，在治療期間無一例出現(xiàn)成癮及呼吸抑制。用藥初期，7例（14.89%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，經(jīng)過口服胃復(fù)安后緩解; 15例（31.91%）患者出現(xiàn)便秘; 5例（10.64%）患者出現(xiàn)輕微嗜睡，經(jīng)過觀察后在癥狀消失; 9例（19.15%）患者在用藥初期出現(xiàn)輕微口干癥狀，未特殊用藥后自行好轉(zhuǎn)。

3討論

疼痛是晚期癌癥患者常見癥狀，是癌癥患者繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后第5大生命體征[2，3]。有效地緩解癌痛，可以提高患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織在癌癥三階梯鎮(zhèn)痛原則中明確提出，癌性疼痛治療的主要方法是采取藥物鎮(zhèn)痛治療，阿片類藥物是仍是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，長期用藥無器官毒性作用，加之無“天花板”效應(yīng)，在治療中重度癌痛中具有不可取代的地位[2-4]。嗎啡是阿片類代表藥物，嗎啡口服給藥是世界衛(wèi)生組織推薦癌痛治療的首選藥物和給藥途徑。盡管鹽酸嗎啡緩釋片具有鎮(zhèn)痛高效而持久的特點(diǎn)，但對部分重度癌痛，特別是骨轉(zhuǎn)移疼痛患者治療效果不理想，增加阿片類藥物的劑量會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，且不良反應(yīng)常見。我國癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）中提出，在口服嗎啡緩釋片止痛治療的同時，聯(lián)合應(yīng)用如加巴噴丁、阿米替林、卡馬西平等輔助藥物可以增加患者的疼痛緩解率[2]。

阿米替林是三環(huán)類抗抑郁藥物，可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取，具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗膽堿能的作用。其鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能是通過其抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取，延長抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。加之其具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜的作用，促進(jìn)癌痛患者的睡眠，改善其疼痛所引起的煩躁不安等精神癥狀，可謂一舉兩得。除此之外，癌性骨痛患者除了有骨痛以外，可能還伴有神經(jīng)病理性疼痛，而阿米替林是治療神經(jīng)病理性疼痛的有效藥物[4，5]。聯(lián)合用藥的藥物安全性方面，由于阿米替林的抗膽堿作用和鎮(zhèn)靜作用，治療時可能會出現(xiàn)如多汗、口干、視物模糊、排尿困難、嗜睡、震顫、眩暈等不良反應(yīng)[6]。故需從小劑量開始應(yīng)用，對于聯(lián)合嗎啡止痛治療，本研究使用的最大劑量不超過50 mg，即達(dá)到了鎮(zhèn)痛的目的，同時也避免了由于大劑量使用阿米替林可能會出的不良反應(yīng)。在本臨床觀察中，除用藥初期有部分患者出現(xiàn)輕微口干和嗜睡外，并未觀察到其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果初步表明，在口服嗎啡緩釋片的同時加用低劑量阿米替林，可以改善癌性骨痛患者疼痛、焦慮、抑郁癥狀，是一種安全、有效的控制癌痛的方法。隨著患者口服藥物時間的延長，是否會有患者不良反應(yīng)有加重的可能，在臨床上還需進(jìn)一步觀察。加之本研究的為小樣本病例，為非隨機(jī)對照研究，尚需多中心，大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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