馮庚

·專家論壇·

心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證和非適應(yīng)證

馮庚

基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)也稱為基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS),是一項專門針對心搏驟?；颊叩尼t(yī)療行動,是人類利用自身的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特征進行自救的創(chuàng)舉。心肺復(fù)蘇首先是為患者重新建立被動的有氧血液循環(huán),保障其重要臟器的供血,然后促使并期待患者恢復(fù)自主血液循環(huán)(return of spontaneous circulation,ROSC),從而挽救患者的生命。

必須指出,并不是所有的心搏驟?；颊叨歼m合心肺復(fù)蘇治療。然而,目前的現(xiàn)狀是心肺復(fù)蘇的濫用情況非常廣泛。大量不適合心肺復(fù)蘇的患者接受了心肺復(fù)蘇,但患者不能從心肺復(fù)蘇中獲得任何好處。有時盡管復(fù)蘇暫時有效,患者暫時恢復(fù)了心搏及呼吸,但在很短時間內(nèi)還是沒能逃脫死亡的命運。結(jié)果既浪費了人力、物力、財力和時間,又增加了患者的痛苦,同時還使其喪失尊嚴。因此急救者應(yīng)該知道心肺復(fù)蘇的原理,哪些患者適合心肺復(fù)蘇,以避免對患者造成不適和傷害。

一、實施心肺復(fù)蘇的先決條件——血液循環(huán)是怎樣運行的

生命仰賴于持續(xù)運行的血液循環(huán),血液循環(huán)則仰賴于持續(xù)的心臟搏動。心臟搏動給血液循環(huán)提供了動力,以流動的血液為傳送帶,將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)送達各個臟器,同時把代謝廢物輸送到排泄器官。但是,血液循環(huán)的運行并不能僅僅依靠心臟搏動這一項因素,而是由四個系統(tǒng)共同參與形成的,這四個系統(tǒng)任何一個出現(xiàn)故障,都會影響血液循環(huán),進而危及生命。

(一)血液循環(huán)的指令系統(tǒng)——中樞神經(jīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是血液循環(huán)的總指揮。位于腦干的心臟搏動中樞發(fā)放心臟搏動沖動,下傳至心臟的起搏系統(tǒng),從而使心臟搏動。同時中樞神經(jīng)還發(fā)放血管緊張度調(diào)節(jié)指令,使血管的張力及舒縮適應(yīng)人的生理需要。如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)嚴重受損(如腦干出血或顱腦損傷等),不能正常發(fā)放指令,此時患者的心臟再好也無法搏動。

(二)血液循環(huán)的動力系統(tǒng)——心臟

位于竇房結(jié)的心臟的起搏系統(tǒng),在心臟搏動中樞的指揮下通常以60～80次/min的頻率不斷發(fā)放電沖動,隨著沖動的每次下傳形成每次心臟搏動。心臟搏動的過程由以下兩個系統(tǒng)的活動依次展開:

1.觸發(fā)系統(tǒng):由電活動主導(dǎo),像汽車的點火開關(guān)一樣發(fā)動。竇房結(jié)發(fā)出的電沖動在下傳時導(dǎo)致心肌細胞膜內(nèi)的離子活動,首先除極,然后復(fù)極。除極——當電沖動到達處在極化狀態(tài)(也稱為靜息狀態(tài))的心肌細胞時,細胞膜上的離子通道突然開放,高濃度的離子從細胞內(nèi)溢出,完成除極,除極時心臟收縮。接下來就是復(fù)極——機體的鉀-鈉-ATP酶啟動做功,把溢出的離子運回他們原有的地方,恢復(fù)心肌細胞的極化狀態(tài)。

2.機械收縮系統(tǒng):在觸發(fā)系統(tǒng)的作用下,心肌的收縮系統(tǒng)啟動,通過電-機械耦聯(lián),在肌動蛋白和肌凝蛋白的參與下,使心肌纖維的張力及長短發(fā)生變化,產(chǎn)生收縮作用。在全體心肌細胞共同收縮及舒張的“合胞體”作用下,統(tǒng)一有規(guī)律地持續(xù)發(fā)揮泵血作用,讓血液循環(huán)獲得源源不斷的動力。

心肺復(fù)蘇是針對上述兩個系統(tǒng)的,其中電擊除顫是針對心臟的觸發(fā)系統(tǒng),消除雜亂的電活動,讓竇房結(jié)重新主導(dǎo)觸發(fā);而心臟按壓是代替心臟的機械收縮系統(tǒng)的,讓心臟繼續(xù)泵血。

需要指出的是，除極的前提是心肌細胞膜內(nèi)外的離子濃度差,因此除極基本不需要消耗能量。而完成復(fù)極是需要消耗能量(ATP)的,如果心搏驟停時間過長,心臟的能量勢必極度匱乏,故心肌細胞無法復(fù)極,當然就無法進行下一次除極,心臟也就無法恢復(fù)搏動了。

臨床上我們在院前心肺復(fù)蘇時經(jīng)?？吹竭@種情況:到現(xiàn)場時,起初患者的心電圖是直線,行心肺復(fù)蘇后,不少患者出現(xiàn)心電活動(電機械分離、低振幅及低頻率室顫等),但僅此而已。無論搶救者如何努力,患者就是沒有心肌的機械收縮。有時經(jīng)過心臟按壓和應(yīng)用腎上腺素等措施后,患者出現(xiàn)了室顫,但是一經(jīng)除顫,患者心電圖又回到直線狀態(tài)。這些情況屢見不鮮,為什么？原因是由于心臟搏動的觸發(fā)系統(tǒng)(電活動)耗能及需要的能量較少,因此經(jīng)過搶救相對容易恢復(fù),而機械收縮系統(tǒng)的工作則需要較多能量物質(zhì)(substrate),因此恢復(fù)起來十分不易,特別是心搏驟停持續(xù)時間過長,患者的心肌將失去機械收縮的能力,此時復(fù)蘇成功極其困難。

因此,心肺復(fù)蘇越早越好,晚了患者的心臟就因能量物質(zhì)耗竭而喪失恢復(fù)主動心搏的能力了。除顫也是一樣,除顫除的是心臟的全部電活動,但如果患者的心搏驟停時間過長,其心肌已經(jīng)沒有起搏或機械收縮能力,電擊多少次都是枉然。因此心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素是盡可能早地實施心肺復(fù)蘇,盡早實施電擊除顫,就是這個道理。

(三)血液循環(huán)的容納系統(tǒng)——血管網(wǎng)

血液循環(huán)的重要前提是必須在一個密閉的管道系統(tǒng)中,這個系統(tǒng)就是遍布全身的血管網(wǎng)?？梢哉f人是由血管組成的,全身密密麻麻遍布血管,人體沒有血管的地方僅限于牙釉質(zhì)和頭發(fā)。如果把所有的血管聯(lián)成一條,其長度可達96 000 km,能環(huán)繞地球2周。大血管的完整性對血液循環(huán)是必不可少的,一旦大血管的完整性遭到破壞,如嚴重外傷和主動脈夾層,血液循環(huán)勢必受到嚴重影響。

(四)血液循環(huán)的傳送介質(zhì)——血液

血液循環(huán)運行的液體是血液,血液作為載體,像傳送帶一樣把各種營養(yǎng)物質(zhì)送達需要的地方。如果沒有足夠的血液,各種物質(zhì)的傳送勢必無法完成。

綜上所述,心臟僅僅是構(gòu)成血液循環(huán)的四項內(nèi)容之一。而心肺復(fù)蘇僅僅是針對動力系統(tǒng)——心臟這一環(huán)節(jié)的。如果造成心搏驟停驟停的元兇出在其他環(huán)節(jié)而不是心臟,急救者無論怎樣做心肺復(fù)蘇都無濟于事。

二、心肺復(fù)蘇的最佳適應(yīng)證——心源性心搏驟停

由突發(fā)的嚴重心電紊亂導(dǎo)致的心搏驟停(如無脈室速或室顫等)是實施心肺復(fù)蘇的最佳適應(yīng)證。多數(shù)情況下,這類患者的心電紊亂來自于心臟的急性缺血造成的局部心肌代謝紊亂,最常見的疾病就是急性冠狀動脈綜合征(ACS)。其他情況還有觸電導(dǎo)致的室顫。此外遺傳性心律失常綜合征(患者離子通道功能障礙)發(fā)生的惡性心律失常也在此列。

上述心搏驟停都屬于心源性心搏驟停,也稱為心律失常性心搏驟停。其特點是大多數(shù)患者是原發(fā)性心搏驟停,其心臟和全身并沒有致命的嚴重病變或損傷。正如Claude Beck大夫指出的:很多情況下患者的心臟 “好得根本不至于死(have hearts too good to die),”[1]說的就是這種情況。

最重要的是患者出現(xiàn)的惡性心律失常雖然十分兇險,甚至可以致命,但他有時是可逆的,發(fā)病后如果急救者能提供及時正確的心肺復(fù)蘇,患者完全有希望生還,而且很多患者可以不留任何后遺癥。所以這類心搏驟停患者是能從心肺復(fù)蘇中真正獲益的人。遺憾的是,臨床上有很多這類患者由于沒有得到及時規(guī)范的心肺復(fù)蘇而喪失了寶貴的生命,令人扼腕嘆息。

應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的心搏驟停也是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證。應(yīng)激是機體在重大應(yīng)激源的刺激下做出的適應(yīng)性反應(yīng)。盡管是適應(yīng)性反應(yīng),但結(jié)果可能適得其反。應(yīng)激源是引起應(yīng)激反應(yīng)的各種因素,包括化學(xué)因素(各種嚴重的中毒、膿毒癥、心肌抑制因子等)、物理因素(低溫等)、自主神經(jīng)因素(如交感風暴、交感及迷走神經(jīng)機能亢進等)、機械因素(如心臟震擊綜合征、顱腦損傷等)、代謝因素(如缺氧、低血糖、高血鉀等電解質(zhì)紊亂)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性疾病、劇烈運動時都可以成為心搏驟停的應(yīng)激源。這類心搏驟停多屬于繼發(fā)性,按照預(yù)后可以把患者分為兩類:(1)病情嚴重,不可逆轉(zhuǎn)。(2)一過性的打擊,如果能扛住這個嚴重的打擊,并通過心肺復(fù)蘇建立血液循環(huán),找到并消除其導(dǎo)致心搏驟停的原因,同時迅速糾正惡性心律失常,部分患者可以康復(fù)。

三、心肺復(fù)蘇的非適應(yīng)證

美國醫(yī)生兼學(xué)者阿圖(Atul Gawande)指出:“挽救不回來的搶救是一種傷害?！毙姆螐?fù)蘇尤其如此,很多患者是不能從心肺復(fù)蘇中獲益的,反過來復(fù)蘇只能帶來傷害。心肺復(fù)蘇的非適應(yīng)證包括如下:

(一)終末期疾病

終末期疾病是指患者所患疾病已使其生命之路已經(jīng)到了盡頭。如晚期癌癥、長期臥床的各種嚴重慢性疾病等。這類患者全身臟器大都嚴重衰竭,因此已經(jīng)回天乏術(shù),無法挽救,有時既使暫時復(fù)蘇搶救成功,也至多只能將患者的生命延長數(shù)小時或數(shù)日。為此,多年前世界各國就展開了對終末期患者是否實施心肺復(fù)蘇等維持生命治療的討論。西方多數(shù)國家提倡這類患者提前簽署不再行心肺復(fù)蘇(do not resuscitation,DNR)文件[2]。美國紐約州早在1987年即已制定《美國不施行心肺復(fù)蘇法》,到目前為比DNR的應(yīng)用率在美國是最高的,大部分ICU的終末期疾病患者在死亡前都已簽署了DNR[3-4]。對這類患者不宜實施心肺復(fù)蘇。

(二)創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停

創(chuàng)傷是外部暴力原因?qū)е碌臋C體機械性損傷,他導(dǎo)致的死亡位居兒童和青壯年死亡的第一位[5]。創(chuàng)傷患者一旦出現(xiàn)心搏驟停,說明創(chuàng)傷非常嚴重。多見于嚴重顱腦損傷(指令系統(tǒng)嚴重損害)、重要臟器如心臟損傷(動力系統(tǒng)損壞)、大血管損傷(容納系統(tǒng)損傷)及嚴重失血(傳送介質(zhì)缺失)。這些都不是實施心肺復(fù)蘇能夠解決的,一旦發(fā)生心搏驟停,患者的預(yù)后很差。文獻報道,創(chuàng)傷性心搏驟停是影響心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的獨立危險因素,這類患者的心肺復(fù)蘇出院后存活率顯著低于非創(chuàng)傷性心搏驟停[6]。絕大部分院外創(chuàng)傷性心搏驟?；颊叨妓烙诎l(fā)病現(xiàn)場。極少數(shù)患者如果能夠得到及時有效的手術(shù)治療及止血,可能還有生存希望。對嚴重創(chuàng)傷患者,有條件時應(yīng)爭分奪秒,盡快送患者去醫(yī)院,糾正導(dǎo)致心搏驟停的可逆原因(如低血容量、心包填塞、張力性氣胸等)后,部分患者可以生存。

2003年美國急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(National Association of EMS Physicians,NAEMSP)和美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會(American College of Surgeons Committee on Trauma,ACS-COT)發(fā)出了“創(chuàng)傷性呼吸心跳驟停:院前急救不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇指南”的聯(lián)合聲明,并將其納入美國創(chuàng)傷急救體系評價標準[7]。根據(jù)上述標準,對成年創(chuàng)傷性心搏驟?；颊?符合下述情況者不予復(fù)蘇或終止復(fù)蘇:(1)院前急救人員到達現(xiàn)場時,對任何鈍性創(chuàng)傷,無呼吸及脈搏,無心電活動的患者可以不復(fù)蘇。(2)對穿透傷患者,發(fā)現(xiàn)無呼吸、無脈搏時,應(yīng)迅速評估有無其他生命跡象,如瞳孔反射、自主運動、或心電圖情況。如有以上任何生命跡象,應(yīng)立即進行復(fù)蘇并送往就近醫(yī)院急診部或創(chuàng)傷中心;如無上述任何生命跡象,可不予復(fù)蘇。(3)與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷,如頭或身體離斷者不復(fù)蘇。(4)穿透傷或鈍性傷患者有脈搏消失時間過長的表現(xiàn)(如青黑色、尸僵、腐解),應(yīng)不予復(fù)蘇。(5)損傷機制與臨床情況不相稱的呼吸心跳驟?；颊?提示有非創(chuàng)傷性原因?qū)е潞粑奶E停,應(yīng)實施標準的心肺復(fù)蘇。(6)對院前急救人員目擊的創(chuàng)傷性心搏驟停,經(jīng)過15 min的心肺復(fù)蘇仍搶救不成功的患者,應(yīng)終止復(fù)蘇。(7)現(xiàn)場確診的呼吸心跳驟停創(chuàng)傷患者,到達急診部或創(chuàng)傷中心的時間超過15 min,應(yīng)視為無法搶救,應(yīng)終止復(fù)蘇。

2016心肺復(fù)蘇中國專家共識指出:創(chuàng)傷性心搏驟停在以下情況下可以放棄復(fù)蘇:在最初的15 min內(nèi)已無生命跡象;嚴重創(chuàng)傷無法存活(如斷顱、心臟貫通傷、腦組織損失)。院前急救的時間與嚴重創(chuàng)傷和TCA的預(yù)后呈負相關(guān),故快速轉(zhuǎn)運至關(guān)重要[8]。創(chuàng)傷導(dǎo)致擠壓綜合征患者發(fā)生的心搏驟停不在此例。這是由于該心搏驟停是大量肌肉組織破壞,細胞內(nèi)血鉀大量溢出造成的高血鉀導(dǎo)致心搏驟停。對這類患者應(yīng)實施持續(xù)復(fù)蘇,同時采取降血鉀措施(如給予葡萄糖+胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉、透析等),可能患者還有一線生機。

(三)失血導(dǎo)致的心搏驟停

在創(chuàng)傷性心搏驟停中,失血占48%[9]。失血導(dǎo)致心搏驟停的機制是由于患者的循環(huán)血量已經(jīng)嚴重不足,其冠脈供血也嚴重不足,故心搏因缺乏氧氣及能量供應(yīng)而停止。失血患者一旦發(fā)生心搏驟停,說明其失血量已經(jīng)到達致命的程度,此時最佳的治療措施是采用損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR),即手術(shù)止血(恢復(fù)血液循環(huán)容納系統(tǒng)的完整性)和輸血(補充血液循環(huán)的傳送介質(zhì)),而這兩項內(nèi)容在院前都無法實現(xiàn),在現(xiàn)場實施心肺復(fù)蘇是無的放矢,怎么可能產(chǎn)生療效呢？對于嚴重創(chuàng)傷及失血導(dǎo)致的心搏驟?；颊?院前停留的時間越短存活率越高[10],故應(yīng)爭分奪秒,立即送患者去醫(yī)院。

(四)中樞性疾病導(dǎo)致的心搏驟停

中樞性心搏驟停的出現(xiàn)說明血液循環(huán)的指令系統(tǒng)發(fā)生了嚴重病變,如腦干出血、嚴重的顱腦損傷等。而心肺復(fù)蘇是針對心臟的,雖然有時啟動了有效的被動血液循環(huán),但這僅僅是暫時的。由于主要病變在腦而不在心臟,故這種血液循環(huán)是維持不住的,患者的預(yù)后很差。多數(shù)情況下中樞性心搏驟停不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證。但是少數(shù)情況下患者屬于中樞的應(yīng)激原因發(fā)生心搏驟停,此時實施心肺復(fù)蘇維持血液循環(huán),待患者適應(yīng)了應(yīng)激因素后其心臟可能復(fù)搏,并可能有生還希望。

(五)患者事先具備有不希望復(fù)蘇聲明

患者事先具備不希望復(fù)蘇的說明或指令,即Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) order,這個指令由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或當?shù)刂付ǖ墓芾聿块T出具,并具備有效的簽名和日期方能生效。通過這種方式,減少無效復(fù)蘇的數(shù)量[11]。

綜上所述，心肺復(fù)蘇并不適用于所有的心搏驟停患者，這是由于血液循環(huán)是在四個系統(tǒng)(指令系統(tǒng)、動力系統(tǒng)、容納系統(tǒng)及傳送介質(zhì))的共同參與下完成的，而心肺復(fù)蘇多數(shù)情況下僅僅針對的是動力系統(tǒng)的問題(即心源性心搏驟停)，如果心搏驟停是其他系統(tǒng)的原因造成的，復(fù)蘇時如果致病原因不能解決，多數(shù)情況下患者不可能存活。因此，如果患者屬于終末期疾病、創(chuàng)傷、失血以及其他非心臟原因造成的心搏驟停，就不適用于心肺復(fù)蘇。即使有時實施復(fù)蘇，也僅能起到“安慰作用”，此時已經(jīng)不是真正意義的心肺復(fù)蘇了。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.002

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2017-06-12)

(本文編輯:李建忠)

馮庚.心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證和非適應(yīng)證[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):262-265.