劉濤 張立 徐娟 張群獻(xiàn) 原野 林稱意 羅衛(wèi)民

·論著·

3200例食管癌病人外科治療體會(huì)

劉濤 張立 徐娟 張群獻(xiàn) 原野 林稱意 羅衛(wèi)民

目的總結(jié)食管癌病人圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)，提高此類病人的外科治療效果。方法1996～2016我科手術(shù)治療的食管癌病人3200例，按照年份分成2組：1996年1月～2006年1月組(A組)900例，2006年2月～2016年12月組(B組)2300例。比較兩組病人術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸發(fā)生率，圍術(shù)期死亡率以及術(shù)后5年生存率。結(jié)果A組病人術(shù)后吻合口瘺50例，吻合口狹窄60例，乳糜胸70例，圍術(shù)期死亡26例，術(shù)后5年生存率為28.0%。B組病人術(shù)后吻合口瘺52例，吻合口狹窄72例，乳糜胸88例，圍術(shù)期死亡30例，術(shù)后5年生存率為35%。結(jié)論個(gè)體化、規(guī)范化的外科治療，可降低食管癌病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率。

食管癌； 外科治療； 并發(fā)癥

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。外科手術(shù)仍是目前治療該疾病的主要手段。我們對(duì)3200例食管癌病人的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

1996年～2016年我院心胸外科接受外科手術(shù)治療的食管癌病人3200例，其中男性1900例，女性1300例；按照年份分成兩組。1996年1月～2006年1月食管癌病人為A組，共900例，其中男性600例，女性300例；年齡38～75歲，平均年齡(50±5.2)歲；腫瘤位于上段80例，中段508例，下段312例；鱗狀細(xì)胞癌795例，腺癌105例；手術(shù)切口：左胸切口718例，右胸、腹、左頸三切口104例，右胸、腹切口78例。A病人行規(guī)范縱膈淋巴結(jié)清掃。2006年2月～2016年12月食管癌病人分為B組，共2300例，其中男性1700例，女性600例；年齡35～82歲，平均年齡(55±7.2)歲；腫瘤位于上段280例，中段1608例，下段412例；鱗狀細(xì)胞癌2105例，腺癌192例，小細(xì)胞癌3例；手術(shù)切口：左胸切口1508例，右胸、腹、左頸三切口404例，右胸、腹切口388例。B組病人行規(guī)范二野淋巴結(jié)清掃(縱膈淋巴結(jié)+腹腔淋巴結(jié))。

二、方法

1.常規(guī)開胸手術(shù)：(1)手術(shù)切口的選擇：食管胸下段及食管胃結(jié)合部腫瘤可行單純左胸、上腹左胸聯(lián)合切口或右胸上腹二切口；胸中下段腫瘤行右胸上腹二切口；胸中段或胸中上段腫瘤行頸-胸-腹三切口；(2)吻合部位的選擇：對(duì)于下段食管癌病人，常規(guī)行胸膜頂吻合；中上段食管癌常規(guī)行頸部吻合；(3)胸導(dǎo)管的處理：對(duì)于食管病變較大病人，術(shù)中常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎；術(shù)后并發(fā)乳糜胸病人，常規(guī)行胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；(4)管狀胃的制作：對(duì)于需頸部吻合病人，我科較早用管狀胃來(lái)代替食管發(fā)揮功能；(5)淋巴結(jié)的清掃：所有病人常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，大大改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率。

2.全腔鏡下食管癌根治術(shù)：(1)食管的游離：結(jié)合病人情況，選擇人工氣胸下食管游離，或雙腔氣管插管單側(cè)通氣行食管游離；(2)胃的游離：人工氣腹下行胃的游離；(3)食管-胃頸部吻合：所有病人常規(guī)行頸部吻合：管型吻合器吻合，手工吻合，直切后壁吻合+手工前壁吻合；(4)淋巴結(jié)的清掃：所有病人常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

3.并發(fā)癥的控制：(1)吻合口瘺的預(yù)防：吻合技術(shù)確切，保證食管-胃血供良好，控制吻合口張力；術(shù)后胃腸減壓，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。(2)乳糜胸、腹的預(yù)防：精細(xì)操作，避免損傷，腫瘤外侵明顯時(shí)確切低位胸導(dǎo)管結(jié)扎

4.術(shù)后快速康復(fù)：積極開展食管癌微創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合方法改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況；鼓勵(lì)病人早期下床；術(shù)前、術(shù)后心肺康復(fù)有氧訓(xùn)練。

5.隨訪：比較兩組病人不同時(shí)間段手術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率，中遠(yuǎn)期預(yù)后情況。A組隨訪率為85%，B組隨訪率為93%，A組5年生存率為16%，B組5年生存率為33%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

A組病人死亡26例，死亡率為 2.89%， B組死亡30例，死亡率為 1.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)A組和B組的5年生成率分別為28.0%和35%，B組的5年生成率增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

食管癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤，發(fā)病率和病死率居世界首位。目前的主要治療手段仍然為手術(shù)治療，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已有明顯改善，但術(shù)后并發(fā)癥仍然是影響病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，其中吻合口瘺、乳糜胸的發(fā)生，是影響病人預(yù)后的重要并發(fā)癥。吻合口瘺是食管癌術(shù)后致命并發(fā)癥。有研究顯示，國(guó)內(nèi)食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為1.9～5.2%，病死率1.0%～44.9%[1-2]。本組數(shù)據(jù)顯示，A組吻合口瘺發(fā)生率明顯高于B組，可能與早期手術(shù)技術(shù)欠成熟有關(guān)，B組該并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全國(guó)平均水平。導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素較多，其中，吻合技術(shù)為最關(guān)鍵因素。如何確保吻合口無(wú)張力吻合尤為重要，要求充分游離胃、食管，術(shù)后保證胃腸減壓管通暢，避免胃潴留。另外，手術(shù)精細(xì)程度、吻合方式也是重要的技術(shù)因素，精細(xì)操作要求保護(hù)食管、胃組織，保證組織對(duì)合良好，無(wú)機(jī)械性壓榨。我們采取的食管-胃吻合方式包括圓形吻合器吻合、手工連續(xù)縫合、手工間斷縫合、直線切割縫合器吻合以及手工與吻合器相結(jié)合的半機(jī)械吻合等。無(wú)論采取何種吻合方式，其原則均為減輕吻合口張力。此外，吻合口周圍存在積液感染，病人一般狀況差，術(shù)前曾行放療等因素也是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的重要因素。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)到吻合口狹窄發(fā)生率為1.5%～36.4%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%～9.5%[3]。吻合口狹窄常常發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)。本組研究結(jié)果顯示，吻合口狹窄大部分發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。該并發(fā)癥的發(fā)生原因尚無(wú)定論，作者總結(jié)3200例食管癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與吻合技術(shù)存在密切關(guān)系，在A組病人中，吻合口狹窄發(fā)生率明顯高于B組，原因可能在于，B組病人更大比例使用了機(jī)械吻合技術(shù)，更加重視吻合口的無(wú)張力，并且在吻合前行胃壁吻合處的荷包縫合。

乳糜胸是食管癌術(shù)后發(fā)生率相對(duì)較低的并發(fā)癥，但是，常常會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，低蛋白血癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致循壞衰竭[4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)腫瘤與周圍組織界限不清時(shí)，術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管(主要于膈上3～5 cm將胸導(dǎo)管與大塊周圍組織實(shí)施雙重結(jié)扎)，效果通常較為滿意。對(duì)于術(shù)后發(fā)生乳糜胸病人，應(yīng)該積極行再次手術(shù)(胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù))，5年前常常于原切口行胸導(dǎo)管結(jié)扎，目前已常規(guī)行右側(cè)胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于，暴露充分，結(jié)扎確切，創(chuàng)傷小。

影響圍術(shù)期死亡率的因素，主要與病人術(shù)前合并相關(guān)疾病(冠心病、高血壓、腦血管狹窄等)、術(shù)中操作精細(xì)與否、術(shù)后管理是否細(xì)致相關(guān)。合并冠心病者，術(shù)前3天即予以擴(kuò)張冠脈、低分子肝素抗凝處理，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)行預(yù)防冠脈痙攣及抗凝治療。合并高血壓病者予以緩慢、有效降壓，避免血壓大幅波動(dòng)；呼吸功能較差病人術(shù)前行充分呼吸功能調(diào)整，如化痰、解痙、深呼吸功能鍛煉等，術(shù)后注重病人早期下床活動(dòng)，避免發(fā)生肺不張和包裹性胸腔積液。術(shù)后將多維度超前陣痛模式貫穿于治療全程，有效減輕病人疼痛程度。

根治性手術(shù)是治療食管癌的主要手段之一，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為根治術(shù)的重要步驟。研究顯示[5]，行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)病人，術(shù)后5年生存率明顯高于胸、腹二野淋巴結(jié)清掃病人。但是，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)存在其自身的弊端，如手術(shù)范圍及創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高等。國(guó)內(nèi)目前仍以二野淋巴結(jié)清掃為主。我們科室自2006年起規(guī)范行二野淋巴結(jié)清掃。本組結(jié)果提示，行規(guī)范二野淋巴結(jié)清掃術(shù)病人，術(shù)后5年生存率高于未行二野淋巴結(jié)清掃病人。術(shù)后5年生存率的影響因素較多，如病人的TNM分期、手術(shù)技術(shù)成熟度等。本研究顯示，B組病人術(shù)后5年生存率高于A組，可能與手術(shù)的成熟及精細(xì)度有關(guān)。

食管癌嚴(yán)重威脅人類健康，外科手術(shù)仍然是該疾病重要的治療手段，采取個(gè)體化治療方案，慎于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后，可明顯降低病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率。

[1] 夏建國(guó)．食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會(huì)[J]．基層醫(yī)學(xué)雜志，2010，14(7)：208-210.

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Experienceonsurgicaltreatmentof3200caseswithesophagealcancer

LIUTao，ZHANGLi，XUJuan，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery，TaiheHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative management on patients with esophageal cancer and improve the effect of surgical treatment on these patients.MethodsA retrospective analysis of surgical treatment on patients with esophageal cancer was conducted on clinical data from patients enrolled from January 1996 to December 2016 in our department.A total of 1900 males and 1300 females were grouped by year：900 cases from 1996 to 2006(group A)，2300 cases from 2006 to 2016(group B).The incidence of postoperative anastomotic fistula，anastomotic stenosis，chylothorax，perioperative mortality and 5-year survival rate were compared between the two groups.ResultsThere were 50 cases of anastomotic fistula，60 cases of anastomotic stenosis，70 cases of chylothorax and 26 cases of perioperative death in the group A.The five-year survival rate was 28%.There were 52 cases of anastomotic fistula，72 cases of anastomotic stenosis，88 cases of chylothorax and 30 cases of perioperative death in the group B.The five-year survival rate was 35%.ConclusionThe standardized and individualized surgical treatment strategy for esophageal cancer can significantly reduce the incidence of perioperative complications and improve the five-year survival rate.

esophageal cancer； surgical treatment； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.005

湖北省十堰市科技局科研項(xiàng)目(2016Y10) ；湖北省教育廳科研項(xiàng)目(B2016497)

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)胸心大血管外科

2017-03-26)

楊澤平)