胸腺惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合征一例

付亮 趙金龍 倪寅凱 陳宗輝 張檉 勵(lì)峰

胸腺惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合征一例

付亮 趙金龍 倪寅凱 陳宗輝 張檉 勵(lì)峰

胸腺腫瘤； 上腔靜脈綜合征

病人，男性，80歲。顏面部水腫1個(gè)月入院。1個(gè)月前顏面部水腫，伴活動(dòng)后胸悶、氣促。胸部增強(qiáng)CT檢查提示前縱隔占位，侵犯心包及上腔靜脈和無名靜脈(圖1)。既往高血壓病史10年，口服厄貝沙坦片1次/日，血壓控制在140/70 mmHg。10年前曾行膽囊切除術(shù)。有吸煙史50年，15支/日，未戒煙。腫瘤標(biāo)志物均為陰性，PET-CT檢查提示前上縱隔右側(cè)軟組織腫塊，左側(cè)頭臂靜脈及上腔靜脈至右心房入口處異常密度灶，考慮侵襲性腫瘤性病變，胸腺來源可能。無名靜脈及上腔靜脈至右房口瘤栓可能。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，提示胸腺瘤(B3型)。常規(guī)正中開胸，胸骨劈開后可見前縱膈巨大腫物，大小6 cm×5 cm，質(zhì)地硬，侵犯右側(cè)胸膜、心包，沿腫塊周圍分離粘連，完整切除腫塊及侵犯的心包及胸膜，上腔靜脈及頭臂靜脈被癌栓完全堵塞(圖2)。決定行人工血管(14 cm×7 mm分叉人工血管)重建上腔靜脈及頭臂靜脈。先阻斷頭臂靜脈未受侵犯的遠(yuǎn)端并離斷，人工血管(直徑7 mm)吻合頭臂靜脈遠(yuǎn)端，然后近端(直徑14 mm)再與右心耳吻合，排氣后開放。再阻斷上腔靜脈遠(yuǎn)端，人工血管(直徑7 mm)吻合遠(yuǎn)端，排氣后開放。術(shù)后第1天拔除口插管，華法林抗凝。術(shù)后第3天復(fù)查心臟超聲檢查，人工血管通暢，血流流速正常。術(shù)后病理檢查，提示B3型胸腺瘤(圖3)。

討論B3型胸腺瘤伴上腔靜脈以及右心房內(nèi)侵犯臨床上極為少見。臨床表現(xiàn)初發(fā)癥狀最常見為胸悶，后期常產(chǎn)生上腔靜脈綜合征。胸部CT平掃以及增強(qiáng)掃描是診斷此類疾病的檢查方法，最終確診需要病理學(xué)檢查。目前，治療方式主要是手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及綜合治療[1]。

圖1 前縱隔占位，上腔靜脈及無名靜脈癌栓堵塞可能

本例病理報(bào)告為B3型胸腺瘤，Masaoka分期處于ⅢB期，預(yù)后較差。胸腺惡性腫瘤未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，首選治療方案仍然是外科手術(shù)[2-3]。手術(shù)成功的關(guān)鍵是完整切除腫瘤以及累及的相關(guān)組織，特別是受累的心包以及胸膜。對(duì)于此類病人術(shù)后是否行放化療等后續(xù)治療，有研究做了一個(gè)7例惡性胸腺瘤伴有心臟侵犯病例的統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)，結(jié)果傾向于進(jìn)行放化療可以延長總的生存期[4]。

本例手術(shù)過程中我們未采用體外循環(huán)技術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為采用體外循環(huán)技術(shù)更為安全，但同時(shí)會(huì)造成全身內(nèi)環(huán)境的紊亂，是否會(huì)產(chǎn)生腫瘤播散還存在爭議。本例病人上腔靜脈及無名靜脈已被腫瘤癌栓完全堵塞，手術(shù)過程中上腔靜脈和無名靜脈基本無回血，阻斷上腔靜脈和無名靜脈，進(jìn)行上腔靜脈和無名靜脈重建。上腔靜脈阻斷時(shí)間不超過40分鐘，基本不會(huì)對(duì)腦功能有影響，本例我們上腔靜脈阻斷時(shí)間約30分鐘[5]。人工血管直徑超過10 mm為宜，我們選用7 mm，術(shù)后監(jiān)測(cè)血管通暢，血流流速正常。病人返回監(jiān)護(hù)室術(shù)后2小時(shí)清醒，并未影響術(shù)后的早期恢復(fù)。出院后腫瘤內(nèi)科進(jìn)行后期的放療，長期效果仍需要隨訪。

[1] Tseng YL,Wang ST,Wu MH,et al.Thymic carcinoma: involvement of great vessels indicates poor prognosis[J].Annals of Thoracic Surgery,2003,76(4):1041.

[2] Toker A,Tireli E,Tanju S,et al.Transcaval invasion of right atrium by thymoma: resection via transient cava-pulmonary shunt[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(5):1175-1177.

[3] Bretti S,Berruti A,Loddo C,et al.Multimodal management of stages III-IVa malignant thymoma[J].Lung Cancer,2004,44(1):69-77.

[4] Yamazaki K,Takeo S,Takeshita M,et al.Thymic carcinoma presenting as an intraluminal growth into the great vessels and the cardiac cavity.[J]. Annals of Thoracic & Cardiovascular Surgery Official Journal of the Association of Thoracic & Cardiovascular Surgeons of Asia,2002,8(8):163-166.

[5] 張高峰.胸腺瘤手術(shù)治療25例體會(huì)[J].臨床外科雜志,2013,21(4):312-313.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.028

上海市第六人民醫(yī)院心血管外科

勵(lì)峰Email:cardiosh@aliyun.com

2017-09-05)

(本文編輯:楊澤平)