呂小紅 譚虹虹 曾 珊 韋榮泉 吳日英

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院護理專家督導組，南寧市 530021)

腫瘤住院病人首次護理記錄單存在的缺陷與分析▲

呂小紅 譚虹虹 曾 珊 韋榮泉 吳日英*

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院護理專家督導組，南寧市 530021)

目的對護理病歷中的住院病人首次護理記錄單進行質量檢查，對存在的缺陷進行分析，以提高護士對病情的準確評估與書寫能力。方法隨機抽樣選取528份護理病歷，以《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版及我院《護理病歷書寫質量標準》為依據(jù)進行檢查，對出現(xiàn)缺陷的首次護理記錄單進行總結與分析。結果528份護理病歷中有缺陷的住院病人首次護理記錄單共102份占19.32%；出現(xiàn)問題總頻次136次，以評估與病情不符占首位達49.26%，其中跌倒評估占27.94%，其次是?？谱o理記錄不全占17.39%。結論加強護理風險評估意識，突出?？谱o理，落實護理記錄質量管理機制。

首次護理記錄； 缺陷； 質量控制

住院患者的首次護理記錄單是對患者住院后4 h內首次護理過程的記錄，由值班護士或者經管護士書寫，為護理病歷重要的組成部分[1]。首次護理記錄單要求護士對患者首次入院時的病情做到評估準確、全面，為護理措施提供可靠依據(jù)，使患者得到正確的護理。本研究隨機抽樣選取了528份護理病歷中的住院病人首次護理記錄單進行質量檢查，并對存在的缺陷進行分析,為一線臨床護理人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽樣選取我院2016年6月至2017年8月期間的528份護理病歷，依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版和本院《護理病歷書寫質量標準》對護理病歷中住院病人的首次護理記錄單進行檢查，對存在的缺陷進行統(tǒng)計與分析。住院病人首次護理記錄單主要包括表格式和陳述式兩種形式，內容有：①患者基本資料；②護理評估：包括意識狀態(tài)、飲食類別、過敏史、大小便、生活習慣、疼痛、壓瘡、跌倒等；③住院告知：包括醫(yī)院及科室情況、入院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士；④護理重點：包括基礎護理、?？谱o理、患者安全等。

1.2 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)資料輸入計算機建立Excel數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

528份的護理病歷中，出現(xiàn)缺陷的住院病人首次護理記錄單共102份，存在的缺陷共136頻次。見表1。

表1 102份住院病人首次護理記錄單缺陷問題匯總表

3 討 論

3.1 評估與病情不一致 檢查結果顯示，102份存在缺陷的住院病人首次護理記錄單中，評估與病情不一致出現(xiàn)頻次最高達68次，占比49.26%，其中又以跌倒評估居首位，出現(xiàn)頻次38次，占27.94%。評估與病情不一致，主要體現(xiàn)在護士對患者病情不熟悉，缺乏與患者、家屬深入溝通，以及專業(yè)技能不足、對評估量表部分內容理解不清等；沒有認真分析患者可能存在的安全隱患。在跌倒評估中，腫瘤患者入院往往伴有其他不適癥狀，如頭昏、乏力、情緒不穩(wěn)定等，對這些因素護士沒有納入跌倒評估因素之中。如一患者病情晚期伴有胸腔積液、

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委科研項目(編號：Z2016772)

*通信作者

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B

1673-6575(2017)06-0866-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.52