陳光鑫

[摘 要] 目的：觀察帶蒂穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面軟組織缺損的臨床效果。方法：以我科2014年6月至2016年6月手術(shù)的71例四肢創(chuàng)面軟組織缺損患者為研究對(duì)象，其中39例以帶蒂穿支皮瓣修復(fù)，32例以傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)，比較兩組患者并發(fā)癥、皮瓣成活、皮瓣外觀、創(chuàng)面愈合、感覺恢復(fù)情況，探討帶蒂穿支皮瓣的修復(fù)效果與安全性。結(jié)果：帶蒂皮瓣組術(shù)后肢體遠(yuǎn)端腫脹、顏色暗紅、畏寒及感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者皮瓣均完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者供區(qū)功能及外形優(yōu)良率、皮瓣外形滿意度、感覺功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帶蒂穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面軟組織缺損可達(dá)到與傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣相仿的外形、功能恢復(fù)效果，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)于緩解患者術(shù)后痛苦具有積極意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 帶蒂穿支皮瓣；四肢創(chuàng)面軟組織缺損；創(chuàng)面修復(fù)；感覺功能

中圖分類號(hào)：R658.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-114-02

DOI：10.11876/mimt201705047

四肢創(chuàng)面軟組織缺損多由四肢開放性損傷所致，患者常伴有骨、肌腱、神經(jīng)等深部組織外露，易感染且經(jīng)久不愈，故早期以皮瓣修復(fù)軟組織對(duì)于控制感染、恢復(fù)肢體功能具有重要意義[1]。筋膜蒂皮瓣是修復(fù)四肢創(chuàng)面軟組織缺損的傳統(tǒng)選擇，但該皮瓣不含知名血管蒂，皮瓣血供有限，可能影響皮瓣成活率與成活質(zhì)量[2]。因此，帶蒂穿支皮瓣應(yīng)用增多，但其手術(shù)操作更為復(fù)雜，也有學(xué)者指出帶蒂穿支皮瓣可增加術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)[3]。我科于2014年6月至2016年6月，對(duì)39例四肢創(chuàng)面軟組織缺損患者實(shí)施帶蒂穿支皮瓣修復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

排除創(chuàng)面面積超過供區(qū)面積70%以上、供區(qū)條件不佳及合并動(dòng)脈器質(zhì)性疾病者[4]，39例接受帶蒂穿支皮瓣修復(fù)患者和32例接受筋膜蒂皮瓣修復(fù)患者（傳統(tǒng)皮瓣組）入組。術(shù)中根據(jù)血管缺損情況解剖分離供區(qū)血管蒂長度、根據(jù)創(chuàng)面缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)符合先近后遠(yuǎn)、先易后難原則[5]，于創(chuàng)面鄰近正常組織選取供區(qū)，切取帶蒂穿支皮瓣或傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣，而后依次行皮瓣與受區(qū)吻合、供區(qū)縫合，皮瓣下留置引流管，縫合、加壓包扎，結(jié)束手術(shù)[6]。

術(shù)后隨訪均≥6個(gè)月，兩組患者年齡、性別、缺損面積、缺損部位、受傷原因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后6個(gè)月皮瓣成活情況、供區(qū)功能及外形變化、皮瓣外觀、創(chuàng)面愈合情況及感覺恢復(fù)情況。供區(qū)功能及外形變化[7]：優(yōu)：供區(qū)飽滿，無明顯瘢痕，肌力未見異常；良：供區(qū)平坦，可見少許肌力粘連但肌力未見異常；差：供區(qū)凹陷、瘢痕增生或肌力明顯減退；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。皮瓣外觀采用自制皮瓣外觀滿意度調(diào)查問卷，由患者自行評(píng)價(jià)皮瓣外觀滿意度，包括優(yōu)、良、可、差共4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。感覺恢復(fù)情況參照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[8]，包括S0～S4共5個(gè)等級(jí)，其中S0級(jí)為無任何感覺，S4級(jí)為感覺恢復(fù)正常。

兩組間數(shù)據(jù)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者皮瓣均完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。帶蒂皮瓣組術(shù)后肢體遠(yuǎn)端腫脹、顏色暗紅、畏寒及感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

帶蒂皮瓣組、傳統(tǒng)皮瓣組術(shù)后6個(gè)月供區(qū)功能及外形優(yōu)良率分別為92.31%（36/39）、90.63%（29/32），兩組患者供區(qū)功能及外形優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。帶蒂皮瓣組、傳統(tǒng)皮瓣組術(shù)后6個(gè)月皮瓣外形滿意度分別為87.18%、90.63%，兩組患者皮瓣外形滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者整體皮瓣感覺功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

越來越多的術(shù)者傾向于選擇帶蒂穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面軟組織缺損，借助其攜帶血液供應(yīng)、改善受區(qū)血液循環(huán)、美化局部外觀的特點(diǎn)，提高患者恢復(fù)質(zhì)量[9]。但也文獻(xiàn)認(rèn)為帶蒂穿支皮瓣的切取在一定程度上對(duì)供區(qū)肌肉與血管造成了更大程度的破壞，與傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣相比，更易造成供區(qū)塌陷、瘢痕遺留[10]。

本組帶蒂穿支皮瓣不僅沒有對(duì)供區(qū)功能及外形、皮瓣外形滿意度、皮瓣感覺功能恢復(fù)情況造成明顯影響，還使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，由于帶蒂穿支皮瓣減少蒂部的寬度有利于皮瓣轉(zhuǎn)移，帶蒂穿支皮瓣的切取逐漸演變?yōu)榧∪庵杏坞x，無需切除肌肉，故在保留傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣可切取供區(qū)面積大、血管解剖恒定、皮瓣個(gè)體化設(shè)計(jì)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)[11-12]，盡最大限度降低了術(shù)中供區(qū)肌肉與血管損傷；帶蒂穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)時(shí)，無需實(shí)施血管吻合，對(duì)顯微外科操作技術(shù)要求較低，且供區(qū)、受區(qū)體位相同，手術(shù)操作簡便、對(duì)受區(qū)影響較低，避免受區(qū)臃腫帶來的二期皮瓣修薄術(shù)需求[13]；帶蒂穿支皮瓣具有較長的一級(jí)源血管，在創(chuàng)面修復(fù)必要時(shí)可以切斷一級(jí)源血管遠(yuǎn)近端轉(zhuǎn)移從而加大了皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的距離，故能夠避免傳統(tǒng)交腿皮瓣吻合帶來的痛苦[14-15]，且為其他皮瓣的串聯(lián)創(chuàng)造了有利條件，可滿足更大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)； 而且該皮瓣血供符合原有皮瓣血流動(dòng)力學(xué)特征，在平衡、緩沖血流方面具有更為積極的作用[16]，從而有效避免血管危象發(fā)生、降低肢體遠(yuǎn)端腫脹等植物神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。

帶蒂穿支皮瓣可能成為四肢創(chuàng)面軟組織缺損修復(fù)的首選，但仍需注意以下環(huán)節(jié)，以保證修復(fù)效果與安全性：1）術(shù)前仔細(xì)詢問患者高血壓、糖尿病病史及糖皮質(zhì)激素等藥物使用史，判斷供受區(qū)血管狀態(tài)，并做到嚴(yán)格清創(chuàng)、徹底清除壞死組織，避免新鮮創(chuàng)面的二次感染；2）皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，必要時(shí)行多普勒探測穿支血管，以保證皮瓣血供、提高皮瓣成活率[17]；3）皮瓣切取面積應(yīng)稍大于創(chuàng)面，皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)嚴(yán)禁蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉，以防皮瓣血運(yùn)受阻[18]。此外，術(shù)后亦應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測皮瓣?duì)顟B(tài)變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的血管危象并判斷是否需二次手術(shù)探查。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] FRAN?OIS-FIQUET C， BINET A， SWENNEN C， et al. Role of the Medial Gastrocnemius Muscle Flap in Soft Tissue Defect Reconstruction of the Leg in Children： About Two Cases[J]. J Child Adolesc Behav， 2015， 3（261）： 2.

[2] 唐洪濤， 李采寧， 王沖， 等. 帶蒂脛骨皮瓣移植修復(fù)小腿創(chuàng)傷性感染性骨和軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（5）： 428-431.

[3] HUANG C H， QIAN H G， ZHAO X Y， et al. Repairing Facial Soft Tissue Defects by Swelling Anesthesia after Tumor Resection with Narrow Pedicle Flaps[J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2015， 16（15）： 6761-6763.

[4] SCHMIDT I. A large proximally pedicled random skin transposition flap for reconstruction of a critically compromised lower extremity[J]. Int J Case Rep Images， 2016， 7（10）： 685-686.

[5] 周明武， 張迅， 幸超峰， 等. 大段游離脛骨異位預(yù)構(gòu)骨皮瓣二期帶蒂原位回植修復(fù)骨及皮膚軟組織缺損[J]. 中國矯形外科雜志， 2016， 24（4）： 320-324.

[6] SCHMIDT I. The role of gastrocnemius muscle flap for reconstruction of large soft tissue defects after infected total knee arthroplasty[J]. Int J Case Rep Images， 2017， 8（1）： 7-10.

[7] 劉志勤， 王鏢， 楊新佑， 等. 帶蒂游離腓骨骨皮瓣治療創(chuàng)傷后脛骨大段缺損并脛前皮膚軟組織缺損[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（12）： 1276-1279.

[8] ZHAO J C， XIAN C J， YU J A， et al. Pedicled full‐thickness abdominal flap combined with skin grafting for the reconstruction of anterior chest wall defect following major electrical burn[J]. Int Wound J， 2015， 12（1）： 59-62.

[9] CUELLAR I N， OTERO T G， CRUZ J A R， et al. Reconstruction of soft tissue defects using microsurgical flaps[M]//Reconstructive Oral and Maxillofacial Surgery. Springer International Publishing， 2015： 103-127.

[10] 張功林， 甄平， 陳克明， 等. 帶感覺神經(jīng)的股前外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)大粗隆部軟組織缺損[J]. 中國骨傷， 2016， 29（4）： 365-368.

[11] STONE J P， WEBB C， MCKINNON J G， et al. Avoiding skin grafts： the keystone flap in cutaneous defects[J]. Plast Reconstr Surg， 2015， 136（2）： 404-408.

[12] YAMAMOTO T， YAMAMOTO N， KOSHIMA I. Sensate superficial inferior epigastric artery flap innervated by the iliohypogastric nerve for reconstruction of a finger soft tissue defect[J]. Microsurgery， 2015， 35（4）： 324-327.

[13] DI SUMMA P G， TREMP M， ZU SCHWABEDISSEN M M， et al. The combined pedicled anterolateral thigh and vastus lateralis flap as filler for complex perineal defects[J]. Ann Plast Surg， 2015， 75（1）： 66-73.

[14] 常敬忠， 張功林， 朱雄， 等. 改良腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣帶蒂移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損[J]. 實(shí)用骨科雜志， 2016， 22（10）： 942-944.

[15] BRUNETTI B， CAMPA S， TENNA S， et al. Freestyle perforator flaps： an innovative approach to soft tissue reconstruction[J]. Dermatol Ther， 2015， 28（4）： 226-229.

[16] 彭濤， 劉元波， 臧夢青， 等. 聯(lián)合多個(gè)預(yù)擴(kuò)張帶蒂軸型皮瓣修復(fù)上肢大面積皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J]. 中國美容整形外科雜志， 2015， 26（10）： 620-623.

[17] WU J， GONG X， DING Z， et al. Repairing Pretibial and Foot Soft Tissue Defects With Reverse Transplantation of the Medial Crural Fasciocutaneous Flap[J]. Int J Low Extrem Wounds， 2016， 15（1）： 34-40.

[18] SUN X G， GONG X， SONG L S， et al. Posterior Thigh Flap Pedicled on the Cutaneous Vessels Arising From the Popliteo-posterior Intermediate Artery： A Report of 5 Cases[J]. Ostomy Wound Manage， 2016， 62（8）： 34.