張丹丹，宋波，趙璐，高遠(yuǎn)，張銳，方慧，劉凱，孫石磊，許予明

全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013顯示[1]，中國(guó)是全球卒中風(fēng)險(xiǎn)因素占比最高的國(guó)家之一。卒中具有較高的致殘率和致死率，對(duì)其有效的預(yù)后評(píng)估具有重要意義。腦側(cè)支循環(huán)是指顱內(nèi)大血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致主要供血中斷，用于維持顱內(nèi)血供的備用血管網(wǎng)絡(luò)[2]。近年來(lái)，許多研究提出缺血性卒中后良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)作用，側(cè)支循環(huán)良好的患者梗死面積小，臨床預(yù)后好[3-8]。腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為評(píng)估腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其放射暴露及有創(chuàng)，臨床不作為常規(guī)檢查。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）對(duì)比DSA具有無(wú)創(chuàng)、輻射小，且易于操作無(wú)須注射對(duì)比劑的優(yōu)勢(shì)，易于完成。MRA上大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）偏側(cè)優(yōu)勢(shì)指大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞后同側(cè)PCA血流較對(duì)側(cè)血流延伸的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象由Uemura等[9]在2004年首次提出，其認(rèn)為大腦后動(dòng)脈偏側(cè)優(yōu)勢(shì)（posterior cerebral artery laterality，PCAL）的出現(xiàn)提示M1段閉塞后PCA與MCA之間經(jīng)軟腦膜血管建立的側(cè)支循環(huán)。2013年日本學(xué)者提出溶栓前PCAL的存在可預(yù)測(cè)較好的臨床預(yù)后[10]，國(guó)內(nèi)亦有此結(jié)論[11]，但有研究認(rèn)為藥物治療的卒中患者，PCAL對(duì)臨床預(yù)后無(wú)影響[12]。PCAL對(duì)卒中后患者臨床預(yù)后影響仍存在爭(zhēng)議，本文旨在探討PCAL對(duì)MCA M1段閉塞的急性缺血性卒中患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、梗死范圍及短期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究基于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科前瞻性納入的卒中數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)入選患者以書(shū)面知情同意書(shū)形式告知患者或其授權(quán)委托人。本研究對(duì)2010年1月-2015年11月登記的急性卒中患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性卒中，入院時(shí)發(fā)病14 d內(nèi)；②頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示MCA供血區(qū)新鮮梗死灶；③顱內(nèi)血管MRA可見(jiàn)MCA的M1段閉塞或嚴(yán)重狹窄，嚴(yán)重狹窄定義為MCA狹窄率為70%～90%[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)外血管影像資料提示存在對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈和（或）MCA閉塞或嚴(yán)重狹窄；或存在椎基底動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄；或PCA閉塞或嚴(yán)重狹窄。②急性期行溶栓治療者。③合并顱內(nèi)其他病變者。

1.2 信息采集 所有病例均由統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成標(biāo)準(zhǔn)卒中入院登記表，記錄患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心房顫動(dòng)史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史、卒中史、吸煙史、就診第一次血壓、入院后NIHSS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查和發(fā)病后治療情況是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及出院診斷。在患者發(fā)病后（90±3）d由未參加納入工作且經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪并對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分，部分患者通過(guò)家訪或門(mén)診復(fù)診隨訪。

1.3 影像學(xué)檢查技術(shù) 采用Siemens 3.0T Skyra磁共振掃描儀或飛利浦Ingenia 3.0T進(jìn)行掃描，使用16通道頭顱專(zhuān)用線圈，完成頭顱平掃T1加權(quán)像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)像（T2-weighted imaging，T2WI）、黑水（dark fluid）序列、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。顱內(nèi)血管影像使用常規(guī)三維時(shí)間飛躍法（threedimension time of flight，3D-TOF）MRA掃描，基線同頭顱橫軸位，平行于前后聯(lián)合連線進(jìn)行定位，掃描范圍上達(dá)扣帶回，下抵枕骨大孔水平。

圖1 大腦后動(dòng)脈解剖分段

表1 PCAL評(píng)分

圖2 DWI上梗死灶及MRA上PCAL評(píng)估

1.4 大腦后動(dòng)脈偏側(cè)優(yōu)勢(shì)評(píng)分 根據(jù)Zeal等[14]對(duì)PCA的解剖研究，可將PCA分為4段，P1段指PCA近端到后交通動(dòng)脈（posterior communicating artery，PCoA）；P2段從PCoA到中腦后緣，并且細(xì)分為兩等份——環(huán)池前段P2A和環(huán)池后段P2P；P3始于中腦后緣，于四疊體池內(nèi)走形，終止于距狀裂前緣；P4為距狀裂前端以遠(yuǎn)的頂枕支和距狀支（圖1）[15]。在評(píng)價(jià)PCAL時(shí)，采用Uemura等[9]的方法，將P2A及P2P看作不同的兩段，將MCA閉塞同側(cè)PCA與對(duì)側(cè)PCA比較，若同側(cè)PCA較對(duì)側(cè)超出2個(gè)節(jié)段記2，同側(cè)超對(duì)側(cè)1個(gè)節(jié)段記1，兩側(cè)節(jié)段相同記0，閉塞對(duì)側(cè)PCA比同側(cè)長(zhǎng)記-1。如果每個(gè)節(jié)段的信號(hào)超過(guò)一半即為觀察到該節(jié)段（圖2）[10]。在本研究中將1～2均定義為PCAL陽(yáng)性；－1～0定義PCAL陰性（表1）。

1.5 梗死范圍評(píng)估 Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Programme Early CT Score，ASPECTS）是一種在計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）上評(píng)估前循環(huán)急性期缺血征象簡(jiǎn)單可靠的工具。ASPECTS評(píng)分被用來(lái)預(yù)測(cè)卒中發(fā)生后臨床結(jié)局[16]。雖然ASPECTS評(píng)分初始設(shè)計(jì)應(yīng)用于CT，但目前也應(yīng)用于DWI，并且對(duì)梗死評(píng)估優(yōu)于非增強(qiáng)CT[17-19]。其評(píng)估方法是在DWI上對(duì)缺血征象進(jìn)行定量，評(píng)分范圍為0～10分，10分代表CT未見(jiàn)異常，0分則指梗死累及10個(gè)腦區(qū)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布；正態(tài)分布資料使用表示，偏態(tài)分布者使用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，分類(lèi)變量資料使用百分比表示。連續(xù)性變量資料使用組間t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類(lèi)變量資料使用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。采用多變量Logistic回歸分析確定3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05定義為差異有顯著性。

圖3 ASPECTS評(píng)分內(nèi)容

表2 PCAL陽(yáng)性組與陰性組臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者322例，排除非責(zé)任動(dòng)脈者38例，雙側(cè)血管狹窄者32例，無(wú)磁共振平掃28例，僅有CT血管造影者40例，合并其他動(dòng)脈狹窄者15例，溶栓者8例，最終納入161例。平均年齡（58±12）歲，其中男113例（70.2%），女48例（29.8%），中位住院天數(shù)為15（10～20）d，中位入院NIHSS評(píng)分為6（3～10）分，中位出院NIHSS評(píng)分為4（2～7）分。

2.2 PCAL評(píng)分 研究對(duì)象中PCAL陰性組85例，陽(yáng)性組76例。對(duì)兩組一般資料及臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無(wú)顯著性。PCAL陽(yáng)性組較陰性組既往卒中病史少（17.1%，P=0.021），DWIASPECTS評(píng)分更高（中位數(shù)9，P=0.045）、出院時(shí)NIHSS評(píng)分更低（中位數(shù)3，P=0.009）及3個(gè)月mRS評(píng)分更低（P=0.002），差異有顯著性（表2）。

2.3 預(yù)后相關(guān)因素 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的161例中，98（60.9%）例預(yù)后良好，63（39.1%）例預(yù)后不良。單因素分析顯示，3個(gè)月預(yù)后良好與不良兩組患者空腹血糖、入院NIHSS評(píng)分、DWI-ASPECTS評(píng)分及PCAL差異均有顯著性（表3）。以3個(gè)月mRS評(píng)分為因變量，單變量分析中P＜0.1的變量為自變量，進(jìn)行的多變量Logistic回歸分析顯示，入院NIHSS評(píng)分（P=0.042）及PCAL（P=0.036）為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表4）。

3 討論

本研究是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，結(jié)果提示發(fā)病14 d內(nèi)因MCA近端嚴(yán)重狹窄或閉塞且未接受溶栓及介入治療的急性缺血性卒中患者，MRA上觀察到的PCAL對(duì)梗死面積、出院時(shí)NIHSS評(píng)分及短期預(yù)后有顯著影響。

側(cè)支循環(huán)是在顱內(nèi)主要血管無(wú)法供血時(shí)保證顱內(nèi)血流的備用血管網(wǎng)絡(luò)，主要包括一級(jí)側(cè)支循環(huán)Willis環(huán)，二級(jí)側(cè)支循環(huán)眼動(dòng)脈和軟腦膜血管以及三級(jí)側(cè)支循環(huán)新生血管[2]。軟腦膜側(cè)支循環(huán)由Heubner在1874年首次提出，是聯(lián)系兩個(gè)主要腦動(dòng)脈供應(yīng)兩個(gè)不同皮質(zhì)區(qū)域的軟腦膜血管，在血管閉塞時(shí)維持缺血半暗帶的血供[20]。當(dāng)MCA閉塞時(shí)，大腦前動(dòng)脈和PCA可通過(guò)軟腦膜側(cè)支循環(huán)對(duì)MCA供血區(qū)進(jìn)行代償，對(duì)缺血性卒中預(yù)后產(chǎn)生影響[9]。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良危險(xiǎn)因素比較

表4 臨床危險(xiǎn)因素與3個(gè)月臨床預(yù)后的Logistic回歸分析

PCAL是指在MRA上觀察到缺血性卒中梗死同側(cè)PCA較對(duì)側(cè)明顯增粗、延長(zhǎng)的現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制仍不明，Uemura等[9]指出在正常人中很少能觀察到PCAL，PCAL的出現(xiàn)提示M1段閉塞時(shí)PCA通過(guò)軟腦膜血管向MCA建立側(cè)支循環(huán)。PCAL形成與血壓、血脂、纖維蛋白原水平等相關(guān)，反映了MCA閉塞后通過(guò)PCA進(jìn)行代償[21]。但PCAL的出現(xiàn)對(duì)MCA閉塞后急性卒中的臨床預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議。Ichijo等[10]及付勝奇等[11]在急性MCA閉塞導(dǎo)致的卒中溶栓患者中進(jìn)行研究，得出PCAL存在可能提示較好的長(zhǎng)期預(yù)后。而陳響亮等[12]在用藥物治療急性缺血性卒中的患者中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PCAL并未對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生顯著影響。本研究結(jié)果表明PCAL出現(xiàn)能獨(dú)立預(yù)測(cè)急性卒中短期臨床結(jié)局。其出現(xiàn)差異的原因可能系發(fā)病時(shí)長(zhǎng)不同，本研究納入發(fā)病14 d以?xún)?nèi)者，而陳響亮等[12]研究納入患者發(fā)病在30 d以?xún)?nèi)。大腦中動(dòng)脈閉塞后，大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜血管進(jìn)行代償，可能要兩周才能達(dá)到穩(wěn)定，個(gè)體差異較大，對(duì)腦梗死的預(yù)后產(chǎn)生重要影響[20]。

本研究尚存不足。首先，本研究為單中心研究，研究樣本量較小，需要聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量，縮小選擇偏倚；其次，患者選擇為發(fā)病14 d之內(nèi)，入院發(fā)病天數(shù)相差較大，完善頭顱MRI及MRA的時(shí)間差異大，可能對(duì)研究產(chǎn)生影響，需進(jìn)一步對(duì)研究對(duì)象分組，減少時(shí)間差異對(duì)結(jié)果的影響。

綜上，對(duì)于MCA近端閉塞的急性卒中，MRA上PCAL預(yù)示梗死范圍更小，出院NIHSS評(píng)分更低及短期臨床預(yù)后更好。入院時(shí)NIHSS評(píng)分及PCAL陽(yáng)性能獨(dú)立預(yù)測(cè)患者短期臨床結(jié)局。因此，臨床上改善卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可改善患者臨床預(yù)后。

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