譯者及校譯者：張瑋藝，余萍，張瀟瀟，時(shí)彥瑩，王子璇，王春雪

9 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）患者的卒中預(yù)防治療

口服抗凝藥治療（oral anticoagulant，OAC）可預(yù)防大部分AF患者的缺血性事件，并可延長(zhǎng)患者壽命。對(duì)于不同卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，OAC治療效果優(yōu)于未治療或使用阿司匹林治療的患者。除卒中風(fēng)險(xiǎn)極低的患者外，OAC治療幾乎可為所有AF患者帶來(lái)臨床凈獲益。因此，大部分AF患者應(yīng)使用OAC治療（圖8）。雖有證據(jù)支持上述結(jié)論，但仍普遍存在OAC治療實(shí)施不足或提前終止OAC治療的情況。最常見(jiàn)的阻礙或終止OAC治療的原因包括出血事件（嚴(yán)重出血事件及較輕微的出血事件），抗凝治療的“高出血風(fēng)險(xiǎn)”，及需要監(jiān)測(cè)并調(diào)整維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）劑量。然而，即使是對(duì)于伴有認(rèn)知障礙的老年患者、頻繁跌倒的患者或比較虛弱的患者，不接受OAC治療引起的高卒中風(fēng)險(xiǎn)仍高于OAC治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林、VKA或非維生素K拮抗的口服抗凝藥物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）的出血風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)不同，但VKA和NOAC可有效預(yù)防AF患者的卒中事件，阿司匹林則不能有效預(yù)防卒中發(fā)生。

9.1 卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

9.1.1 卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，早在20世紀(jì)90年代后期，小型隊(duì)列研究就已經(jīng)研發(fā)出了臨床上適用的AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方案，并在更大的人群中進(jìn)行了改進(jìn)和驗(yàn)證。CHA2DS2-VASc評(píng)分（表11）的應(yīng)用簡(jiǎn)化了AF患者的初始OAC治療決策。自2010年在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）指南中被首次引用后，它便被廣泛使用。我們推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)臨床卒中危險(xiǎn)因素的患者不需要抗栓治療，而有卒中危險(xiǎn)因素的患者（比如，男性患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1，或女性患者評(píng)分≥2）應(yīng)用OAC治療可能獲益。

除上述卒中危險(xiǎn)因素外，不明確的卒中危險(xiǎn)因素還包括：經(jīng)VKAs治療后的患者其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）不穩(wěn)定，治療范圍內(nèi)時(shí)間（therapeutic range，TTR）較低；既往出血或貧血；酒精過(guò)量以及其他引起治療依從性降低的因素；慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）；超敏肌鈣蛋白升高，及N-末端腦鈉肽前體升高。

9.1.2 男性患者CHA2DS2-VASc評(píng)分=1，女性患者CHA2DS2-VASc評(píng)分=2的抗凝治療

已有豐富的對(duì)照研究探究高卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者的OAC治療。因此，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明：男性患者CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2分以及女性患者評(píng)分≥3分時(shí)OAC治療可獲益。但目前僅有一種卒中危險(xiǎn)因素的患者（男性CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥1分以及女性評(píng)分≥2分）接受OAC治療的證據(jù)越來(lái)越多，盡管這些證據(jù)在很大程度上源于對(duì)未接受OAC治療患者卒中發(fā)生率的觀察性研究。在這些患者中，抗凝治療似乎可以提供臨床獲益。CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=1或2的患者，因其結(jié)局指標(biāo)、人群與抗凝狀態(tài)不同，卒中及血栓栓塞發(fā)生率變化甚大。因此我們對(duì)額外存在一種卒中危險(xiǎn)因素的男性及女性患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分析，以告知這些指導(dǎo)原則。平衡預(yù)期卒中事件減少，出血風(fēng)險(xiǎn)及患者偏好后，CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=1分的男性患者及分?jǐn)?shù)為2分的女性患者應(yīng)考慮使用OAC治療。更重要的是，隨年齡增加（≥65歲），卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，且持續(xù)增加。年齡還可以加強(qiáng)其他危險(xiǎn)因素的作用（比如心力衰竭與性別）。因此，對(duì)于除女性性別外，僅有一種CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的患者，其抗凝治療決策應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及患者偏好。在沒(méi)有其他卒中危險(xiǎn)因素時(shí)，性別為女性不會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

測(cè)定心肌肌鈣蛋白（超敏肌鈣蛋白T或I）及N-末端腦鈉肽前體，可能會(huì)為特定的AF患者提供額外預(yù)后信息。在未來(lái)，基于生物標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能更有助于進(jìn)行患者的危險(xiǎn)分層（例如對(duì)于那些處于極低卒中風(fēng)險(xiǎn)分層的患者）。9.1.3 出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

目前已經(jīng)研發(fā)出了幾種主要應(yīng)用于VKAs治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法。其中包括HAS-BLED評(píng)分[高血壓，腎/肝功能異常（各1分），卒中，出血史或出血傾向，INR值不穩(wěn)定，老年人（＞65歲），合并用藥/合并飲酒（各1分）]，心房顫動(dòng)優(yōu)效治療結(jié)局登記研究（outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation，ORBIT）評(píng)分，及最近推出的ABC（年齡、生物標(biāo)志物、臨床既往史）出血評(píng)分，該評(píng)分納入了選定的生物標(biāo)志物。卒中及出血的危險(xiǎn)因素存在重疊（比較表11和12），例如，老年同時(shí)是心房顫動(dòng)患者缺血性卒中和出血發(fā)生最重要的預(yù)測(cè)因素之一。一般來(lái)說(shuō)，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高不應(yīng)作為停止OAC治療的原因。但也應(yīng)明確出血危險(xiǎn)因素，并糾正可治療的危險(xiǎn)因素。表12提供了可糾正的出血危險(xiǎn)因素的詳細(xì)信息。

卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的推薦建議：

①對(duì)于AF患者，推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）；

②口服抗凝藥治療的AF患者應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別嚴(yán)重出血可干預(yù)的危險(xiǎn)因素（推薦等級(jí)Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）；

③生物標(biāo)志物如高敏肌鈣蛋白和鈉尿肽可進(jìn)一步預(yù)測(cè)AF患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)級(jí)別B）。

9.2 卒中的預(yù)防

9.2.1 維生素K拮抗劑

華法林和其他VKAs是最先應(yīng)用于AF患者的抗凝劑。與對(duì)照組相比（阿司匹林治療或無(wú)治療患者），VKA治療降低了2/3的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及1/4的死亡率。世界各地的許多患者均已應(yīng)用VKAs治療，并獲得了較好的臨床結(jié)局，上述發(fā)現(xiàn)在NOAC試驗(yàn)的華法林組中也有體現(xiàn)（見(jiàn)9.2.2）。短暫的治療間隔、頻繁的藥物監(jiān)測(cè)以及劑量調(diào)整阻礙了VKAs的應(yīng)用，但當(dāng)VKAs達(dá)到足夠的治療范圍內(nèi)時(shí)間時(shí)，可有效預(yù)防AF患者的卒中發(fā)生。臨床指標(biāo)可幫助識(shí)別達(dá)到VKA治療適宜TTR的患者。SAMe-TT2R2評(píng)分總結(jié)了這些臨床指標(biāo)。與SAMe-TT2R2評(píng)分較高的患者相比，評(píng)分較低的患者進(jìn)行VKA治療時(shí)平均TTR較高。對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病和（或）機(jī)械性心臟瓣膜的AF患者來(lái)說(shuō)，VKAs是目前唯一明確的安全的治療方法。

表12 基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的抗凝患者可干預(yù)及非干預(yù)性出血危險(xiǎn)因素

9.2.2 非維生素K拮抗劑口服抗凝血藥

NOACs，包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，以及Ⅹa因子抑制劑阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班，可作為VKAs的替代治療，用于心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防（表13）。NOACs在臨床中的應(yīng)用迅速增加，其藥物效果均是可預(yù)測(cè)的（起效及失效時(shí)間），無(wú)須進(jìn)行常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)。目前已對(duì)特定劑量NOACs的效果進(jìn)行了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)劑量還包括了臨床中可能用到的減量劑量（表13）。

9.2.2.1 阿哌沙班

在“心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿哌沙班減少卒中和其他血栓栓塞事件”（Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation，ARISTOTLE）試驗(yàn)中，與華法林相比，阿哌沙班5 mg 2次/日，可以減少卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)21%，并可將嚴(yán)重出血事件減少31%，全因死亡率減少11%（所有數(shù)據(jù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性）。當(dāng)應(yīng)用阿哌沙班時(shí)，出血性卒中及顱內(nèi)出血的發(fā)生率較低，但缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)并不降低。兩組治療隊(duì)列中消化道出血發(fā)生率相似。

阿哌沙班是唯一在AF患者中與阿司匹林進(jìn)行對(duì)照的NOAC；與阿司匹林相比，阿哌沙班顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)55%，但嚴(yán)重出血或顱內(nèi)出血發(fā)生率無(wú)或僅有小差異。

9.2.2.2 達(dá)比加群

在“長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)評(píng)價(jià)”（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy，RE-LY）研究中，與華法林相比，達(dá)比加群150 mg 2次/日可以降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)35%，而嚴(yán)重出血事件發(fā)生率差異無(wú)顯著性。應(yīng)用達(dá)比加群110 mg 2次/日，預(yù)防卒中及全身性栓塞的效果不弱于華法林，且可降低嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)20%。上述兩種達(dá)比加群使用劑量均可顯著減少出血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)比加群150 mg 2次/日，可以顯著減少24%的缺血性卒中及12%的血管事件死亡率，但其使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加了50%。使用上述兩種劑量的達(dá)比加群時(shí)，心肌梗死發(fā)生率增加，但增加為非顯著性，且在大型的上市許可后分析中不能重復(fù)再現(xiàn)這種情況。研究中還可重復(fù)觀察到RE-LY研究中發(fā)現(xiàn)的部分結(jié)果，即使用較高劑量達(dá)比加群（150 mg 2次/日）治療時(shí)效果優(yōu)于VKA。

9.2.2.3 依度沙班

在“新一代X a因子抑制劑在房顫患者中的抗凝作用——心肌梗死溶栓試驗(yàn)48”（Effective Anticoagulation with FactorⅩa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infection 48，ENGAGE AF-TIMI48）研究中，將劑量匹配的華法林與依度沙班60 mg 1次/日及依度沙班30 mg 1次/日相比較（特殊患者減量見(jiàn)表13），依度沙班60 mg 1次/日效果不劣于華法林（表13）。在一項(xiàng)實(shí)際處理分析中，與華法林相比，依度沙班60 mg 1次/日可降低21%的卒中及全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，及20%的嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)。依度沙班30 mg 1次/日預(yù)防卒中及全身性栓塞事件的效果不弱于華法林，但其嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)可降低53%。與華法林相比，使用依度沙班60 mg 1次/日，或依度沙班30 mg 1次/日的患者其心血管死亡事件更少。但僅證實(shí)高劑量依度沙班可預(yù)防AF患者發(fā)生卒中。

9.2.2.4 利伐沙班

在“每日口服利伐沙班直接Ⅹa因子抑制劑預(yù)防心房顫動(dòng)患者卒中及栓塞事件效果與維生素K拮抗劑效果比較研究”研究中（Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Ⅹa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trail in Atrial Fibrillation，ROCKET-AF），患者被隨機(jī)分為利伐沙班20 mg 1次/日治療組及VKA治療組，根據(jù)Cockroft-Gault公式，對(duì)于肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）30～49 ml/min的患者，利伐沙班劑量減少至15 mg 1次/日（表13）。意向性分析發(fā)現(xiàn)，利伐沙班預(yù)防卒中及全身性栓塞的效果不弱于華法林。而符合方案及實(shí)際處理分析則發(fā)現(xiàn)，利伐沙班較華法林效果更佳，可減少卒中或全身性栓塞事件21%。與VKA相比，利伐沙班并未減少死亡、缺血性卒中及嚴(yán)重出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但其出血性卒中、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。

9.2.3 非維生素K拮抗劑類口服抗凝血藥或維生素K拮抗劑

VKAs和NOACs都是預(yù)防AF患者卒中發(fā)生的有效手段。一項(xiàng)基于華法林與NOACs研究高劑量治療組的薈萃分析，納入了42 411例接受NOAC治療的患者及29 272例接受華法林治療的患者。與華法林相比，研究中劑量的NOACs可顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)約19%（RR0.81，95%CI0.73～0.91；P＜0.0001）。風(fēng)險(xiǎn)的降低主要源于出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低（RR0.49，95%CI0.38～0.64；P＜0.0001）。隨機(jī)分配至NOAC治療組的患者，死亡率降低了10%（RR0.90，95%CI0.85～0.95；P=0.0003），顱內(nèi)出血的發(fā)病數(shù)量減半（RR0.48，95%CI0.39～0.59；P＜0.0001），然而胃腸道出血事件的發(fā)生卻更為頻繁（RR1.25，95%CI1.01～1.55；P=0.04）。在所有亞組中均發(fā)現(xiàn)NOACs降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但在INR值控制不佳的亞組中，NOACs治療可在更大程度上減輕NOACs相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)（相互作用P=0.022）。值得注意的是，與華法林相比，NOACs在亞組中顯著降低顱內(nèi)出血的作用似乎與INR控制質(zhì)量無(wú)關(guān)。

9.2.4 伴慢性腎臟病的心房顫動(dòng)患者應(yīng)用口服抗凝治療

在大數(shù)據(jù)集中可發(fā)現(xiàn)CKD與卒中及出血相關(guān)。中度至重度CKD患者[腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR≥15 ml/min）]可以安全使用抗凝治療：“心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防Ⅲ”（Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF）研究在1936例患者中隨機(jī)選取了805例CKD Ⅲ期的患者（eGFR＜59 ml/min·1.73 m2），使用華法林治療獲得了良好結(jié)局（INR 2～3）。伴有CKD的AF患者使用華法林治療發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低（校正后HR0.76，95%CI0.72～0.80），而出血的情況略有增加，特別是在治療開(kāi)始階段，這一發(fā)現(xiàn)有瑞典的大型數(shù)據(jù)庫(kù)作為支持。在一項(xiàng)主要針對(duì)NOACs研究進(jìn)行的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與華法林相比，輕度或中度CKD患者使用NOACs治療，其卒中、全身性栓塞，及嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率更低。接受口服抗凝藥物治療的AF患者應(yīng)定期接受腎功能檢查，以便調(diào)整NOACs劑量并完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表14）。

9.2.5 正在進(jìn)行透析治療的AF患者的口服抗凝藥治療

大約1/8的透析患者伴有心房顫動(dòng)，發(fā)生率為2.7/100病人年心房顫動(dòng)與透析患者死亡率增加相關(guān)。目前尚無(wú)隨機(jī)研究評(píng)估血液透析患者口服抗凝藥治療的情況，也無(wú)對(duì)照研究探究伴有重度慢性腎病（CrCl＜25～30 ml/min）患者的NOACs治療。數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，透析患者使用華法林，其卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)維持不變或增加，加拿大一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究也得出相似結(jié)論[（校正后卒中HR1.14，95%CI0.78～1.67），（校正后出血HR1.44，95%CI1.13～1.85）]。與之相反，丹麥的研究數(shù)據(jù)提示腎臟替代治療的患者應(yīng)用OAC治療可以獲益。因此，需要更多關(guān)于透析AF患者應(yīng)用抗凝藥物（包括VKAs及MOACs）的對(duì)照研究。

9.2.6 需要腎臟移植的AF患者

目前尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估腎臟移植術(shù)后患者的OAC治療。該類患者處方NOACs時(shí)應(yīng)該以移植腎的eGFR值作為指導(dǎo)，并應(yīng)考慮OAC與免疫抑制劑的潛在藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。

9.2.7 抗血小板治療作為口服抗凝藥的替代治療

關(guān)于心房顫動(dòng)患者使用單聯(lián)抗血小板聚集治療作為卒中預(yù)防的支持證據(jù)有限。VKA預(yù)防卒中、全身性栓塞、心肌梗死及血管源性死亡事件的效果優(yōu)于單聯(lián)或雙聯(lián)阿司匹林及氯吡格雷治療（阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)治療的年風(fēng)險(xiǎn)

為5.6%，VKA治療的年風(fēng)險(xiǎn)為3.9%）。經(jīng)VKA治療的患者若TTR較高，則有更大獲益?？寡“逯委熢黾映鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，尤其是雙聯(lián)抗血小板治療（雙聯(lián)抗血小板治療出血率2%，單聯(lián)抗血小板治療出血率1.3%；P＜0.001），其出血事件發(fā)生率與OAC治療患者相似。因此，不推薦心房顫動(dòng)患者將抗血小板聚集治療作為卒中預(yù)防的治療手段。

表13 非維生素K拮抗口服抗凝藥的特點(diǎn)比較（1）

表13 非維生素K拮抗口服抗凝藥的特點(diǎn)比較（2）

表14 Ⅲ期藥物試驗(yàn)中NOACs的劑量調(diào)整（改編自Hart等）

心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防的推薦建議：

①對(duì)于所有CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性心房顫動(dòng)患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）；

②對(duì)于所有CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3的女性心房顫動(dòng)患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）；

③對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1的男性心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)個(gè)體特征及患者意愿應(yīng)用口服抗凝藥治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）；

④對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的女性心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)個(gè)體特征及患者意愿應(yīng)用口服抗凝藥治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）；

⑤對(duì)于中度至重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜的心房顫動(dòng)患者，推薦使用維生素K拮抗劑治療（INR 2.0～3.0），以預(yù)防卒中發(fā)生（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）；

⑥若心房顫動(dòng)患者適宜使用NOAC治療（阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班或利伐沙班），則推薦NOAC而非維生素K拮抗劑作為初始口服抗凝治療藥物（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）；

⑦患者使用維生素K拮抗劑治療時(shí)，應(yīng)盡可能保持高TTR，且應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）；

⑧使用維生素K拮抗劑治療的患者，若其依從性較好而TTR控制不佳，或患者有個(gè)人意愿且無(wú)NOAC禁忌證（如人工瓣膜），則可考慮換用NOAC治療（推薦級(jí)別Ⅱb，證據(jù)級(jí)別A）；

⑨心房顫動(dòng)患者若無(wú)抗血小板藥物使用指征，則應(yīng)避免使用抗血小板藥物，因其與口服抗凝藥聯(lián)合使用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[推薦級(jí)別Ⅲ（有害），證據(jù)級(jí)別B]；

⑩男性或女性心房顫動(dòng)患者，若不具備額外的卒中危險(xiǎn)因素，則不推薦使用抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中發(fā)生[推薦級(jí)別Ⅲ（有害），證據(jù)級(jí)別B]；

?無(wú)論心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高低，均不推薦使用單聯(lián)抗血小板聚集治療預(yù)防卒中發(fā)生[推薦級(jí)別Ⅲ（有害），證據(jù)級(jí)別A]；

?機(jī)械心臟瓣膜（證據(jù)級(jí)別B）或中度至重度二尖瓣狹窄（證據(jù)級(jí)別C）的心房顫動(dòng)患者，不推薦使用NOACs治療（阿哌沙班，達(dá)比加群，依度沙班及利伐沙班）[推薦級(jí)別Ⅲ（有害），證據(jù)級(jí)別B，C]。

9.3 左心耳封堵術(shù)

9.3.1 左心耳封堵裝置

左心耳（left atrial appendage，LAA）封堵介入治療及經(jīng)皮左心耳結(jié)扎主要在觀察性研究及注冊(cè)登記研究中有所探討，但后者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。目前僅有一種治療設(shè)備（沃奇曼）在隨機(jī)對(duì)照研究中與VKA治療進(jìn)行了對(duì)比，研究名稱為“沃奇曼左心耳附屬系統(tǒng)對(duì)心房顫動(dòng)患者有血栓保護(hù)作用試驗(yàn)”（Watchan Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF Trial，PROTECT AF），以及“心房顫動(dòng)患者使用沃奇曼左心耳封堵器與長(zhǎng)期華法林治療比較的前瞻性隨機(jī)研究”（Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients with AF Versus Long Term Warfarin Therapy Trial，PREVAIL）。這些數(shù)據(jù)表明，在中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的心心房顫動(dòng)動(dòng)患者中使用左心耳封堵作為卒中的預(yù)防治療，效果不劣于VKA治療，并有可能在后續(xù)隨訪中有更低的出血率。上述兩研究及其相關(guān)登記患者的薈萃分析證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)。左心耳封堵也可以降低有口服抗凝藥禁忌證患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。植入過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和系統(tǒng)回顧分析中報(bào)道率較高，可能存在一定程度的報(bào)告偏倚。最近一項(xiàng)歐洲大型登記研究發(fā)現(xiàn)，植入成功率很高（98%），而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的，在術(shù)后30 d時(shí)約為4%。很多曾經(jīng)被認(rèn)為不適合接受OAC治療的患者在現(xiàn)在看來(lái)可以很好地接受OAC治療。目前迫切需要充分有力的對(duì)照試驗(yàn)以探索這些技術(shù)及裝置的最佳使用方法，內(nèi)容包括不適合OAC治療的患者進(jìn)行LAA封堵術(shù)，在經(jīng)OAC治療仍發(fā)生卒中的患者進(jìn)行LAA封堵術(shù)，LAA封堵與NOACs的隨機(jī)對(duì)照研究，以及評(píng)估LAA封堵術(shù)后可接受的最小抗血小板治療量。

9.3.2 外科左心耳封堵手術(shù)及切除術(shù)

外科左心耳封堵合并心臟手術(shù)已經(jīng)有幾十年的歷史和多種手術(shù)技術(shù)。多項(xiàng)觀察性研究表明，外科左心耳封堵術(shù)是安全可行的，但目前僅有有限的對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)。殘余左心耳或不完全封堵左心耳可增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在大多數(shù)研究中，左心耳封堵是在完成其他心臟手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行的，在近期，左心耳封堵多聯(lián)合AF射頻消融術(shù)，或作為一種獨(dú)立的胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行操作。2015年報(bào)道了一項(xiàng)評(píng)價(jià)AF手術(shù)與LAA封堵同時(shí)進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在接受心心房顫動(dòng)動(dòng)手術(shù)的亞組患者中LAA封堵術(shù)并未顯示出對(duì)于卒中預(yù)防的明確獲益。一項(xiàng)大型的隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中。

左心耳封堵或左心耳切除術(shù)的推薦建議：

①對(duì)于存在卒中風(fēng)險(xiǎn)的心心房顫動(dòng)動(dòng)患者，推薦行外科左心耳封堵或切除術(shù)后繼續(xù)抗凝治療（推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)B）；

②AF患者或有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的患者（如既往發(fā)生不可逆的原因致死性出血的患者）可考慮行左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中發(fā)生（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)等級(jí)B）；

③對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行心臟手術(shù)的AF患者，推薦行左心耳外科切除或封堵術(shù)（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)等級(jí)B）；

④對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的AF患者，推薦行左心耳外科切除或封堵術(shù)（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)等級(jí)B）。