蘇兆萍，楊寓玲，劉長城，趙晶，孟維靜，楊光，王素珍

卒中已成為全球致死和致殘的首要病因。目前，全世界大約有3300萬卒中患者，其中很大比例患者具有中重度神經(jīng)功能損傷，加重了全球卒中相關(guān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究證實(shí)，頸動(dòng)脈斑塊在動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）基礎(chǔ)上發(fā)生潰瘍、破裂進(jìn)而激活血小板使血栓形成，最終導(dǎo)致血管閉塞是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)生的主要機(jī)制之一[2-3]。而氧化低密度脂蛋白（oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL）可誘導(dǎo)炎癥因子的釋放、血管內(nèi)皮功能障礙和平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的移動(dòng)，是AS的啟動(dòng)和發(fā)展的關(guān)鍵[4-6]。本研究推測：ox-LDL可能參與了AIS后神經(jīng)功能損傷的發(fā)展過程。因此，本研究通過分析存在頸動(dòng)脈斑塊的AIS患者早期美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分與血漿ox-LDL的關(guān)系，探討AIS后神經(jīng)功能損傷與ox-LDL的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該研究入選人群來自急性缺血性卒中患者氧化應(yīng)激水平的臨床觀察研究（Study on Oxidative Stress in Patients with Acute Ischemic Stroke，SOS-Stroke）[7]。該研究納入了來自全國43個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4164例AIS患者。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有參與者或授權(quán)親屬的知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②AIS均被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷；③AIS發(fā)病到確診＜7 d；④均簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過頭部CT或MRI證實(shí)患者有出血性、其他病理性（血管畸形、腫瘤、膿腫、多發(fā)硬化）或非缺血性腦血管疾?。虎诙虝盒阅X缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；③因血管成形或其他手術(shù)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性卒中。

1.2 NIHSS評分評估神經(jīng)功能損傷 所有患者均在入院24 h內(nèi)接受NIHSS評分。NIHSS評分均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參照NIHSS量表進(jìn)行評估，取平均值作為最終評分。

1.3 血液樣本的采集與ox-LDL測定 經(jīng)肘靜脈抽取晨起空腹血5 ml，置于防氧化劑及抗凝的真空管中。搖勻后，2000 r/min離心5 min后析出血漿；微量移液器移取血漿置于聚丙烯試管中，-80℃保存。用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immune sorbent assay，ELISA）測定血漿ox-LDL水平。ox-LDL試劑盒購自美國RapidBio Lab公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的判定 所有患者均在入院24 h內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲檢查。①頸動(dòng)脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）是指在血管橫截面上，從斑塊纖維帽管腔面至血管外膜內(nèi)緣的垂直距離。IMT≥1.5 mm為斑塊形成。②斑塊穩(wěn)定性判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)斑塊的聲學(xué)特性，將其分為低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊。兩種回聲斑塊同時(shí)存在為混合性斑塊。斑塊潰瘍指斑塊表面不光滑，至少有長2 mm和深2 mm的凹陷，且斑塊有明顯的基底。將表面光滑、強(qiáng)回聲斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，低回聲、等回聲、混合回聲和潰瘍斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)（百分比）表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用t檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理；非正態(tài)分布資料使用Kruskal-Wallis H或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；分類變量使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。多元線性回歸分析用于評估ox-LDL與AIS患者神經(jīng)功能損傷的相關(guān)性。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者的基線特征 本研究在4164例注冊登記的SOS-Stroke研究中，入選了2421例AIS合并頸動(dòng)脈斑塊的患者，男1607例，女814例，平均年齡（65.17±11.39）歲，ox-LDL平均水平為（56.55±20.86）μg/dl，平均NIHSS評分為4（2～8）分。NIHSS＞5分組患者的血漿ox-LDL水平顯著高于NIHSS≤5分組患者的血漿ox-LDL水平（P＜0.0001）。而且，與NIHSS≤5分組比較，NIHSS＞5分組的患者年齡更大（P=0.0002），且更多為女性（P=0.0004）。然而，兩組患者頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 NIHSS評分與血漿ox-LDL水平之間的多因素分析 在多元線性回歸分析模型中，AIS患者血漿ox-LDL水平對NIHSS評分具有顯著的影響。校正年齡、性別、高血壓、糖尿病等因素后，血漿ox-LDL水平對NIHSS評分仍有顯著影響，且ox-LDL每升高10個(gè)單位，NIHSS評分增加0.23分（P＜0.0001）（表2）。

2.3 因素分層對NIHSS評分與血漿ox-LDL水平相關(guān)性的影響 在基于年齡、性別及斑塊穩(wěn)定性分層的多元線性回歸分析模型中，校正了體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及甘油三酯等混雜因素后，男性與女性、是否超過65歲以及頸動(dòng)脈斑塊是否穩(wěn)定未對NIHSS評分與血漿ox-LDL水平相關(guān)性產(chǎn)生影響（表3）。

表1 輕度（NIHSS≤5分）與中重度（NIHSS＞5分）AIS患者基線資料比較

3 討論

ox-LDL作為AS的始動(dòng)因素，已成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并且增加了急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。腦血管粥樣硬化性病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有相似的病理生理機(jī)制，而且有研究證實(shí)，AIS患者的血漿ox-LDL水平顯著高于健康人群[11]。NIHSS評分操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)，是評估卒中患者神經(jīng)功能損傷的簡捷、有效的方法[12]。但是AIS患者神經(jīng)功能損傷與血漿ox-LDL水平相關(guān)性研究尚少。本研究的結(jié)果顯示：AIS患者NIHSS評分與ox-LDL水平呈正相關(guān)性。

表2 AIS患者NIHSS評分與每增加10個(gè)單位ox-LDL水平之間的多因素分析

表3 不同因素分層的NIHSS評分與每增加10個(gè)單位ox-LDL水平之間的多因素線性回歸分析

本研究證實(shí)而且進(jìn)一步拓展了以前的相關(guān)研究。Ryglewicz等[13]研究證明頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致卒中患者血液中低密度脂蛋白呈明顯氧化狀態(tài)。Uno等[14]評估了ox-LDL與急性卒中缺血損傷的關(guān)系并證實(shí)持續(xù)升高的ox-LDL水平與AIS早期腦缺血損傷面積增大具有相關(guān)性。

然而，NIHSS評分與血漿ox-LDL水平之間正相關(guān)性的確切機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明。ox-LDL在AS的進(jìn)展和破裂過程中起到了至關(guān)重要的作用：①ox-LDL具有細(xì)胞毒性，可致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[15]；②ox-LDL促進(jìn)單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞向血管內(nèi)膜下遷移，但抑制巨噬細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)了脂質(zhì)的沉積[16]；③ox-LDL可刺激機(jī)體炎癥因子釋放，促進(jìn)粥樣斑塊的炎癥反應(yīng)和不穩(wěn)定性，最終增加了AS所導(dǎo)致的AIS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，ox-LDL不僅反映了機(jī)體的氧化狀態(tài)，而且可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生氧自由基，對維持機(jī)體氧化應(yīng)激的狀態(tài)具有重要的作用。而氧化應(yīng)激可加重AIS的神經(jīng)功能損傷。另外，全身或局部氧化應(yīng)激進(jìn)一步促進(jìn)低密度脂蛋白向ox-LDL轉(zhuǎn)化[17]。上述可能解釋AIS患者NIHSS評分與持續(xù)增高的ox-LDL水平之間的正相關(guān)性。

頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性與AIS的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。相關(guān)研究顯示，粥樣硬化斑塊損傷所致的血栓造成了高達(dá)80%的急性心腦血管病事件[8]。另有研究顯示，年齡和血漿ox-LDL水平是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，而且后者與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)[18]。盡管年齡與AS形成具有正相關(guān)性，但是隨著年齡增加，AS逐漸出現(xiàn)鈣化，斑塊的炎癥反應(yīng)也逐漸減弱。Redgrave等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，年齡與AS的不穩(wěn)定性無顯著相關(guān)性。

Cipollone等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ox-LDL可激活內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，使得基質(zhì)金屬蛋白酶增多。而基質(zhì)金屬蛋白酶-2和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMSE-9）能特異性地黏附和降解細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致纖維帽變薄，增加斑塊的不穩(wěn)定性。另外，ox-LDL可促進(jìn)巨噬或單核細(xì)胞分泌并釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等炎癥因子，一方面促使炎癥細(xì)胞聚集，增加斑塊的炎癥反應(yīng)；另一方面加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙進(jìn)而壞死，使纖維帽進(jìn)一步變薄，促進(jìn)斑塊破裂[21-22]。本研究根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)與穩(wěn)定斑塊AIS患者比較，不穩(wěn)定斑塊患者血漿ox-LDL水平顯著增高。然而，不穩(wěn)定斑塊僅是AIS發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。因此本研究中頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定與否對NIHSS評分與血漿ox-LDL水平相關(guān)性未產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果表明升高的血漿ox-LDL水平可反映AIS患者神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度。但是本研究也存在一定的局限性：①作為橫斷面研究，未闡述AIS后ox-LDL水平變化與NIHSS評分之間的關(guān)系；②僅將頸動(dòng)脈斑塊易損性作為分層因素，不同的AIS亞型或許對ox-LDL水平與NIHSS評分的相關(guān)性產(chǎn)生影響。由于ox-LDL對AS的發(fā)生、發(fā)展和破裂以及影響氧化應(yīng)激方面具有重要作用，進(jìn)一步的研究應(yīng)該致力于血漿ox-LDL水平變化與不同卒中亞型AIS預(yù)后的關(guān)系，以及AIS早期抗氧化治療。

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