白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式，而晶狀體劈核是白內(nèi)障超聲乳化的最重要環(huán)節(jié)。常規(guī)攔截劈核需要在超聲和負(fù)壓下固定住晶狀體核進(jìn)行操作，但存在超聲乳化時間長、角膜水腫明顯等弊端。本研究分別采樣撕囊鑷預(yù)劈核和常規(guī)攔截劈核技術(shù)對3～4級核白內(nèi)障患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療，結(jié)果顯示在無超聲能量釋放的條件下進(jìn)行的撕囊鑷預(yù)劈核技術(shù)可以避免對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害、縮短了超聲乳化時間、手術(shù)安全有效。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1～12月在鎮(zhèn)江市康復(fù)眼科醫(yī)院就診的白內(nèi)障患者192例(196只眼)，男性87例，女性109例，年齡50～80歲，隨機(jī)分為預(yù)劈核組98例(99只眼)和攔截劈核組94例(97只眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：按Emery核硬度分級法[1]，診斷為Ⅲ～Ⅳ級硬核白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、晶狀體不全脫位者；②角膜??；③有眼部手術(shù)史；④合并有高眼壓或青光眼；⑤眼底病：有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動靜脈栓塞、黃斑水腫、視神經(jīng)病變等病史。所有患者均簽訂手術(shù)同意書。

二、手術(shù)方法

1.預(yù)劈核超聲乳化技術(shù)：手術(shù)均由筆者一人完成。預(yù)劈核超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，采用超聲乳化儀(博士倫超乳玻切一體機(jī)CX3000)，術(shù)中參數(shù)：能量45%、負(fù)壓300 mmHg、流量40 ml/min。具體操作步驟：①術(shù)眼采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，用15°穿刺刀行角膜2點(diǎn)位輔助切口、10點(diǎn)位做標(biāo)準(zhǔn)3.2 mm透明角膜切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉，用撕囊鑷行晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑6～7 mm，側(cè)切口伸入劈核器。② 在撕囊鑷輔助下劈核器轉(zhuǎn)至晶狀體核赤道部5點(diǎn)位，撕囊鑷自主切口伸至晶狀體上部，相向擠切至晶狀體中央；分核后旋轉(zhuǎn)核90°，再次劈核，將核分成4部分，伸入超聲乳化針頭以吸除晶狀體核，隨后吸除殘留的晶狀體皮質(zhì)。③ 植入人工晶狀體(直徑6 mm)于囊袋內(nèi)；吸除透明質(zhì)酸鈉后閉合切口。④ 術(shù)畢常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼膏。

2.攔截劈核超聲乳化技術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、儀器設(shè)備、手術(shù)切口和連續(xù)環(huán)形撕囊的步驟同手術(shù)方法1。術(shù)眼需進(jìn)行水分離、水分層后再用超聲乳化針頭進(jìn)行超聲和負(fù)壓固定住晶狀體核；利用劈核器對晶狀體核進(jìn)行攔截劈核，分為小塊后逐個吸除，清除皮質(zhì)后植入人工晶狀體。術(shù)畢也常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼膏。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)眼采用SE-7000型角膜內(nèi)皮細(xì)胞儀于術(shù)前和術(shù)后1周測定角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目；記錄2組術(shù)中超聲乳化晶狀體核的有效超聲時間；記錄術(shù)后1 d和1周的角膜水腫情況；記錄術(shù)前、術(shù)后1 d和1周的最佳矯正視力(BCVA)；記錄并發(fā)癥情況。按照Kausar等[2]標(biāo)準(zhǔn)對角膜水腫和混濁程度進(jìn)行分級。0級：角膜透明；1級：角膜輕霧狀混濁；2級：角膜混濁、但前房結(jié)構(gòu)清晰可見；3級：角膜混濁加重、前房觀察困難；4級：角膜嚴(yán)重混濁、不能正常觀察虹膜結(jié)構(gòu)、不能窺見前房。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、超聲能量和超聲時間

與攔截劈核組相比，預(yù)劈核組使用的實(shí)際超聲能量無差異(P>0.05)，而超聲時間明顯縮短(P<0.05)。見表1。

二、角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況

2組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均>2000個/mm2(P>0.05)。術(shù)后1周預(yù)劈核組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率明顯低于常規(guī)攔截劈核組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)中使用超聲能量和超聲時間比較

與攔截劈核組相比*P<0.05

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況

與攔截劈核組相比*P<0.05

三、角膜水腫

術(shù)后1 d預(yù)劈核組發(fā)生0～4級角膜水腫分別為62只眼、23只眼、9只眼、4只眼、1只眼，明顯優(yōu)于攔截劈核組37只眼、31只眼、17只眼、10只眼、2只眼(P<0.05)。術(shù)后1周復(fù)查時，2組患者術(shù)眼角膜水腫大部分已消退，預(yù)劈核組發(fā)生0～4級角膜水腫分別為77只眼、16只眼、4只眼、1只眼、1只眼，攔截劈核組分別為55只眼、29只眼、7只眼、5只眼、1只眼，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。

四、術(shù)后視力

2組患者術(shù)后視力均有不同程度的提高。預(yù)劈核組患者術(shù)后1 d視力≤0.1、0.2～0.5、≥0.6分別為7只眼、81只眼、11只眼，而攔截劈核組分別為14只眼、65只眼、18只眼，2組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后1周時，2組患者的視力進(jìn)一步恢復(fù)，視力≤0.1、0.2～0.5、≥0.6預(yù)劈核組和攔截劈核組分別為3只眼、27只眼、69只眼和5只眼、43只眼、49只眼，結(jié)果顯示，預(yù)劈核組患者視力的恢復(fù)明顯優(yōu)于攔截劈核組(P<0.05)。

五、手術(shù)并發(fā)癥

2組患者手術(shù)順利，全部患者均植入人工晶狀體至囊袋內(nèi)，無晶狀體后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等情況發(fā)生。術(shù)后隨訪1個月時所用患者的角膜水腫均消退。2例高度近視眼患者出現(xiàn)高眼壓，經(jīng)降低眼壓、停用激素等治療眼壓逐漸恢復(fù)正常。無術(shù)后眼內(nèi)炎、角膜失代償、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)對于Ⅱ級及以下的軟核白內(nèi)障較易實(shí)施；而對于Ⅲ～Ⅳ級以上的硬核白內(nèi)障，超聲乳化手術(shù)較難開展。傳統(tǒng)經(jīng)典的攔截劈核手法是在超聲乳化和負(fù)壓下進(jìn)行劈核，需要長時間的超聲乳化操作，會有更多的超聲能量釋放，這在一定程度上增加了術(shù)中和術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞和虹膜損傷的機(jī)率[3]。因此，盡可能降低超聲乳化能量、縮短超聲乳化時間，是安全有效治療白內(nèi)障的基礎(chǔ)。

預(yù)劈核技術(shù)可以減少術(shù)中超聲乳化的能量和時間，減輕對眼內(nèi)組織的損傷，是近年來白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)研究的熱點(diǎn)[4，5]。目前所采用較多的預(yù)劈核方法包括三明治空手道預(yù)劈核、雙截囊針輔助預(yù)劈核、雙鉤預(yù)劈核和飛秒激光預(yù)劈核等。飛秒激光預(yù)劈核對硬核性白內(nèi)障的手術(shù)效果差、需要昂貴的設(shè)備，限制了臨床的推廣應(yīng)用[6，7]；而更多的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，其他預(yù)劈核方法對治療白內(nèi)障安全有效。我們近年來實(shí)施了新穎的預(yù)劈核技術(shù)治療白內(nèi)障，只需撕囊鑷和劈核器，而不需額外增加其他器械。此種方法在囊袋內(nèi)完成劈核，不同于前房內(nèi)劈核[9]，在完成連續(xù)環(huán)形撕囊后即可進(jìn)行劈核操作。無需水分離、水分層，減少了前房內(nèi)操作步驟。由于預(yù)先劈核，超聲乳化就顯得相對簡單，容易完成，從而縮短了超聲乳化時間，減少了超聲乳化能量的釋放，進(jìn)而使得角膜內(nèi)皮細(xì)胞等組織得到有效保護(hù)。本研究結(jié)果表明，預(yù)劈核組術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)和角膜水腫明顯減輕、視力恢復(fù)明顯，優(yōu)于常規(guī)攔截劈核組，且超聲乳化更加安全有效。

此外，撕囊鑷聯(lián)合劈核器預(yù)劈核技術(shù)同樣適用白內(nèi)障小切口非超聲乳化手術(shù)。有白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)、結(jié)合預(yù)劈核技術(shù)，再過渡到超聲乳化技術(shù)就顯得相對容易，同時也縮短了學(xué)習(xí)曲線。這對于年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累，技術(shù)成長有很大幫助。同時由于此技術(shù)無需增添設(shè)備儀器，不會增加患者和科室額外負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)化方便，易于開展，是一種值得推廣的超聲乳化技術(shù)。

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