隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏和方式的改變、影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，眼科醫(yī)生對疾病認(rèn)識的深入而顯得眼眶爆裂性骨折發(fā)生率日趨提高。眼眶爆裂性骨折的發(fā)生多是由于直徑大于眶口的物體鈍性打擊前部眼眶軟組織，導(dǎo)致眶內(nèi)壓急劇增高引起的眶壁薄弱處骨折而眶緣骨組織完整[1]。由于眶內(nèi)軟組織的崁頓或損傷，而發(fā)生眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙等一系列綜合征。眼眶爆裂性骨折所致的復(fù)視多為傷后的主要臨床癥狀，對正常的學(xué)習(xí)和生活造成嚴(yán)重的干擾。本研究對2013年至2015年單側(cè)眼眶爆裂性骨折所致復(fù)視病例82例且經(jīng)結(jié)膜切口入路修補(bǔ)眼眶爆裂性骨折的病例資料進(jìn)行回顧性分析，觀察傷后不同時期手術(shù)后視力、復(fù)視癥狀的治療效果，并觀察手術(shù)并發(fā)癥，為眼眶爆裂性骨折所致復(fù)視的手術(shù)時機(jī)選擇提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2013年1月至2015年12月因眶爆裂性骨折所致復(fù)視并經(jīng)結(jié)膜切口入路修補(bǔ)眼眶爆裂性骨折患者82例(82只眼)，其中男性74例，女性8例，男女比例9.2：1。年齡在8～60歲間，平均年齡32歲；左眼56例，右眼26例。傷后距手術(shù)治療時間9～125 d，平均14 d。依據(jù)傷后距離手術(shù)治療的時間分為4組，見表1。術(shù)后平均隨訪3個月。

表1 82例眼眶爆裂性骨折病例分組

二、術(shù)前檢查

所有患者均行眼眶CT掃描和三維重建，同時行眼部檢查：包括視力(最佳矯正視力)，常規(guī)檢查眼前節(jié)及眼底情況。

1.眼矯正視力為0.12～1.0，平均0.8。

2.眼眶水平及冠狀位CT診斷單純一壁骨折38例(46.34%)，兩壁骨折43例(52.44%)，見表2。

表2 82例眼眶爆裂性骨折解剖部位分類構(gòu)成比

三、手術(shù)指證

視覺障礙性復(fù)視持續(xù)存在，1～2周無明顯改善；CT影像見骨折區(qū)出現(xiàn)軟組織密度影，眶內(nèi)軟組織、眼外肌脫入或崁鈍骨折處。

四、手術(shù)方法

1.眶內(nèi)植入材料選擇：選擇美國Medpor-高密度發(fā)泡聚乙烯種植體材料(美國Porex Sursical INC)6330、6331、7210型作為植入材料修補(bǔ)眼眶爆裂性骨折。

2.麻醉方法：全部病例采用全身麻醉。

3.切口選擇：依據(jù)骨折部位不同選擇不同手術(shù)入路，內(nèi)壁下壁聯(lián)合修補(bǔ)采用內(nèi)下穹隆結(jié)膜切口并可依據(jù)情況延長至內(nèi)眥部球結(jié)膜切口入眶；單純內(nèi)壁骨折修補(bǔ)采用內(nèi)眥部淚阜切記處結(jié)膜切口入眶；單純眶下壁骨折修補(bǔ)采用下穹隆結(jié)膜切口入眶。

4.手術(shù)過程：常規(guī)消毒雙眼，用無損傷縫線做4條直肌牽引線，進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，觀察哪條肌肉活動受限，將眼球用牽引線固定于切口的反方向，如修補(bǔ)下壁骨折，將牽引線向上方牽拉并固定，使眼球?yàn)樯限D(zhuǎn)狀態(tài)。經(jīng)相應(yīng)的結(jié)膜切口入眶，用腦壓板擋壓眶內(nèi)組織，自眶緣內(nèi)側(cè)切開骨膜，用骨膜剝離指游離眼眶骨膜，腦壓板伸入骨膜下間隙，擋壓眶內(nèi)組織以易于暴露骨折處。探查眶壁骨折范圍、眼外肌及其周圍軟組織、神經(jīng)的損傷情況。充分松解崁頓的眼外肌及軟組織，還納崁頓于竇腔內(nèi)的眶內(nèi)組織，根據(jù)骨折范圍選擇適當(dāng)體積的Medpor植入材料，修剪外形，使其四周無銳角，吸引器清除竇腔內(nèi)及眶內(nèi)積血，將修剪完成的Medpor植入骨缺損區(qū)，不留空缺。術(shù)中目測眼球突出度，使患眼突出度高于健側(cè)2 mm為宜，若術(shù)前評估為重度眼球內(nèi)陷，可適當(dāng)提高患眼突出度，若不理想則可加大加厚填充材料。再次進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，觀察限制肌肉是否被松解。緊密縫合眶緣骨膜，可吸收縫線連續(xù)縫合結(jié)膜，加壓包扎術(shù)眼48 h，手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。

5.術(shù)后處理：眼部常規(guī)換藥，術(shù)后2 d打開加壓包扎行眼球運(yùn)動鍛煉，給予靜點(diǎn)抗生素及皮質(zhì)類固醇類藥物3～5 d。

五、手術(shù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.視力下降：術(shù)后術(shù)眼視力較術(shù)前下降2行。

2.復(fù)視主觀效果評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：復(fù)視癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：復(fù)視癥狀較術(shù)前改善但仍殘留復(fù)視；無效：復(fù)視癥狀無變化為無效，復(fù)視癥狀較術(shù)前加重為惡化。

3.療效觀察時間及觀察指標(biāo)：分別于術(shù)后2 d、1周、1個月、3個月觀察視力及復(fù)視恢復(fù)情況，觀察有無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。各組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Pearson χ2檢驗(yàn)，P<0.05時認(rèn)為差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后眼科情況

1.視力：術(shù)后2 d，術(shù)眼視力不同程度下降，隨著眼刺激癥狀減輕，結(jié)膜組織水腫消退，眼瞼腫脹的消退，視力逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1個月后視力穩(wěn)定。見表3。

表3 82例眼眶爆裂性骨折術(shù)后不同觀察時間視力情況

2.復(fù)視：術(shù)后2 d，復(fù)視癥狀較術(shù)前加重，隨著術(shù)后恢復(fù)時間的延長，眶內(nèi)軟組織水腫消除，復(fù)視癥狀逐漸緩解或消失，見表4；術(shù)后不同觀察時間4組病例復(fù)視治愈例數(shù)呈逐漸增加的趨勢，見圖1；術(shù)后3個月復(fù)視治愈率的比較，早期組的治愈率高于中晚期組和晚期組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=27.43，ν=2，P<0.01)，早期組與中期組治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26，ν=1，P>0.05)。見表5。

表4 82例眼眶爆裂性骨折術(shù)后不同觀察時間各組復(fù)視恢復(fù)情況

圖1 4組病例術(shù)后不同觀察時間復(fù)視治愈情況的變化趨勢圖

治愈未愈合計(jì)治愈率(%)早期組326388421中期組195247917中晚期組41014286晚期組156167合計(jì)5428826585

二、手術(shù)并發(fā)癥

82例眶壁骨折修補(bǔ)術(shù)術(shù)后未觀察到結(jié)膜切口瘢痕、結(jié)膜囊狹窄及瞼球粘連；無視力喪失，視力下降者2例，占1.82%；1例眶下壁植入物向前上方移位，眼位抬高，復(fù)視加重，未觀察到其他并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

眼眶爆裂性骨折的發(fā)生多是由于直徑大于眶口的物體鈍性打擊前部眼眶軟組織，導(dǎo)致眶內(nèi)壓急劇增高引起的眶壁薄弱處骨折而眶緣骨組織完整[1]。由于眶內(nèi)軟組織的嵌頓或損傷，產(chǎn)生眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙等一系列綜合征，導(dǎo)致外觀畸形及眼外肌功能障礙。眼眶爆裂性骨折的手術(shù)治療隨著植入材料的不斷更新，手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，已經(jīng)成為治療眼眶爆裂性骨折的主要方法,國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)對手術(shù)的適應(yīng)證達(dá)成共識[2]。

眼眶爆裂性骨折依據(jù)其骨折的位置、大小及臨床表現(xiàn)選擇不同的手術(shù)入徑，常見的手術(shù)入徑包括下瞼緣皮膚切口、結(jié)膜切口、內(nèi)眥部皮膚切口及鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇和下瞼緣切口聯(lián)合入路等手術(shù)入路[3]。我院選擇結(jié)膜做切口因?yàn)榻Y(jié)膜組織富有彈性及韌性,具有豐富的疏松結(jié)締組織，結(jié)構(gòu)松弛，易于擴(kuò)展[4]，易于手術(shù)視野的暴露。結(jié)膜血運(yùn)豐富，切口愈合快，可采用可吸收縫線連續(xù)縫合切口，術(shù)后可不拆除縫線。結(jié)膜切口較皮膚切口更接近眶緣，謹(jǐn)慎操作可不損傷眶隔，入眶后更容易分離眶骨膜，術(shù)中操作簡單快捷，術(shù)后無手術(shù)可見瘢痕、眼瞼退縮、下瞼外翻、結(jié)膜囊狹窄及瞼球粘連等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

復(fù)視癥狀的改善與傷后距離手術(shù)治療的時間密切相關(guān)。傷后的手術(shù)時機(jī)各家報道不一，尚有爭議[5]。Winters 等[6]則主張爆裂性眼眶骨折的特有癥狀(眼球運(yùn)動受限;眼球內(nèi)陷和眶下神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺障礙)出現(xiàn)1 個以上，不管有無Χ線的表現(xiàn)，均應(yīng)立即探查。Dal Canto等回顧性分析眼眶下壁和或內(nèi)壁爆裂性骨折在傷后14 d之內(nèi)(早期組)與15～29 d(晚期組)行骨折修補(bǔ)手術(shù)的結(jié)果比較[7]，58例患者依據(jù)傷后時間分為早期組與晚期組，兩組術(shù)后復(fù)視發(fā)生分別為8.3%和4.6%，術(shù)后復(fù)視的緩解時間早期組平均9.7周，晚期組8.4周，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要再次手術(shù)治療復(fù)視兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其認(rèn)為晚期修補(bǔ)手術(shù)與早期修補(bǔ)效果沒有差異性。本研究中把傷后30 d之內(nèi)細(xì)分為早期組(<15 d)，中期組(16～30 d)，兩組之間復(fù)視治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Dal Canto 等所得結(jié)論一致。早期手術(shù)組比中晚期及晚期組復(fù)視治愈率高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期組術(shù)后恢復(fù)快，效果明顯，本研究所得結(jié)論與孫豐源等[8]結(jié)論一致。復(fù)視已經(jīng)成為治療眼眶爆裂性骨折手術(shù)的主要指征，筆者認(rèn)為對于不緩解的復(fù)視，越早期手術(shù)效果越好,但由于早期眼瞼及眶內(nèi)軟組織腫脹、積血，急性期傷眼呈“突出”狀態(tài)，此時不易于手術(shù)，手術(shù)操作困難，一些學(xué)者認(rèn)為傷后2周后待眶內(nèi)水腫已基本消除利于手術(shù)操作。由于傷后藥物的應(yīng)用，縮短了眼瞼腫脹、眶內(nèi)水腫、積血的自然病程，這樣我們可以把手術(shù)時機(jī)提前。筆者認(rèn)為應(yīng)在傷后2周之內(nèi)手術(shù)，尤其對于松解崁頓的眼外肌有重要的意義，與李超[9]等研究結(jié)論一致，肌肉長時間的崁頓可致肌纖維供血障礙，導(dǎo)致肌細(xì)胞變性壞死及纖維化，即使手術(shù)松解崁頓的肌肉也不易改善癥狀。本組資料早期手術(shù)治愈率為84.21%，晚期手術(shù)治愈率僅為1.67%，早期組比中晚期及晚期組復(fù)視的治愈率差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此早期手術(shù)可以盡早松解崁頓的眼外肌，恢復(fù)血液循環(huán)，減少肌纖維化和組織粘連。此外，恢復(fù)眼外肌解剖位置、手術(shù)操作的熟練程度、手術(shù)操作的時間與復(fù)視癥狀的恢復(fù)有關(guān)，手術(shù)操作時間越短，眶內(nèi)軟組織損傷越輕，術(shù)后恢復(fù)越快。本組資料術(shù)后2 d復(fù)視加重，這是因?yàn)樾g(shù)中一般使術(shù)眼高于對側(cè)眼2 mm左右，此眼位此時是異常的，加上術(shù)中操作造成眶內(nèi)軟組織水腫、眼外肌牽拉、水腫以至術(shù)后2 d復(fù)視癥狀加重，隨著術(shù)后恢復(fù)時間的延長，術(shù)后眼球運(yùn)動訓(xùn)練，復(fù)視癥狀逐漸恢復(fù)，尚無一例術(shù)后復(fù)視需要眼外肌手術(shù)矯正。Harris等[10]認(rèn)為對于眼眶骨折損傷范圍大的需要早期修補(bǔ)，同時指出傷后有復(fù)視傾向更應(yīng)該早些手術(shù)修補(bǔ)與本研究所得結(jié)論一致。

經(jīng)結(jié)膜切口修補(bǔ)眼眶爆裂性骨折的并發(fā)癥：術(shù)后無視力喪失，視力下降者2例，占1.82%。術(shù)后第2天打開加壓包扎，眼瞼腫脹、眼部刺激癥狀存在、結(jié)膜組織水腫，術(shù)后第2天術(shù)眼視力呈不同程度的下降，隨著眼刺激癥狀減輕，結(jié)膜組織水腫消退，眼瞼腫脹的消退，視力逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1個月后視力穩(wěn)定。2例視力下降者較術(shù)前下降3～4行，因傷后至手術(shù)時間>3個月，眶內(nèi)組織粘連較重，手術(shù)操作困難，術(shù)后反應(yīng)重所等因素所致；1例眶下壁植入物向前上方移位，眼位抬高，復(fù)視加重；無手術(shù)可見瘢痕；無下瞼退縮、下瞼外翻；無結(jié)膜切口瘢痕、結(jié)膜囊狹窄、瞼球粘連；無內(nèi)眥移位；無感染；無植入物排斥；無淚囊炎等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。眼眶爆裂性骨折傷后視功能很少發(fā)生永久性視力的損傷，值得注意的應(yīng)該是眼球內(nèi)陷和復(fù)視[11]。

綜上所述，眼眶爆裂性骨折所致不緩解的復(fù)視，應(yīng)早期手術(shù)治療，早期應(yīng)用激素類藥物聯(lián)合減輕軟組織腫脹藥物，可以縮短眼部腫脹的自然病程，手術(shù)時機(jī)可在傷后眼部腫脹消退的2周內(nèi)進(jìn)行。

[1] Mommarts MY，Casselman JW．Assessment of the damages by orbital blow-out Fractures ．Acta Chir(belg)，1993，93：201-206．

[2] David E，E Holck，John D．Evaluation and treatment of orbital fractures. Elsevler ,Ine，2006，1：110-113．

[3] Zaid H，Baqain．Subtarsal Approach for orbital floor repair:a long-term follow -up of 12 cases in a jordanian teaching hospital american association of oral and maxillofacial surgeons.J Oral MaxillofacSurg，2008，66:45-50．

[4] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)(上冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：150.

[5] Farwell DG，Sires BS，Kriet JD，et al．Endoscopic repair of orbital blowout fractures :use or misuse of a new approach． Arch Facial Plast Surg，2007，9:427-433.

[6] Winters RL，Chastant R，Graham HD．When is immediate surgical intervention required for isolated orbital blowout fractures.Laryngoscope，2014，124:585-586.

[7] Dal Canto AJ,Linberg JV. Comparison of orbital fracture repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after trauma. Ophthal Plast Reconstr Surg，2008，24:437-43.

[8] 孫豐源 宋國祥. 眼眶爆裂性骨折患者的手術(shù)療效分析.中華眼科雜志，2002，38:648.

[9] 李超，鄭波濤，李斌，等.經(jīng)結(jié)膜爆裂性眼眶骨折修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時機(jī).國際眼科雜志，2014，14：2085-2087.

[10] Harris GJ. Orbital blow-out fractures: surgical timing and technique. Eye，2006，20:1207-1212.

[11] Ryan Winters Ryan Chastant, H. Devon Graham When is immediate surgical intervention required for isolated orbital blowout fractures.Laryngoscope, 2014,124：3.