徐冬娟，盧曉蓉，李鴻飛

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的60%～80%，病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率較高。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是急性缺血性卒中最有效的治療方法，而且，溶栓開始越早、組織化規(guī)范管理越好、院內(nèi)延誤越短，患者獲益越大[1-2]。如何縮短溶栓患者的院內(nèi)延誤一直是卒中溶栓研究的熱點(diǎn)。本研究總結(jié)分析浙江省東陽市人民醫(yī)院2013年12月之前的急性缺血性卒中靜脈溶栓的院內(nèi)延誤因素后，采用豐田生產(chǎn)方式（Toyota production system，TPS）工具進(jìn)行溶栓流程的改造，以期縮短急性缺血性卒中患者入院至溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）和提高DNT≤60 min的比例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年6月-2013年12月接受常規(guī)rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者作為對(duì)照組，2014年1月-2015年6月運(yùn)用TPS方法進(jìn)行靜脈溶栓流程改善后的急性缺血性卒中靜脈溶栓患者作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為連續(xù)入組。所有患者符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》中溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病4.5 h內(nèi)；③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1 h；④顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）除外腦出血、大面積梗死或其他非卒中疾?。虎莼颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病超過4.5 h時(shí)間窗；②既往有顱內(nèi)出血，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3個(gè)月有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；③3個(gè)月內(nèi)卒中病史、嚴(yán)重肝腎疾病、顱內(nèi)腫瘤、出血傾向或出血性疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況的患者；④患者或家屬拒絕溶栓治療。

1.2 靜脈溶栓流程 ①患者到達(dá)急診室，經(jīng)急診醫(yī)師初步判斷有溶栓指征，電話通知病房神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診，由?？漆t(yī)生決定是否溶栓；②溶栓前的血液學(xué)檢查由護(hù)士采集標(biāo)本后由護(hù)工送至化驗(yàn)室，無特殊標(biāo)識(shí)，按常規(guī)急診檢驗(yàn)；③?？漆t(yī)生評(píng)估病情后需要靜脈溶栓治療的，與患者及家屬溝通，簽署靜脈溶栓知情同意書，同時(shí)通知病房準(zhǔn)備床位；④病房把床位、溶栓藥物及監(jiān)護(hù)儀等準(zhǔn)備好迎接患者；⑤患者家屬辦理住院手續(xù)，急診護(hù)士護(hù)送患者入住病房，即予rt-PA靜脈溶栓治療，并執(zhí)行急性缺血性卒中患者靜脈溶栓護(hù)理常規(guī)。

本研究成立由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、檢驗(yàn)科組成的TPS改善團(tuán)隊(duì)，在原有的靜脈溶栓流程中找出延誤的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)其重要程度、難易程度，列出能夠見效快、短期內(nèi)可以改善的4大問題清單：①等待?？漆t(yī)師會(huì)診；②等待血化驗(yàn)及CT結(jié)果；③等待患者家屬簽署知情同意書；④等待入住病房。

根據(jù)上述問題，制定TPS改善后的靜脈溶栓流程：①患者到達(dá)急診室，經(jīng)急診醫(yī)師初步判斷有溶栓指征，通知神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診；②各項(xiàng)檢查均附溶栓綠色標(biāo)識(shí)，血標(biāo)本由護(hù)士直接送至檢驗(yàn)室，優(yōu)先檢驗(yàn)；顱腦CT由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師陪同，與影像科醫(yī)師在CT室現(xiàn)場閱片，做出診斷；③專科醫(yī)生再次評(píng)估，簽署靜脈溶栓知情同意書，直接在急診室溶栓；④溶栓結(jié)束，由急診護(hù)士護(hù)送患者入住病房。

根據(jù)上述問題和流程，制定具體解決方案：①對(duì)TPS改善團(tuán)隊(duì)成員及靜脈溶栓相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈溶栓知識(shí)的培訓(xùn)和救治流程的演練，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行；定期進(jìn)行溶栓病例討論，分析改正存在的問題；制定卒中篩查簡易表，提高診治判斷能力。②制定靜脈溶栓圖片知識(shí)卡，通過宣傳欄、宣傳手冊、電視講座和義診加強(qiáng)社會(huì)宣傳力度，提高群眾對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)水平及重視程度。③家屬?zèng)Q策簽署知情同意書環(huán)節(jié)：急診醫(yī)師預(yù)先告知家屬可能需溶栓，并給予溶栓知識(shí)卡以便患者家屬先了解溶栓知識(shí)；專科醫(yī)生到達(dá)再次向患者及家屬講解卒中靜脈溶栓治療的獲益及相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，解答患者及家屬的疑惑，縮短患者及家屬?zèng)Q策時(shí)間，力爭在顱腦CT檢查后第一時(shí)間簽署知情同意書。④院中給藥前移：改變原有病房護(hù)士給藥環(huán)節(jié)，由急診護(hù)士在急診室使用溶栓藥物，避免因辦理入院手續(xù)以及轉(zhuǎn)運(yùn)至病房引起的給藥時(shí)間上的延遲。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組靜脈溶栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)各時(shí)間點(diǎn)，比較兩組的關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)平均時(shí)間、DNT平均時(shí)間及DNT≤60 min的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入實(shí)驗(yàn)組87例，其中男性46例，女性41例，年齡26～96歲，平均（66.47±12.31）歲；對(duì)照組68例，其中男性37例，女性31例，年齡31～85歲，平均（65.73±11.92）歲，兩組年齡和性別比例無顯著差異。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組DNT比較 實(shí)驗(yàn)組DNT時(shí)間平均（63.52±11.86）min，對(duì)照組DNT時(shí)間（92.27±16.98）min，兩組有顯著差異。DNT≤60 min的比例由對(duì)照組的6.11%提高到實(shí)驗(yàn)組的51.09%（表1）。兩組在治療時(shí)間的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如入院至?？漆t(yī)師到達(dá)時(shí)間、入院至血液檢查報(bào)告時(shí)間、入院至簽署知情同意書時(shí)間以及取藥配藥時(shí)間上，實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照組顯著縮短。

3 討論

2000年，美國國家神經(jīng)疾病和卒中研究院rt-PA試驗(yàn)（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study，NINDS）中，研究者注意到溶栓治療開始時(shí)間與臨床預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，認(rèn)為越早開始治療，患者的臨床結(jié)局越好[4]。DNT是反應(yīng)院內(nèi)急診流程反應(yīng)速度的一個(gè)可靠指標(biāo)，也是影響溶栓患者預(yù)后的指標(biāo)之一。研究顯示，DNT≤1 h靜脈溶栓患者院內(nèi)死亡率較DNT＞1 h者可降低20%，溶栓后顱內(nèi)出血率也顯著低于后者；DNT每縮短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院內(nèi)死亡率[5]。2013年美國急性缺血性卒中患者早期管理新指南首次對(duì)靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級(jí)別最高的推薦，即靜脈rt-PA溶栓治療的療效有時(shí)間依賴性，因此治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，患者DNT時(shí)間應(yīng)在60 min內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦/A級(jí)證據(jù)）[6]。

由于患者及家屬卒中知識(shí)缺乏，發(fā)病后未及時(shí)到醫(yī)院尤其是未立即到達(dá)有溶栓條件的醫(yī)院就診，錯(cuò)過了溶栓時(shí)間窗。另外，急性缺血性卒中涉及急診科、放射影像科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)外科、藥劑科等多學(xué)科，以及醫(yī)護(hù)、護(hù)工等多種人群，大家相互之間合作存在欠缺，加上院內(nèi)靜脈溶栓流程不夠通暢，各家醫(yī)院存在不同程度的院前院內(nèi)延誤。2014年開展的中國急性缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目-醫(yī)院靜脈溶栓流程再造在急性缺血性卒中的應(yīng)用（Hospital Processes Reengineering of Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke in China，PR0MISE-CHINA），其核心目標(biāo)是計(jì)劃在“十二五”期間將DNT≤60 min的患者比例從目前的7%提高到20%[7]。

表1 急性缺血性卒中患者靜脈溶栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)平均時(shí)間點(diǎn)比較

TPS是豐田公司在大野耐一的指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過多年的努力、實(shí)踐、創(chuàng)新而發(fā)展起來的一套完整的質(zhì)量管理體系，近年來逐漸運(yùn)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐。TPS核心理念是消除浪費(fèi)，持續(xù)改善?；颊咴卺t(yī)院里的最大浪費(fèi)是等待，包括等待醫(yī)師、護(hù)士，等待各項(xiàng)檢查，等待床位，等待判斷和治療等環(huán)節(jié)耗費(fèi)大量時(shí)間。TPS方法就是發(fā)掘現(xiàn)場工作人員的潛在的創(chuàng)造力和管理能力，培養(yǎng)全體人員自發(fā)的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。本研究由多科協(xié)作成立TPS改善小組，通過TPS流程改善和不斷優(yōu)化，相關(guān)人員的積極配合和支持，充分發(fā)揮卒中團(tuán)隊(duì)的力量，縮短靜脈溶栓各環(huán)節(jié)延誤的時(shí)間，尤其是將溶栓由病房前移至急診搶救室，顯著縮短了靜脈溶栓流程環(huán)節(jié)，使流程簡短又順暢，DNT從原來的（92.27±16.98）min縮短至（63.52±11.86）min，DNT≤60 min的患者比例從6.11%提高到51.09%，改善前后對(duì)比均有顯著性差異，達(dá)到和超過了國家“十二五”要求的標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用TPS改善縮短了DNT，使更多的急性缺血性卒中患者有機(jī)會(huì)接受rt-PA靜脈溶栓治療，提高了卒中醫(yī)療救治水平，減少了致殘率和死亡率，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

DNT與患者及家屬的文化程度、運(yùn)輸交通以及入院途徑等相關(guān)，但由于這方面的基礎(chǔ)資料登記不全，加上研究樣本量偏少，一定程度上影響了結(jié)果分析。我們將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，持續(xù)改善，進(jìn)一步規(guī)范完善，使流程更合理化，進(jìn)一步縮短DNT和提高DNT≤60 min的比例。

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