急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評估中國專家共識

中國卒中學(xué)會，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組

卒中是嚴(yán)重威脅我國人口健康和阻礙社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病。其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，我國每年新發(fā)AIS患者超過200萬。AIS治療的關(guān)鍵是急性期，靜脈溶栓可以改善患者預(yù)后，但是對大血管閉塞效果欠佳。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的發(fā)展，陽性試驗(yàn)證實(shí)了血管內(nèi)治療能顯著改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率，由此，各國指南相繼更新，將機(jī)械取栓作為急性前循環(huán)大血管閉塞患者的首要治療方式，并給予最高級別推薦。各國政府以及醫(yī)療體系都在致力于改善AIS急救流程，確立相關(guān)技術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)此項革命性技術(shù)的臨床推廣。我國也亟需開展AIS血管內(nèi)治療研究，實(shí)現(xiàn)“量身定制”的卒中急救流程，掌握血管內(nèi)治療的關(guān)鍵技術(shù)及評估方案。

進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時，除時間窗外，通過影像評估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。因此，有必要建立適合的影像評估方案，為AIS血管內(nèi)治療患者的術(shù)前篩選及術(shù)后評估提供指導(dǎo)。

針對當(dāng)前AIS血管內(nèi)治療指南中尚未明確的推薦，以及有待解決的技術(shù)方案與影像評估問題，中國卒中學(xué)會通過組織本領(lǐng)域?qū)＜也殚單墨I(xiàn)、征求意見并討論，形成了本次專家共識，旨在結(jié)合目前AIS血管內(nèi)治療影像評估的最新證據(jù)，提出適合中國AIS血管內(nèi)治療病例選擇及技術(shù)操作的影像評估專家指導(dǎo)意見。

1 概述

近年來的5項血管內(nèi)治療大型隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）最終證實(shí)支架取栓可以有效改善發(fā)病6～8 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者的臨床預(yù)后[1-5]。毫無疑問，腦缺血發(fā)病至成功再灌注的時間是治療有效性的基石[6]。然而僅依靠時間窗來評估患者和制定治療策略是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。研究之所以取得陽性結(jié)果，除了選用了新一代取栓裝置外，還應(yīng)用了影像學(xué)技術(shù)對患者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，主要包括平掃計算機(jī)斷層掃描（noncontrast computed tomography，NCCT），多模式計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），如CT血管成像（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP），多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），如彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted image，PWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。這些影像學(xué)技術(shù)可以排除出血性病變、識別閉塞血管部位以及通過直接或間接征象評估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識別通過取栓可能獲得良好預(yù)后的患者（表1）[7]。

血管內(nèi)治療AIS的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acuteischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）[1]、應(yīng)用動脈內(nèi)治療延長AIS溶栓時間（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）[2]、前循環(huán)近端閉塞小核心梗死灶血管內(nèi)治療試驗(yàn)（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）[3]、8 h內(nèi)前循環(huán)卒中應(yīng)用Solitaire取栓vs最佳藥物治療實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)再通比較（Endovascular Revascularization with Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）[4]及Solitaire支架取栓治療AIS試驗(yàn)（Solitaire? with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT-PRIME）[5]，以上5項陽性試驗(yàn)行血管內(nèi)治療前的影像評估主要涉及以下幾方面：組織學(xué)評價，包括核心梗死區(qū)、缺血半暗帶；血管影像學(xué)評價，包括大血管病變情況、側(cè)支循環(huán)。

表1 5項急性缺血性卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)的影像評估

1.1 腦組織學(xué)評價

影像學(xué)技術(shù)對腦組織學(xué)的評價主要包括核心梗死區(qū)和缺血半暗區(qū)的評價兩部分。對于篩選血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證，首要是利用核心梗死區(qū)的范圍來評估血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險，其次是通過缺血半暗帶的范圍來預(yù)測患者的獲益。多項臨床試驗(yàn)[急性卒中機(jī)械取栓術(shù)（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）[8]，EXTEND-IA[2]和SWIFTPRIME[5]]采用了最小絕對錯配比作為血管內(nèi)治療的入組標(biāo)準(zhǔn)，以幫助臨床決策是否進(jìn)行血管內(nèi)治療。尤其對于發(fā)病時間較長的患者，相對小梗死核心、大缺血半暗帶者更可能從血管內(nèi)治療中獲益而出血風(fēng)險較小。

1.2 腦血管影像學(xué)評價

一旦明確有大血管閉塞的存在，就應(yīng)評估可挽救腦組織的范圍。缺血腦組織在閉塞動脈開通前依賴側(cè)支循環(huán)而生存，因此側(cè)支循環(huán)的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側(cè)支循環(huán)在不同個體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進(jìn)展的速度。既往研究表明側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能夠顯著影響AIS患者血管內(nèi)治療后的臨床結(jié)局[9]。一項系統(tǒng)評價結(jié)果提示，AIS側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與血管內(nèi)治療成功開通有相關(guān)性[10]。因此，評價有效的側(cè)支循環(huán)能夠識別可能從早期血管開通中獲益的患者。

本共識將從影像學(xué)角度對如何評估大血管閉塞、判定核心梗死區(qū)域、評價側(cè)支循環(huán)代償以及缺血半暗帶提出相應(yīng)的推薦意見。

2 大血管閉塞

2.1 概述

近期所有發(fā)表的血管內(nèi)治療RCT試驗(yàn)都使用無創(chuàng)動脈影像（腦或頸部動脈的CTA或MRA）篩選頸內(nèi)動脈（intracranial artery，ICA）遠(yuǎn)端和（或）大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1或M2段主干閉塞的患者。這可能是這些試驗(yàn)與前期取栓試驗(yàn)相比獲得陽性結(jié)果的原因之一。如果無法進(jìn)行無創(chuàng)動脈影像，在癥狀發(fā)生最初3 h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥9分或者在3～6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分，則提示顱內(nèi)大動脈閉塞[9-10]。急診無創(chuàng)動脈影像檢查在確定適合急性機(jī)械取栓患者時有顯著的優(yōu)勢，并且沒有額外的禁忌證。

早期識別由大血管閉塞引起的AIS患者，對臨床有效進(jìn)行血管內(nèi)治療尤為必要。通常將內(nèi)徑在2 mm及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以通過急性血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的血管分段，認(rèn)為將包括顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的ICA、椎動脈（vertebral artery，VA）V1-V4段、基底動脈（basilar artery，BA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）P1段、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）A1段、MCA M1、M2段列為大血管是合理的[11]。閉塞，指血管成像檢查中首次造影劑填充時未見造影劑通過或血管顯像中斷[12]。一項納入2209例急性AIS患者的回顧性研究通過采集發(fā)病24 h內(nèi)CTA影像數(shù)據(jù)，將腦血管分為21個動脈片段，研究血管閉塞部位分布與AIS發(fā)病的關(guān)系，結(jié)果顯示：前循環(huán)血管閉塞更常見（76.1%），顱內(nèi)段閉塞多于顱外段（30.9%vs 24.6%），近端MCA閉塞發(fā)生率高（24.7%），其后依次為ICA顱外段（20.2%）、遠(yuǎn)端MCA（14.5%）[11]。

基于5大研究的薈萃分析HERMES研究結(jié)果匯總1287例前循環(huán)急診血管內(nèi)治療的AIS患者（顱內(nèi)段ICA閉塞274例、MCA M1段閉塞887例、M2段閉塞94例），其中46%的患者90 d功能預(yù)后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0～2]；亞組分析結(jié)果表明機(jī)械取栓能夠使ICA[比值比（odds ratio，OR）3.96，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.65～9.48]及MCA M1段（OR2.29，95%CI1.73～3.04）閉塞患者獲益；而針對MCA M2段，機(jī)械取栓和內(nèi)科治療預(yù)后無顯著差異（OR1.28，95%CI0.51～3.21）[13]。

目前已經(jīng)明確證實(shí)前循環(huán)近端大血管閉塞患者可從血管內(nèi)治療中獲益，但是“近段”與“中段”（非近段）的分界很大程度上取決于血管內(nèi)治療的技術(shù)[14]。美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）將近端大血管定義為ICA或近端MCA M1段，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）和中國指南中未明確指出前循環(huán)大血管范圍。

近期發(fā)表的一項MCA M2段血管內(nèi)治療的薈萃分析納入8項臨床研究，630例AIS患者接受了機(jī)械取栓或血栓抽吸在內(nèi)的血管內(nèi)治療，成功再通率[腦梗死溶栓評分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b/3級]為78%，3個月mRS評分0～1分的比例為40%、mRS 0～2分的比例為62%；死亡率為11%，術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為14%，其中5%為癥狀性顱內(nèi)出血[15]。目前，缺少M(fèi)CA遠(yuǎn)端閉塞的自然病史，且無內(nèi)科治療對照組，證據(jù)強(qiáng)度不足，尚不能明確M2段血管內(nèi)治療的真實(shí)獲益。

后循環(huán)血管內(nèi)治療尚缺乏大型RCT證據(jù)支持。2009年的一項前瞻性注冊登記研究結(jié)果未能顯示出血管內(nèi)治療的有效性及安全性，68%的患者預(yù)后不良[16]。此外，2016年GORY等[17]發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述共納入16項研究334例患者，均為在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓基礎(chǔ)上行血管內(nèi)治療的急性后循環(huán)AIS患者，血管再通率（TICI 2b/3級）81%、90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）率為42%、死亡率為30%、癥狀性顱內(nèi)出血率為4%。目前，兩項針對后循環(huán)基底動脈閉塞取栓的RCT研究——基底動脈國際協(xié)作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）（NCT01717755）和中國急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）（NCT02737189）正在進(jìn)行中。

2.2 大血管閉塞的影像學(xué)評估

2.2.1 平掃計算機(jī)斷層掃描

通過NCCT發(fā)現(xiàn)的動脈高密度征是提示大血管閉塞的影像評估方法之一。由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進(jìn)而在NCCT上可見血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77～89HU），即所謂的動脈高密度征，介于正常血管（35～60HU）與鈣化斑之間（114～321HU），是動脈阻塞的早期征象[2]。

2.2.2 血管成像

血管成像研究顯示，相當(dāng)一部分（19%～39%）AIS患者并沒有明確可見的顱內(nèi)動脈閉塞，而明確的大動脈閉塞是進(jìn)行血管內(nèi)治療的前提。最近的這5項陽性結(jié)果的RCT研究均采用了CTA或MRA作為識別前循環(huán)近段大動脈閉塞的影像工具，這也是其與過去陰性結(jié)果研究的主要區(qū)別之一。即使在整體結(jié)果陰性的卒中血管內(nèi)介入治療研究Ⅲ（Interventional Management of Stroke Ⅲ，IMS-Ⅲ）中[18]，使用CTA選擇的患者亞組也能夠從血管內(nèi)治療中顯著獲益。

CTA影像評估

CTA能夠快速無創(chuàng)地評價顱內(nèi)外血管形態(tài)，明確是否存在大血管狹窄或閉塞。CTA評價顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞的準(zhǔn)確性很高，在部分研究中甚至超過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA識別顱內(nèi)動脈閉塞的敏感性和準(zhǔn)確性分別為92%～100%和82%～100%。CTA除了能夠快速明確血管閉塞位置外，還能夠確定血管是否合并血管狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。

MRA影像評估

MRA是MRI常用的血管檢查技術(shù)，常用的方法包括時間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對比法（phase contrast，PC）和對比增強(qiáng)MRA（contrast enhancement MRA，CEMRA）。超早期AIS患者采用三維時間飛躍法（three dimensions time of flight，3D-TOF），不需要對比劑即可清晰顯示顱內(nèi)大血管及分支。與DSA及CTA相比，MRA無創(chuàng)、簡便且更為安全，避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA能夠顯示W(wǎng)illis環(huán)及其鄰近頸動脈和各主要分支，可顯示AIS的責(zé)任血管，評測血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度。但是，MRA容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，容易對血管狹窄程度過度評估。此外，因?yàn)闄z查設(shè)備的限制，幽閉恐懼、心律失常、體內(nèi)金屬物置入（除顫器、關(guān)節(jié)置換等）的患者無法行MRA檢查。

DSA影像評估

全腦血管造影能夠清晰直觀地判斷閉塞血管及側(cè)支循環(huán)情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療的操作。但其為有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險和禁忌證，不作為常規(guī)評估大血管閉塞的操作。當(dāng)客觀條件受限，無法快速有效實(shí)施無創(chuàng)血管影像檢查，而進(jìn)行DSA檢查較為迅速時，可在行NCCT排除顱內(nèi)出血后，直接進(jìn)行DSA判斷大血管情況。轉(zhuǎn)運(yùn)到院的患者有CT及無創(chuàng)血管影像，符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)及時間窗，預(yù)行血管內(nèi)治療時，可直接送往導(dǎo)管室行血管影像評估及治療。

專家共識性意見

·NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病。

·實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞；對可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實(shí)施術(shù)前影像評估，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。

·發(fā)病3 h內(nèi)、NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)、NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞；無條件實(shí)施無創(chuàng)影像評估時，建議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進(jìn)行全腦血管DSA評估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。

3 核心梗死

3.1 概述

核心梗死即發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，指的是與正常腦組織相比，腦血流量下降超過30%的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)[19]。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。有文獻(xiàn)報道，與AIS患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶[20-21]。同時，評估梗死核心也可預(yù)測血管內(nèi)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，因此，準(zhǔn)確評價梗死核心有助于篩選出適合血管內(nèi)治療的卒中患者。

3.2 評估方法

評估核心梗死的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積[22]。近期發(fā)表的這5項陽性結(jié)果臨床試驗(yàn)，除了MR CLEAN研究[1]外，其余4項研究[2-5]均對核心梗死有明確納入標(biāo)準(zhǔn)（表1）?？煞譃閮煞N：一種應(yīng)用NCCT/MRI DWI評估，ASPECTS評分≥7分或6分；另一種應(yīng)用CTP評估的核心梗死體積＜70 ml。FEDERAU等[23]納入109例前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓術(shù)患者，研究早期（發(fā)病18 h～5 d）MRI DWI與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）成像上梗死體積變化，發(fā)現(xiàn)對于術(shù)后5 d內(nèi)梗死體積的演變，MRI DWI成像較FLAIR成像更準(zhǔn)確。因此評估ASPECTS評分可通過NCCT、CTP及MRI DWI，評估核心梗死體積可通過CTP、MRI DWI及PWI等。有研究顯示，ASPECTS評分≥7分對應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評分≤3分對應(yīng)于梗死體積＞100 ml[24]。

3.2.1 ASPECTS評分

ASPECTS評分是基于NCCT評估MCA區(qū)域早期缺血改變簡單而系統(tǒng)的一種方法[22]。將MCA供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分（4個皮層下區(qū)：尾狀核C、豆?fàn)詈薒、內(nèi)囊IC、島葉I；6個皮層區(qū)，標(biāo)志為M1-M6）（圖1），共計10分，每累及一個區(qū)域減去1分，即正常腦CT為10分，MCA供血區(qū)廣泛梗死則為0分。

為評估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，PUETZ等[25]建立了評估后循環(huán)的AIS預(yù)后早期CT評分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS總分也是10分：雙側(cè)丘腦和小腦各1分，雙側(cè)大腦后動脈供血區(qū)各1分，中腦和腦橋?yàn)?分（圖2）。

為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，使CT值差別小的兩種組織能分辨，可采用不同的窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對比度；窄窗寬顯示的CT值范圍小，每級灰階代表的CT值幅度小，因而對比度強(qiáng)，可分辨密度較接近的組織或結(jié)構(gòu)，因此檢查腦組織選用窄的窗寬，能夠增加不同改變的腦組織之間的辨識度。

圖1 ASPECTS評分中大腦中動脈供血區(qū)功能分區(qū)

圖2 pc-ASPECTS評分中后循環(huán)供血區(qū)功能分區(qū)

3.2.2 血管內(nèi)治療相關(guān)研究

2015年5大研究發(fā)表，證明機(jī)械取栓較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療有明顯的優(yōu)勢。其中，最先發(fā)表的MR CLEAN研究中，雖然沒有使用ASPECTS限定入組患者，但是亞組分析顯示，隨著ASPECTS分值的增加，患者獲益持續(xù)擴(kuò)大[1]。并且，ASPECTS 0～4分的20例患者中，僅有1例患者的mRS≤2分[6]。

SWIFT-PRIME研究將發(fā)病6 h內(nèi)ASPECTS評分≤5分作為排除標(biāo)準(zhǔn)，ASPECTS評分6～7分和8～10分的患者在預(yù)后方面沒有顯著差異[7]。ESCAPE研究也除外了發(fā)病12 h內(nèi)ASPECTS評分≤5分的患者，結(jié)果顯示ASPECTS評分6～7分和8～10分的患者行血管內(nèi)治療獲益無顯著差異[23]。而REVASCAT研究的排除標(biāo)準(zhǔn)是基于兩種不同影像學(xué)方法的ASPECTS評分標(biāo)準(zhǔn)，即CT-ASPECTS評分＜7分和DWI-ASPECTS評分＜6分，研究結(jié)果也同樣顯示，中等ASPECTS評分（4～6分）患者與高ASPECTS評分（7～10分）患者在良好預(yù)后、顱內(nèi)出血及死亡率方面均無顯著差異[26]。

最近一項基于5大研究的所有入組患者術(shù)前影像分析的薈萃分析顯示，ASPECTS評分＞5分患者行機(jī)械取栓能夠顯著獲益[27]。

區(qū)別于CTA和MRI需要數(shù)據(jù)后處理過程，ASPECTS評價方法具有簡便快捷的優(yōu)勢，然而使用NCCT進(jìn)行評價的評價者間信度很低，甚至在專家中也是如此[28]。超早期（起病90 min內(nèi)）影像的信度則更低[29]。并且評價者間信度不僅受CT掃描質(zhì)量的影響，還取決于ASPECTS評分是按照具體分值還是從是否可治療（如僅二分類為＜6分和≥6分）的層面分析。通過標(biāo)準(zhǔn)化NCCT的影像質(zhì)量，嚴(yán)格培訓(xùn)評價者，以及將該評價轉(zhuǎn)變?yōu)闆Q定治療的基礎(chǔ)影像模式，評價者間信度有可能會得到改善。

3.3 核心梗死與臨床預(yù)后的相關(guān)性

近年來，多項臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，核心梗死體積與患者短期及長期臨床預(yù)后顯著相關(guān)。

MR CLEAN亞組分析[30]以及HAUSSEN等[31]的研究結(jié)果均表明，CTP評估下的核心梗死體積和ASPECTS評分是功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，ASPECTS評分≥6分及梗死核心體積≤50 ml與良好預(yù)后（mRS≤2分）顯著相關(guān)。YOO等[32]納入107例前循環(huán)近端血管閉塞并行血管內(nèi)治療的患者，完成3個月隨訪，發(fā)現(xiàn)最終梗死體積（final infarct volume，F(xiàn)IV）也是功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，梗死體積＜50 ml及＞90 ml分別與預(yù)后良好（mRS≤2分）及預(yù)后不良高度相關(guān)。

針對發(fā)病8 h以內(nèi)，因ICA末端或MCA閉塞所致的AIS患者，LESLIE-MAZWI等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)MRI DWI篩選的小核心梗死灶（梗死體積＜100 ml）患者，機(jī)械取栓后腦組織若成功再灌注，則獲得良好預(yù)后的可能性更大。因此，對于ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的AIS患者，血管內(nèi)治療可明顯獲益，推薦行血管內(nèi)治療。

3.4 大面積核心梗死

隨著AIS血管內(nèi)治療的技術(shù)不斷改進(jìn)，很多研究在探討急性大面積核心梗死患者行血管內(nèi)治療的安全性及有效性。按Adama標(biāo)準(zhǔn)，梗死灶直徑超過3 cm，或者梗死面積達(dá)到20 cm2，并累及2個以上解剖部位即為大面積腦梗死[33]。但對于大面積核心梗死的體積及ASPECTS評分，目前仍無明確界定。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大面積核心梗死患者行血管內(nèi)治療預(yù)后不佳，出血概率高。MR CLEAN亞組分析發(fā)現(xiàn)，梗死核心體積超過70 ml的患者，血管內(nèi)治療組的死亡率（39%）高于內(nèi)科治療組（33%）[30]。PROTTO等[34]的研究結(jié)果也顯示，預(yù)后不佳的患者ASPECTS評分顯著低于預(yù)后良好患者。HAN等[35]也在研究結(jié)果中證實(shí)，無論是DWI-ASPECTS評分還是梗死核心體積，大面積梗死與不良預(yù)后顯著相關(guān)，并且梗死核心體積的界值為86.2 ml。來自中國的急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療注冊研究（Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry，ACTUAL）結(jié)果表明，ASPECTS評分＜6分是血管內(nèi)治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險因素，并與不良預(yù)后顯著相關(guān)[36]。

很多研究結(jié)果也提示，部分大面積梗死患者可從血管內(nèi)治療中獲益。REBELLO等[37]研究發(fā)現(xiàn)，梗死核心體積大于50 ml的患者行血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS≤2）比例顯著高于內(nèi)科治療組（25%vs0%，P=0.04）。KIM等[26]應(yīng)用MRI DWI篩選納入171例患者，將DWI-ASPECTS評分分為中分組（4～6分）與高分組（7～10分）兩組，結(jié)果提示中分組與高分組在良好預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率方面無顯著差異。中分組中血管成功開通的患者良好預(yù)后達(dá)到46.5%，未開通的患者中無一例獲得良好預(yù)后。故作者認(rèn)為經(jīng)DWI-ASPECT評分的中分組患者如果符合血管內(nèi)治療條件，在行支架取栓時或許不應(yīng)該被排除。MR CLEAN亞組分析也驗(yàn)證了這一結(jié)論，ASPECTS評分5～7分的人群也可從血管內(nèi)治療中獲益[38]。缺血性卒中血管內(nèi)治療研究（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS）結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評分≤6分的患者成功再灌注組的良好預(yù)后比例顯著高于無再灌注組（38.7%vs17.4%，P=0.002），并且3個月死亡率更低（22.5%vs39.1%，P=0.013）。但同時也發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS評分＜5分的患者，無論有無再灌注，均有很低的良好預(yù)后率（13.0%vs9.5%，P=0.68）及較高的死亡率（45.7%vs57.1%，P=0.38）[39]。而另一項探討DWI-ASPECTS評分≤5分的患者機(jī)械取栓是否獲益的研究顯示DWI-ASPECTS評分＞2分即為良好功能預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[40]。

因此，對于大面積梗死核心患者是否行血管內(nèi)治療，目前尚無明確證據(jù)，還需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)。

專家共識性意見

·核心梗死體積與血管內(nèi)治療功能預(yù)后密切相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRI DWI評估患者核心梗死體積或計算ASPECTS評分。

·對于ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。

·對于ASPECTS評分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學(xué)檢查，評估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案選擇。

4 側(cè)支循環(huán)

4.1 概述

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。

按照不同的血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分為三級：一級側(cè)支循環(huán)是指通過Willis環(huán)的血流代償；二級側(cè)支循環(huán)是指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的吻合支之間的血流代償；三級側(cè)支循環(huán)屬于新生血管，通常在缺血一定時間后才會形成。

缺血腦組織在閉塞的動脈開通前依賴側(cè)支循環(huán)而生存，因此側(cè)支循環(huán)的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側(cè)支循環(huán)在不同個體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進(jìn)展的速度。既往研究表明側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能夠顯著影響AIS患者接受血管內(nèi)治療后的臨床結(jié)局，有效的側(cè)支循環(huán)評價能夠識別可能從早期血管開通中獲益的患者。

MR CLEAN研究[1]中，研究者根據(jù)CTA顯示的基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)將患者分為4級：無（0級）、差（1級）、中等（2級）和好（3級），對每一級患者分為血管內(nèi)治療組與對照組，比較兩組的90 d預(yù)后，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)對血管內(nèi)治療療效有顯著性影響，側(cè)支循環(huán)好（3級）的患者從血管內(nèi)治療中獲益最大（校正后OR3.2，95%CI1.7～6.2）；側(cè)支循環(huán)差（1級）或無（0級）的患者獲益最少，甚至不獲益。

針對接受血管內(nèi)治療的患者，LENG X等進(jìn)行了兩項系統(tǒng)評價[10，41]，分別評價基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對良好功能預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血和血管開通率的影響，兩者分別納入了58項和27項隊列研究、病例對照研究或RCT研究的后分析，結(jié)果顯示好的側(cè)支循環(huán)能顯著增加AIS患者血管內(nèi)治療的成功再灌注率[相對危險度（relative risk，RR）1.28，95%CI1.17～1.40，P＜0.001]和血管開通率（RR1.23，95%CI1.06～1.42，P=0.006）；同時，好的基線側(cè)支循環(huán)與較高的良好功能預(yù)后比例、較低的癥狀性顱內(nèi)出血率和死亡率相關(guān)。

4.2 側(cè)支循環(huán)評價

AIS患者臨床常用的側(cè)支循環(huán)評價方法包括基于CT的多模式影像評估，如傳統(tǒng)CTA（單時相）、多時相CTA/動態(tài)CTA、CT灌注；及基于MRA和DSA的血管評估方法。

4.2.1 基于計算機(jī)斷層掃描的多模式影像評估

傳統(tǒng)（單時相）CTA已被廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的側(cè)支循環(huán)評價[42-43]。比較常用的是源圖像和最大密度投影重建（maximum intensity projection，MIP）圖像，而MIP圖像相對用的更多[44]。應(yīng)用單時相CTA評價側(cè)支循環(huán)的量化方法評分系統(tǒng)很多，目前的評分系統(tǒng)主要是針對前循環(huán)單側(cè)大動脈閉塞（主要是MCA）所致的缺血性卒中設(shè)計的[45]。這些評分系統(tǒng)的思路基本一致，都是將病變側(cè)缺血區(qū)域內(nèi)軟膜支與正常側(cè)同一區(qū)域進(jìn)行對比，從而估計其側(cè)支代償狀態(tài)。

前期的評分系統(tǒng)一般比較簡單，將缺血區(qū)域作為一個整體或指定某一個區(qū)域?yàn)閷Ρ葏^(qū)，將軟膜支對比劑充盈狀態(tài)相對于對側(cè)的分為2～5級。比如：根據(jù)缺血區(qū)域周圍血管充盈程度分為好（good）和差（poor）2級；或0～3級；或無（none）、中等（moderate）、好（good）、很好（excellent）4級。根據(jù)側(cè)裂處血管充盈狀態(tài)分為好（good）、中等（moderate）、缺失（absent）3級；或缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（greater than）、明顯多于（exuberant）對側(cè)半球5級。這些評分系統(tǒng)簡單易操作，也具備中等程度以上的評價者間一致性。許多研究表明利用這類評分系統(tǒng)獲得的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)結(jié)果能夠預(yù)測AIS患者的臨床和影像預(yù)后。

為了能夠更加客觀和詳細(xì)地進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評價，MENON等[42]提出了分區(qū)軟膜（regional leptomeningeal，rLMC）評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)參照ASPECTS分區(qū)方法，將MCA供血區(qū)分為M1～M6共6個區(qū)域，加上ACA供血區(qū)和基底節(jié)區(qū)共8個區(qū)域，每個區(qū)域的軟膜支（或基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈）與對側(cè)同一區(qū)域進(jìn)行比較，評分0～2分（0：無；1：少于；2：等于或多于）；另外側(cè)裂區(qū)的軟膜支則根據(jù)與對側(cè)對比的結(jié)果，評分0、2或4分。所有區(qū)域最高合計20分。與以往的簡易評分系統(tǒng)相比，該評分系統(tǒng)具有更好的評價者間一致性，對臨床預(yù)后的預(yù)測能力也更強(qiáng)。

由于單時相CTA僅能提供某一時間點(diǎn)的血管充盈狀態(tài)，因而掃描時間就至關(guān)重要。如果掃描時間過早，正常側(cè)血管尚未完全充盈，可能導(dǎo)致高估側(cè)支代償水平；如果掃描時間過晚，靜脈的顯影則會嚴(yán)重影響軟膜支的識別[46]。盡管現(xiàn)在自動追蹤等技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，在臨床實(shí)踐中，仍然很難做到準(zhǔn)確抓取每個患者的最佳掃描時機(jī)。

與單時相CTA相比，多時相CTA能夠更好地動態(tài)評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。多時相CTA對AIS的側(cè)支評估與腦血管造影的一致性好[47]，被用來預(yù)測最終梗死體積、腦水腫和對溶栓治療的臨床反應(yīng)[48]。ESCAPE研究就應(yīng)用了這一檢查進(jìn)行患者篩選[3]，該研究利用多時相CTA評價側(cè)支循環(huán)的量化方法為一個6分的評分系統(tǒng)[49]，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：

0分：與對側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何時相均無可見血管。

1分：與對側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何一個時相有血管可見。

2分：與對側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2個時相的延遲且充盈血管數(shù)減少，或有1個時相的延遲且部分區(qū)域無血管充盈。

3分：與對側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2個時相的延遲，或有1個時相的延遲，但充盈血管數(shù)顯著減少。

4分：與對側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有1個時相的延遲。

5分：與對側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒有延遲。

該評分將側(cè)支血管對比劑充盈狀態(tài)與充盈時間延遲相結(jié)合，顯示出比單時相CTA更好的臨床結(jié)局預(yù)測能力。

動態(tài)CTA能提供側(cè)支血流的動態(tài)信息。利用動態(tài)CTA的原始圖像或初步處理后的圖像，可以直接進(jìn)行側(cè)支評價，其優(yōu)勢在于，通過比較各個時間點(diǎn)的軟膜支充盈情況，可以分別找到兩側(cè)半球最佳充盈的時間點(diǎn)，從而準(zhǔn)確判斷評價血管的充盈程度。MR CLEAN研究中采用基線動態(tài)CTA的原始圖像對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)水平能夠影響血管內(nèi)治療效果[1]。他們采用的量化方法是一個4分量表：0分：無側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無對比劑充盈）；1分：側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比＞0但≤50%）；2分：側(cè)支血管中等（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比＞50%但＜100%）；3分：側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域100%血管充盈）。

通過動態(tài)CTA還能夠獲得準(zhǔn)確的軟膜支充盈延遲時間。MENON等[46]提出了利用動態(tài)CTA評價軟膜側(cè)支不同方面特征的評分系統(tǒng)，將逆向充盈時間、側(cè)支充盈水平和側(cè)支充盈程度相結(jié)合，其中逆向充盈時間分為小于5 s、5～10 s和大于10 s；側(cè)支充盈水平分為到矢狀溝旁、到半球凸面和到側(cè)裂；側(cè)支充盈程度分為少或無、中等和多。多個研究用不同的標(biāo)準(zhǔn)化方法證明了動態(tài)CTA在側(cè)支評價方面優(yōu)于傳統(tǒng)的單時相CTA。通過tMIP技術(shù)后處理的動態(tài)CTA可以直接顯示整個腦血流循環(huán)過程中的最佳側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。除了側(cè)支血管充盈程度，側(cè)支充盈時間延遲（或充盈速度）也可以通過動態(tài)CTA進(jìn)行評價，但其與臨床結(jié)局的相關(guān)性相對較小[50-53]。一項研究比較了4個常用的基于單時相CTA或動態(tài)CTA的側(cè)支評價系統(tǒng)與早期梗死核心和錯配比的相關(guān)性，結(jié)果表明，將側(cè)支循環(huán)程度和充盈時間同時納入評價的ASPECTS和美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/美國介入放射學(xué)學(xué)會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）評分系統(tǒng)比僅評價側(cè)支充盈程度的評分具有更好的臨床結(jié)局相關(guān)性[54]。然而，大部分研究都是對小樣本病例的回顧性分析，部分結(jié)果并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。而基于動態(tài)CTA的血流支配區(qū)域圖可以用來明確側(cè)支血管的來源和分布，尤其是對仍存在前向血流的慢性狹窄患者更有意義。未來需要更多的研究來探討如何更好地應(yīng)用這些新技術(shù)評價側(cè)支循環(huán)。

此外，CT灌注也可以用來評估側(cè)支代償狀態(tài)。CT灌注通過各種參數(shù)顯示血管充盈程度或時間延遲，從而反映腦組織毛細(xì)血管水平的血流動力學(xué)狀態(tài)。在大動脈閉塞導(dǎo)致的AIS中，CT灌注能夠反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，嚴(yán)重的腦灌注缺失提示側(cè)支循環(huán)差，中等程度的灌注缺失可能與側(cè)支充盈緩慢相對應(yīng)。此外，CT灌注也可用于預(yù)測組織預(yù)后。梗死核心通常表現(xiàn)為腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）成比例地降低，造影劑平均通過時間（mean transit time，MTT）延長，而缺血半暗帶表現(xiàn)為CBV正常而MTT延長。但是，在慢性動脈狹窄的供血區(qū)域，CT灌注不容易區(qū)分前向血流和側(cè)支血流。CT灌注主要的缺點(diǎn)是缺少側(cè)支循環(huán)評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[55]。

4.2.2 基于磁共振成像的血管評估

MRA是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑為1 mm，而MIP方法較原始圖像特異性更高。研究顯示，MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%，評估后交通動脈的敏感性為81.3%[56]。然而，MRA無法清晰顯示遠(yuǎn)端軟膜支，對二級以上側(cè)支循環(huán)難以評價，且目前缺少基于MRA的側(cè)支循環(huán)評價量化標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.3 基于數(shù)字減影血管造影的全腦血管造影

側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)是基于DSA的全腦血管造影，該檢查方法既能顯示血管形態(tài)，又能反映血流動力學(xué)，既有時間分辨率，又有極高的空間分辨率[57]。然而，DSA全腦血管造影是有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險，操作者需要經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)和長期的實(shí)踐方可進(jìn)行，而且該檢查需要患者住院完成，在臨床實(shí)踐中難以普遍應(yīng)用。除了計劃進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，全腦血管造影不適合作為常規(guī)檢查。

目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)[58]，標(biāo)準(zhǔn)如下:

0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；

1級：緩慢的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損。

2級：快速的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到達(dá)缺血區(qū)域。

3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到達(dá)缺血區(qū)域。

4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。

1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好。此分級系統(tǒng)已在多個大型多中心臨床對照研究中應(yīng)用，具有較好的一致性和可靠性。

專家共識性意見

·擬行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測血管內(nèi)治療的風(fēng)險和獲益；也可在治療前對患者進(jìn)行多時相CTA檢查評估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險度分層。

·對于側(cè)支循環(huán)分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

·盡管目前有多種無創(chuàng)性影像學(xué)方法可在血管再通治療前完成側(cè)支循環(huán)的評價，但目前關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)評價作為急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評價指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。

5 缺血半暗帶

5.1 缺血半暗帶與不匹配區(qū)

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動仍可維持正常[59]。缺血半暗帶的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③核心梗死區(qū)。缺血半暗帶進(jìn)展為梗死的速度取決于責(zé)任血管側(cè)支代償?shù)某潭?、缺血持續(xù)時間、細(xì)胞的功能和代謝狀態(tài)，因此快速有效地識別核心梗死灶與周圍潛在的可挽救腦組織對于選擇適合治療的患者非常重要[60-61]。伴隨影像檢查技術(shù)的日新月異，如DWI、PWI及CTP等技術(shù)有助于快速準(zhǔn)確識別缺血半暗帶區(qū)，進(jìn)而篩選合適的患者行再灌注治療。2015年5項大型血管內(nèi)治療研究之所以取得陽性結(jié)果，主要在于其對入組患者的影像學(xué)檢查進(jìn)行了嚴(yán)格篩選并進(jìn)行了及時治療。ESCAPE[3]、SWIFT PRIME[5]、REVASCAT研究[4]患者入選標(biāo)準(zhǔn)——ASPECTS評分分別為≥6分，≥6分和≥7分。MR CLEAN研究未對術(shù)前的ASPECTS評分做要求，但MR CLEAN后期的亞組分析發(fā)現(xiàn)：ASPECTS評分5～7分與8～10分療效相當(dāng)且能夠從血管內(nèi)再通治療中獲益，而0～4分患者獲益不明顯[1，3-5]。EXTEND-IA研究是唯一一個血管內(nèi)治療前應(yīng)用多模CT或多模MRI影像學(xué)來評估梗死核心灶、缺血半暗帶及不匹配區(qū)的研究，經(jīng)多模影像學(xué)評估后將不匹配比例＞1.2或不匹配體積＞10 ml及核心梗死灶體積小于70 ml的患者納入研究[2]。正因?yàn)镋XTEND-IA研究術(shù)前對入組患者進(jìn)行了更為全面的影像學(xué)評估，因此其90 d的良好預(yù)后（mRS 0～2分）比例在5項研究中最高，達(dá)71%。對于5項研究的薈萃分析同樣顯示，經(jīng)過影像篩選的患者，與對照組比較，死亡率及出血率均較低[13]。雖然5項研究使用不同的標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者（CTvsMRI），但研究結(jié)果均顯示經(jīng)影像學(xué)篩選的具有“小核心梗死灶及大缺血半暗帶區(qū)域”或中等至良好側(cè)支循環(huán)的患者，良好預(yù)后的比例更高。

5.2 缺血半暗帶與不匹配區(qū)的影像學(xué)評估

5.2.1 CT灌注成像

CT灌注成像是用來識別AIS后缺血半暗帶的另一種成像技術(shù)，通過對各循環(huán)參數(shù)的判定來識別缺血半暗帶。CTP常見的參數(shù)有：CBF、CBV、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、MTT、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、相對平均通過時間（relative mean transit time，rMTT）、相對延遲時間（relative delay time，rDT）。隨著CT對團(tuán)注造影劑的掃描形成信號清除曲線，繼而生成半定量CBV和CBV圖。當(dāng)缺血更為嚴(yán)重時，則CBV萎陷。

CT灌注成像對于梗死核心灶標(biāo)記為CBV降低的區(qū)域，CBF與MTT以低于界定的閾值（CBV＜2 ml/100 g、CBF＜20 ml/100 g/min及MTT＞8 s）來顯示腦的異常灌注區(qū)。缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)域之間的差異區(qū)域（圖3）[62-63]。

5.2.2 CT灌注成像評估缺血半暗帶的特點(diǎn)及研究進(jìn)展

CT灌注技術(shù)與MRI比較，最明顯的優(yōu)勢在于CTP容易普及與實(shí)現(xiàn)，此外還可以提供很多強(qiáng)有力的生理學(xué)數(shù)值，掃描后可產(chǎn)生CBF、CBV、TTP及MTT等圖像[64]。然而其也有一些不足之處，典型的CT掃描是20 mm掃描3～4層，因此對非大血管閉塞導(dǎo)致的卒中敏感性較低。此外，與MRI相比，CTP對急性小腦病變?nèi)狈χ苯涌梢暬慕M織學(xué)改變[65]。目前CBF或者CBV圖像上的病變程度與MTT比較，還沒有形成統(tǒng)一共識[66-67]。未成功再通或再灌注患者中，MTT與TTP圖像上病變體積與最終梗死體積有強(qiáng)相關(guān)性[62]。發(fā)病在3～6 h內(nèi)的大血管閉塞患者，MTT與TTP圖像上的病變顯示范圍比CBF或CBV都要大[67]。WINTERMARK等[68]基于正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）數(shù)據(jù)與動物研究認(rèn)為，如果CBV低于閾值（2.5 ml/100 mg）則提示為梗死核心，rCBF低于64%界定為處于高危狀態(tài)的腦組織；兩者之間的差別區(qū)域即代表缺血半暗帶區(qū)域。另外一項研究提示CBV閾值所界定的梗死核心灶與MRI DWI的病灶體積吻合度很高，CT灌注上的缺血半暗帶與梗死核心灶與MRI PWI上MTT病變有較好的匹配度[66]。不進(jìn)展為梗死的缺血半暗帶的比例可以預(yù)測患者的臨床結(jié)局[68-69]。KAMEDA[70]通過對其中心156例經(jīng)機(jī)械取栓治療患者的CT灌注成像研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像或許可以預(yù)測經(jīng)機(jī)械取栓的AIS患者可治療的缺血半暗帶和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。

圖3 CT血管造影（A）及CT灌注成像（B）

5.2.3 磁共振成像DWI-PWI不匹配區(qū)

MRI PWI常采用動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)技術(shù)，通過對比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，依靠對比劑磁化率改變引起信號變化的原理成像。經(jīng)處理后可得出相應(yīng)灌注成像的參數(shù)如CBF、CBV、MTT及TTP等。研究表明，CBF下降和MTT延長是組織缺血的相對敏感指標(biāo)，但存在過分估計最終梗死體積的可能性；TTP圖像上腦灰質(zhì)、白質(zhì)之間無明顯區(qū)別，可以清楚顯示病變的范圍和邊界。雖然目前識別缺血半暗帶的方法有多種，但MRI DWI與PWI不匹配區(qū)是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實(shí)際的方法（圖4）。一項回顧性研究認(rèn)為，PWI的病灶面積是DWI病灶面積的2.6倍時早期再灌注的治療效果最好[71]。

5.2.4 磁共振成像評估不匹配區(qū)的研究進(jìn)展

圖4 磁共振成像DWI-PWI不匹配區(qū)影像

近期多項早期基于MRI篩選缺血半暗帶進(jìn)行治療的研究均提示MRI在篩選適合治療患者中的重要性，同時也指出亟需界定合適的閾值來快速判定缺血半暗帶區(qū)域以最大程度提高干預(yù)的效率[72]。KAESEMANN等[73]用MRI評估了伴有ICA顱外段狹窄對MCA閉塞患者缺血半暗帶的影響，結(jié)果提示在該類患者中，ICA顱外段狹窄對梗死體積、MTT、Tmax或者缺血半暗帶沒有影響，但對CBV有小的影響。WOUTERS及其團(tuán)隊[74]探討了對醒后卒中與發(fā)病時間不明確患者的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，包括DWI-FLAIR不匹配區(qū)，指出：目前對于該類患者仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是用影像學(xué)識別缺血半暗帶可指導(dǎo)臨床篩選出很多適合血管內(nèi)治療的患者。兩項大型血管內(nèi)研究[MR RESCUE和磁共振彌散加權(quán)成像評估卒中演變研究2（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution Study-2，DEFUSE-2）][8，75]得出相悖結(jié)論的原因在于MRI篩選患者時用不同標(biāo)準(zhǔn)定義了梗死核心區(qū)及缺血半暗帶。也有研究提示MRA-DWI不匹配區(qū)同樣可作為除PWIDWI不匹配區(qū)之外的篩選適合行血管內(nèi)治療患者的有效措施[76]。LEGRAND等[77]通過對164例MCA近端閉塞導(dǎo)致的AIS患者的MRI FLAIR血管高信號與DWI成像觀察研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAIR相血管高信號與DWI不匹配區(qū)可以快速識別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者。

總結(jié)臨床常用的這些影像學(xué)技術(shù)：CTP具備便捷、高效的特征，但MRI的各個模式卻更有專業(yè)性，且似乎更準(zhǔn)確。

專家共識推薦意見

·對于經(jīng)篩選發(fā)病6 h以內(nèi)、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。

·推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CT灌注的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過磁共振DWI+MRA+PWI進(jìn)行術(shù)前評估。

共識撰寫小組（按姓氏首字拼音順序）：

霍曉川，賈白雪，羅崗，彭光格，王正陽，楊俊，

張凈瑜，張雪蕾

共識討論編審組專家名單（按姓氏首字拼音順序）：

曹亦賓河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院

陳康寧第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

董強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

David Wang美國伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心

范一木天津市環(huán)湖醫(yī)院

高峰首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高連波中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

韓巨山東省千佛山醫(yī)院

何俐四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院

胡波華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

吉訓(xùn)明首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

李寶民中國人民解放軍總醫(yī)院

李天曉河南省人民醫(yī)院

李鐵林南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院

劉建民第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

劉麗萍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰南京軍區(qū)總醫(yī)院

劉亞杰南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院

陸正齊中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

繆中榮首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

彭亞常州市第一人民醫(yī)院

秦超廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

帥杰第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

石進(jìn)空軍總醫(yī)院

王少石上海市第一人民醫(yī)院分院

王文志北京神經(jīng)外科研究所

王伊龍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳偉山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

徐安定暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐運(yùn)南京鼓樓醫(yī)院

許予明鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊弋吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊華貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

于加省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

曾進(jìn)勝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張鴻祺首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

趙鋼第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)

趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)

鄭洪波四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院

周盛年山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院

朱其義山東臨沂人民醫(yī)院

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