楊宇，馬冬梅*，吳登斌，周宏宇，趙艷紅

(中國醫(yī)科大學第八臨床學院，鞍鋼總醫(yī)院：1老年病科，2腫瘤科，3呼吸感染科，4腎臟內科，鞍山 114002)

我國已經(jīng)步入老齡化社會[1]，老年人隨著年齡增長常多病共存，常會出現(xiàn)多種老年綜合征與慢性疾病疊加、多重用藥等問題[2]。國外研究數(shù)據(jù)表明，超過半數(shù)老年患者合并3種或更多的慢性疾病[3]，如何綜合管理老年患者已成為目前老年病科醫(yī)師、全科醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)。本文對1例卵巢腺癌合并腹腔轉移和多器官功能衰竭高齡患者的綜合管理進行了報道。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因“持續(xù)高熱1周”入院，家屬訴1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40℃，于當?shù)蒯t(yī)院就診。肺CT示：肺炎。給予抗炎治療1周后未緩解，體溫持續(xù)>38℃，同時腹脹明顯，腹水逐漸增多，入院時神志萎靡。1年前發(fā)現(xiàn)腹水，于當?shù)蒯t(yī)院就診診斷卵巢癌，未做病理檢查，考慮患者高齡，卵巢癌晚期且轉移，未進行手術及放化療等。既往史：2型糖尿病，脊柱壓縮性骨折病史，長期大量吸煙、飲酒，家族史及個人史無特殊。

入院查體：腹膨隆、飽滿，無壓痛，腹部靜脈曲張明顯，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)，脊柱病理性彎曲。血常規(guī)：白細胞16.4×109/L↑、中性粒細胞百分比90.7%↑、血紅蛋白83 g/L↓、鉀、鈉、氯水平正常。血氣分析：血液pH 7.48、二氧化碳分壓29 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)↓、氧分壓72 mmHg↓、白蛋白29.6 g/L↓、尿素氮16.01 mmol/L↑、肌酐108 μmol/L。子宮附件彩超示：盆腔可見10.4 cm×6.9 cm 囊實性包塊，邊界欠清，形狀欠規(guī)則。

入院當天夜間嘔吐咖啡樣物質，隱血試驗(2+)。次日化驗示：血紅蛋白65 g/L↓↓、白蛋白27 g/L↓、尿素氮26.54 mmol/L↑↑、肌酐286 μmol/L↑↑，較前明顯升高。腹水病理示：腺癌細胞。支持卵巢癌診斷。入院第6天出現(xiàn)消化道出血，黑便100～200 ml/d?；颊呷朐汉竽蛄恐饾u減少至無尿，第9天腎功能進一步惡化，尿素氮30.27 mmol/L；肌酐最高達536 μmol/L?；颊呗殉舶┖喜⒍嗥鞴偎ソ?，組織多學科會診。呼吸感染科意見：結合患者癥狀無咳嗽、咳痰，閱肺CT后暫不考慮為肺炎，考慮持續(xù)發(fā)熱與腹水感染或腫瘤相關可能性大， 仍需繼續(xù)抗炎治療。腫瘤科意見： 卵巢癌患者，腹腔轉移合并大量腹水，考慮患者高齡且一般狀態(tài)差，不建議手術，放、化療等治療，建議行腹腔穿刺置管引流放液減壓。腎臟內科意見：患者血清尿素氮及肌酐水平成倍升高，考慮為腎前性腎功能不全，可適當擴容、利尿治療。消化科意見：患者持續(xù)黑便考慮不除外腫瘤轉移，建議出血期間禁食水、補液、補充電解質、止血、輸血治療。經(jīng)抗炎、改善腎功能、量出(間斷放腹水)為入、補液等對癥治療后腎功能逐漸好轉。腹水明顯減少，腹圍由入院時104 cm降至78 cm，消化道出血經(jīng)止血治療，出血停止，進食量逐漸增加，營養(yǎng)狀況逐步恢復。第22天時感染已基本控制，且急性腎功能衰竭已逐步糾正。經(jīng)過1個月康復治療，患者各項化驗指標趨于正常，狀況明顯好轉出院。

1年后患者復查。血紅蛋白：95 g/L；白蛋白：39.9 g/L；腎功能正常；子宮附件彩超：盆腔可見10.1 cm×6.8 cm囊實性包塊，邊界欠清，形狀欠規(guī)則，較前無顯著變化。余化驗指標復查均無明顯異常。營養(yǎng)及精神狀態(tài)好，可進行常規(guī)日?；顒?，生活可自理。

2 討 論

多器官功能衰竭是老年危重患者死亡的重要原因之一[4]。卵巢癌是嚴重威脅婦女健康的疾患[5]，發(fā)病率居世界婦女常見腫瘤第5位[6]，但由于早期診斷困難和化療耐藥，且易發(fā)生腹腔轉移，其5年生存率僅30%[7]。此患者為高齡女性患者，卵巢癌晚期合并大量腹水，入院時一般狀況極差，后出現(xiàn)急性腎功能衰竭至無尿，持續(xù)黑便。綜合多學科專家會診意見及綜合評估，制定符合該患者的治療方案。(1)選擇合適抗生素抗炎治療。(2)無尿期間，合并消化道出血，禁食水，根據(jù)每天生理需求量、引流腹水量、便血量等出量，計算補液量，因患者高齡，雖既往無明確心臟病病史，但潛在存在心功能下降風險，大量補液能加重心臟負擔，易誘發(fā)心力衰竭，所以按照量出為入的標準進行補液及糾正離子紊亂。(3)患者持續(xù)黑便，無鮮血樣便，考慮為上消化道出血，氨甲環(huán)酸、血凝酶治療效果不佳，加生長抑素治療上消化道出血，間斷輸血補充血紅蛋白。(4)心理及軀體康復治療：患者長期遭受疾病痛苦，且多次感受到瀕臨死亡的恐懼，讓其對疾病治療失去了信心，因此，在藥物治療的同時，也要真誠對待患者，給予患者心理疏導，使其重拾信心，積極配合治療；患者長期臥床，應盡早進行軀體功能康復訓練，恢復可行的簡單日常生活活動。盡管該患者病情危重，但康復出院且未復發(fā)，是我科室綜合管理成功的案例。

國內研究顯示老年人患有共病及老年綜合征的比例達57%[8]。國外研究顯示約67%的老年人患有共病(≥2種慢性疾病，簡稱慢病)；48%的老年人患有≥3種慢病[9，10]。在臨床工作中，針對老年患者的疾病管理及全方位治療尤為重要。老年患者疾病的綜合管理是指從疾病預后、治療、康復、護理多方面制定計劃，并根據(jù)患者個體差異、自身要求通過綜合評估，實施科學、合理、可行的管理辦法[2]。多學科協(xié)作診治模式(multi-disciplinary team,MDT)是綜合管理的方法之一，也是老年病科尤為重要的診療模式之一，可有效提高患者治愈率；同時給予及時的康復訓練、營養(yǎng)支持、心理疏導，可改善患者生活質量。多數(shù)老年患者所患疾病是不可治愈的，如本文提到的卵巢癌晚期合并多器官功能衰竭患者，故針對多病共存、多器官功能衰竭的綜合管理至關重要?？傊夏瓴】萍叭漆t(yī)師應采取高效的健康管理措施，為患者提供更完善的綜合管理，縮短治療期限，盡可能延長壽命，提高患者的生活質量。