國希云，李麗娜，陳永秀，陽蒙蒙，路秀文，唐果

(解放軍總醫(yī)院門診部干部診療科，北京 100853)

目前我國已步入老齡化社會，2015年中國總?cè)丝跀?shù)量超過13.6億，>60周歲人口約2.1億，≥65周歲人口約占總?cè)丝诘?0.1%，老年人的醫(yī)療保健問題越來越突出[1]。糖尿病是一種慢性、終身性疾病，老年糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢[2,3]。糖尿病病情控制不佳的關(guān)鍵原因是患者的自我管理處于中等或偏低水平[4]。英國前瞻性糖尿病研究顯示，新診斷的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者通過早期3個月的強(qiáng)化飲食治療可使糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)下降2%，將大大減少T2DM患者微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。開展完善飲食自我管理的健康教育有利于T2DM患者更積極主動地參與生活方式調(diào)整，有利于更好地強(qiáng)化血糖控制，預(yù)防或延遲糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而最終真正提高患者的生活質(zhì)量。本研究旨在調(diào)查駐京部隊干休所離退休老干部中T2DM患者的飲食自我管理現(xiàn)狀，并對其接受健康教育前后的各項指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月至2018年2月在解放軍總醫(yī)院門診部干部診療科就診的T2DM患者1300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情處于穩(wěn)定期；(2)無精神類疾病和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(3)了解自身病情；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)視力障礙；(3)身體活動受限；(4)急性并發(fā)癥。T2DM的診斷符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 方法

所有入組患者均由糖尿病專職護(hù)士全面評估病情并建立檔案。按照以家庭為中心的護(hù)理理念進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，其模式依次為：確定患者及家屬健康教育的需求；共同建立教育目標(biāo)；選擇教育的方法；主要采取一對一的方式進(jìn)行問卷評估，針對個體問題查找原因，與患者及其家庭照護(hù)者共同制定相應(yīng)的措施。應(yīng)用自我效能理論(親身體驗、間接體驗、示教與反示教、情緒管理)授課，1次/周，60 min/次。

參考2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[6]自行設(shè)計老年糖尿病飲食自我管理活動調(diào)查表，采用問卷調(diào)查法分別于接受教育前及教育后3個月復(fù)診時對所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料：年齡、性別、病程、文化程度、糖尿病家族史、發(fā)病年齡、吸煙史、飲酒史、隨診間隔時間；(2)參加糖尿病教育情況、糖尿病知識掌握情況、飲食控制情況、運(yùn)動方式、服藥情況、是否注射胰島素；(3)血糖控制情況、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀態(tài)；(4)家庭治療環(huán)境，包括家庭飲食管理、家里病情相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測情況(血糖、血壓)、家人低血糖救治掌握情況。本研究為描述性研究，采用方便隨機(jī)抽樣方法獲取樣本。取得患者同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員采用統(tǒng)一的規(guī)范語言指導(dǎo)患者填寫問卷，當(dāng)場收回。有效問卷1269份，回收率97.6%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

1269例調(diào)查對象中，男性1042例，女性227例，年齡52～91(71.5±7.6)歲。有糖尿病家族史者233例，占18.4%，有吸煙史者497例，占39.2%，飲酒史者368例，占29.0%。初中文化者388例，占30.6%，高中文化者864例，占68.1%，具有本科學(xué)歷者17例，占1.3%。病程≤10年者580例，占45.7%，11～20年者553例，占43.6%，>20年者136例，占10.7%。發(fā)病年齡≤70歲者420例，占33.1%，71～80歲者761例，占60.0%，>80歲者88例，占6.9%。

2.2 飲食管理情況

教育前38.4%(487/1269)的患者會按醫(yī)囑計算熱量，教育后比例提高至59.2%(751/1269)。教育前46.5%(590/1269)的患者會使用食品交換法進(jìn)餐，教育后比例提高至66.9%(849/1269)。教育前64.5%(818/1269)的患者了解食品含糖量，教育后比例提高至79.6%(1010/1269)。

2.3 隨診情況

教育前29.0%(368/1269)參加糖尿病教育，教育后比例提升至50.6%(642/1269)。教育前16.3%(207/1269)了解糖尿病知識，教育后比例提升至67.3%(854/1269)。教育前74.7%(948/1269)參加隨診，教育后比例提升至84.5%(1072/1269)。

2.4 臨床獲益情況

與教育前相比，教育后患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、HbA1c和尿白蛋白/肌酐比值(albumin/creatinine ratio，ACR)顯著降低(P<0.05)。教育前后空腹血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但教育后的餐后2小時血糖(2-hour postprandial blood glucose，2h-PBG)顯著改善(P<0.05；表1)。

表1 教育前后臨床獲益情況比較

BMI: body mass index; 2h-PBG: 2-hour postprandial blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; ACR: albumin/creatinine ratio. 1 mmHg=0.133 kPa

3 討 論

有學(xué)者認(rèn)為糖尿病知識是患者進(jìn)行有效自我管理的基礎(chǔ)，只有了解疾病相關(guān)知識才能開展自我管理[7]。健康教育能夠增加患者對疾病的認(rèn)識，從而促使其對健康有益的行為發(fā)生變化[8,9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者在飲食自我管理方面存在問題，僅有38.4%的患者會按醫(yī)囑計算熱量，46.5%的患者會使用食品交換法進(jìn)餐，64.5%的患者了解食品含糖量，即使會按醫(yī)囑計算熱量進(jìn)餐也不會餐餐計算，只是大概估算一下。來自臺灣的研究顯示[10]，堅持7個月的自我保健行為(遵循T2DM飲食計劃和交換系統(tǒng)，每天吃同樣數(shù)量的碳水化合物，計算碳水化合物，減少膳食脂肪，攝入高纖維食物，保持記錄每天的飲食)，T2DM相關(guān)的急性并發(fā)癥(如低血糖癥或高滲性高血糖癥)與每天在同一時間攝取的食物呈正相關(guān)，慢性并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病、截肢或T2DM相關(guān)心血管疾病)與飲食計劃呈負(fù)相關(guān)。由于飲食管理方面存在漏洞，飲食控制不好的患者必然存在血糖的波動。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過健康教育后，會按醫(yī)囑計算熱量患者的比例提高至59.2%，會使用食品交換法進(jìn)餐患者的比例提高至66.9%，了解食品含糖量患者的比例提高至79.6%。老年糖尿病患者90%以上為T2DM[11]，隨著年齡的增長，糖尿病的并發(fā)癥、致殘和致死率明顯增高，給老年人的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響。自我管理對老年糖尿病患者十分重要[12]，無論糖尿病患者是否使用藥物治療，都要長期堅持控制飲食，飲食治療是最基礎(chǔ)的治療，因此教會老年患者如何正確飲食至關(guān)重要。健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被認(rèn)為是治療成敗的關(guān)鍵[11]。

本研究結(jié)果顯示，與教育前相比，教育后患者的BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、HbA1c和ACR均顯著降低(P<0.05)，2h-PBG也得到顯著改善(P<0.05)。利用食物模型樣本教會患者及家屬如何保持飲食均衡、學(xué)會食品交換方法，專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)隨訪確保效果，有助于改善糖尿病患者的病情。

以家庭及其照護(hù)者為中心的健康教育可提高老年糖尿病患者的自我管理效能，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注老年糖尿病患者回歸社區(qū)家庭后的健康教育。以家庭照護(hù)者為中心的干預(yù)主要采取一對一的方式進(jìn)行，針對個體問題查找原因，與患者及其家庭照護(hù)者共同制定相應(yīng)的措施，拉近了護(hù)理人員與患者及其照護(hù)者之間的關(guān)系，建立良好的信任和支持，發(fā)揮了家庭照護(hù)者的監(jiān)督作用， 可激勵照護(hù)者為患者提供更好的健康生活方式，對提高患者的自我管理能力有幫助。因此，以家庭照護(hù)者為中心的健康教育可在一定程度上提高患者的自我管理能力。以家庭照護(hù)者為中心的健康教育結(jié)合一對一個體健康教育，明顯優(yōu)于一般形式的健康教育，患者通過飲食的自我控制和管理，有助于更好地控制飲食，降低血糖水平，從而促進(jìn)健康。糖尿病的發(fā)病也存在一定的遺傳因素，一個家庭有共同的飲食習(xí)慣，血糖正常的家庭成員也存在患糖尿病的風(fēng)險，以家庭照護(hù)者和患者為中心的健康教育可起到事半功倍的效果，使患者整個家庭獲益。

綜上所述，提高尿病患者的自身慢病管理能力，可提高其生活質(zhì)量，減輕家人、社會負(fù)擔(dān)。門診護(hù)理人員有義務(wù)為糖尿病患者提供糖尿病相關(guān)的知識以及自我管理的技能，從而提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，逐步開展個性化的健康教育模式。