任翃，吳甫民，雷京紅，張艷玲，喬蕾

(北京航天總醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100076)

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、慢性炎癥、動脈粥樣硬化及心腦血管意外等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及長期生存率[1,2]。近年來的研究表明，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治療尿毒癥患者的臨床效果良好，且能改善患者的微炎癥、免疫功能及營養(yǎng)不良狀態(tài)[3,4]。本研究通過對北京航天總醫(yī)院腎內(nèi)科112例老年尿毒癥患者進(jìn)行前瞻性研究，分析HFHD和常規(guī)血液透析治療對老年尿毒癥患者營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝、免疫指標(biāo)及炎癥狀態(tài)的影響，旨在為老年尿毒癥患者的臨床透析治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年12月北京航天總醫(yī)院腎內(nèi)科收治的老年尿毒癥患者112例作為研究對象，其中男性72例，女性40例，年齡60～79(66.5±7.2)歲。符合第8版《內(nèi)科學(xué)》尿毒癥相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肺部及心臟疾病；(2)并發(fā)嚴(yán)重急慢性感染性疾??；(3)對透析膜過敏；(4)伴有血液系統(tǒng)病變；(5)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙，無法配合完成血液透析治療及隨訪。本研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號2014AB07039206)，并獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將112例患者分為2組：對照組和觀察組，每組56例。觀察組患者采用德國費(fèi)森尤斯聚砜膜F60高通量透析器進(jìn)行高通量透析治療，透析液流量500～800 ml/min，血流速200～300 ml/min。對照組患者采用德國費(fèi)森尤斯4008 B型血液透析機(jī)進(jìn)行常規(guī)血液透析治療，透析液流量200～250 ml/min。記錄患者入院時的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和基礎(chǔ)疾病等基本資料。

1.2.2 檢測指標(biāo) 所有患者分別于入組當(dāng)天(治療前)及治療6個月后透析前采集空腹靜脈血，離心取上清液，-70℃保存待檢。檢測指標(biāo)主要包括：(1)營養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，血漿總蛋白(total protein，TP)，白蛋白(albumin，Alb)，前白蛋白(prealbumin，PA)，其中Hb采用氰化高鐵血紅蛋白測定法，PA采用免疫透射比濁法測定，TP和Alb采用雙縮脲比色法測定；(2)免疫指標(biāo)：免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)，免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)，免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)，C3及C4，其中IgA、IgM和IgG采用免疫透射比濁法測定，C3和C4采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定；(3)鈣磷代謝指標(biāo)：血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中血鈣、血磷、PTH采用化學(xué)發(fā)光法測定，β2-MG采用微粒子酶聯(lián)免疫檢測法；(4)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8，其中CRP采用免疫透射比濁法測定，TNF-α、IL-6和IL-8采用ELISA法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床一般資料比較

觀察組與對照組的性別、年齡、BMI、病程、基礎(chǔ)疾病及原發(fā)疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的Hb、TP、Alb及PA水平均顯著增高(P<0.05)；而對照組患者治療后僅Hb水平顯著增高(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的Hb、TP、Alb及PA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Hb、TP、Alb及PA水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者治療前后免疫指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均顯著增高；而對照組患者治療后僅IgA、IgM和IgG水平顯著增高(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者治療前后血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的血磷、PTH及β2-MG水平均顯著降低(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血磷、PTH及β2-MG水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表4)。

2.5 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均顯著降低(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表5)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index

表2 2組患者治療前后Hb、TP、Alb及PA水平比較

Hb: hemoglobin; TP: total protein; Alb: albumin; PA: prealbumin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表32組患者治療前后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比較

ItemObservation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentIgA0.41±0.161.97±0.43?#0.43±0.141.58±0.30?IgM0.42±0.151.53±0.26?#0.45±0.121.16±0.18?IgG7.23±1.3010.92±2.17?#7.14±1.259.35±1.60?C30.81±0.141.26±0.18?#0.77±0.121.05±0.15C40.34±0.040.82±0.11?#0.32±0.050.54±0.07

Ig: immunoglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表42組患者治療前后血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較

Item Observation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentBlood calcium(mmol/L)2.46±0.342.48±0.372.47±0.312.45±0.32Blood phosphorus(mmol/L)3.60±0.821.84±0.31?#3.58±0.843.20±0.56PTH(mmol/L)114.63±8.5060.54±3.38?#112.70±8.24107.43±7.56β2-MG(mg/L)21.72±3.409.13±2.28?#21.60±3.3520.82±3.27

PTH: parathyroid hormone; β2-MG: β2-microglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表5 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比較

IL-6: interleukin-6; IL-8: interleukin-8; TNF-α: tumor necrosis factor-alpha; CRP: C-reactive protein. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

HFHD是指利用高通量血液濾器在可控制容量的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析的一項(xiàng)技術(shù)，通過彌散、對流和膜吸附等方式清除溶質(zhì)，在保證小分子溶質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對大、中分子毒素的清除。既往研究表明[5,6]，HFHD能夠改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)，有利于提高患者的長期生存率。老年尿毒癥患者受血液透析治療的影響，加上自身存在的毒素，大多數(shù)存在微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，如何選擇安全有效的透析治療方法顯得尤為重要。

老年尿毒癥患者蛋白質(zhì)和能量攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴(yán)重、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，隨著腎功能的衰退，患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，主要是蛋白質(zhì)和脂肪，會隨之減少。消化道內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)丟失越嚴(yán)重，其生存質(zhì)量和生存時間越低。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的Hb、TP、Alb及PA水平明顯高于對照組，提示HFDF能更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。劉娜等[7]研究也表明，HFHD能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，臨床應(yīng)用前景廣泛。另有研究認(rèn)為，HFHD能有效清除透析患者血清瘦素，對改善維持性血液透析患者的貧血和營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用[8]。分析其原因可能是HFHD可清除大、中分子毒素，減少蛋白分解代謝，促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化和增殖、提高骨髓造血細(xì)胞對紅細(xì)胞生成素的敏感性，從而進(jìn)一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。尿毒癥患者機(jī)體免疫功能較差，并且腎功能損傷嚴(yán)重甚至喪失，患者多表現(xiàn)為體液免疫低下。血液透析是利用半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，血液內(nèi)代謝廢物向透析液移動，而透析液內(nèi)堿基、鈣離子等向血液移動，以此清除血液內(nèi)的不良物質(zhì)。本研究中觀察組治療后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平明顯高于對照組，提示HFHD對改善老年尿毒癥患者免疫功能有一定的幫助。穆立芹等[9]研究也顯示，血液透析治療尿毒癥患者可有效改善患者免疫功能狀況，且HFHD效果優(yōu)于常規(guī)血液透析。長期透析患者由于β2-MG、PTH的分解代謝受阻，體內(nèi)β2-MG、PTH水平明顯升高，進(jìn)而引起一系列透析相關(guān)的并發(fā)癥[10]。有研究表明，常規(guī)血液透析不能有效清除血磷、PTH及β2-MG水平，進(jìn)而引起患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、淀粉樣變及心血管疾病等[11, 12]，而HFHD可使患者體內(nèi)的血磷、PTH及β2-MG保持在相對低的水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的血磷、PTH及β2-MG水平明顯低于對照組，提示HFHD能夠保持老年尿毒癥患者體內(nèi)血磷、PTH及β2-MG的低水平狀態(tài)，從而更有利于減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。亦有研究表明[13]，HFHD能改善患者鈣磷代謝紊亂，清除PTH及β2-MG等較大分子的毒素，對患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)血液透析。尿毒癥患者腎臟的清除能力明顯降低，炎癥因子在體內(nèi)潴留，循環(huán)血液中炎性因子含量持續(xù)升高，導(dǎo)致其長期處于微炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為IL-6、TNF-α及CRP水平明顯升高[14]。其中IL-6和TNF-α是重要的促炎因子，不僅可直接作用于組織細(xì)胞，而且能夠激活其他炎癥介質(zhì)發(fā)揮作用，促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、硬化，使得腎臟疾病惡化。IL-8和CRP可以較敏感地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)及炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明顯低于對照組，提示HFHD治療老年尿毒癥患者可有效降低血清炎性因子水平。沈偉等[15]研究也顯示，采用HFHD治療的尿毒癥患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明顯降低，能有效改善機(jī)體炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)。另有研究表明[16]，HFHD能有效清除體內(nèi)分子毒素，改善患者體內(nèi)腎臟環(huán)境，從而有助于腎功能恢復(fù)及減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析其原因可能是HFHD應(yīng)用的是膜孔徑大、通透量高的聚砜膜透析器，不僅能充分排除小分子毒素，且可提高炎性因子和大中分子毒素的清除率，進(jìn)而減輕尿毒癥患者炎癥狀態(tài)，提高臨床療效及預(yù)后效果。

綜上所述，HFHD可有效改善老年尿毒癥患者的鈣磷代謝紊亂、免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，且能降低血清炎性因子水平，從而有利于提高老年尿毒癥患者的生活質(zhì)量和長期生存率。但本研究為單中心的臨床研究，尚需多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步評估HFHD的效果，以期為臨床工作提供更科學(xué)、更可靠的指導(dǎo)方案。