完善頂層設(shè)計(jì)解決我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)難題

_青連斌

據(jù)國(guó)家民政部發(fā)布的《2016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2016年年底，全國(guó)60歲及以上老年人口2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7%；其中65歲及以上人口1.5億人，占總?cè)丝诘?0.8%。預(yù)計(jì)從2017年到2035年，全國(guó)老年人口年均增長(zhǎng)約1000萬(wàn)，總量將達(dá)4億人左右，其中80歲以上的高齡人口年均增長(zhǎng)100萬(wàn)以上。隨著人口老齡化、生育率下降和家庭小型化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老服務(wù)功能越來(lái)越弱化，老年人對(duì)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷上升，養(yǎng)老后顧之憂(yōu)日益加重。在此背景下，黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。

一、必須健全多層次養(yǎng)老服務(wù)體系

建立健全多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，必須立足于我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情、文化傳統(tǒng)和老年人的服務(wù)消費(fèi)能力，以老年人的多層次、多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向，堅(jiān)持以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。

以居家為基礎(chǔ)。這是立足于我國(guó)傳統(tǒng)文化、老年人養(yǎng)老意愿、養(yǎng)老服務(wù)實(shí)際需求和養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)能力的必然選擇。2013年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確了居家養(yǎng)老作為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)地位。大量調(diào)研數(shù)據(jù)表明，90%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老這種方式來(lái)養(yǎng)老。北京的“9064”和上海的“9073”兩個(gè)方案，就是基于絕大多數(shù)老年人選擇的是居家養(yǎng)老而制定的。盡管北京和上海養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中，采取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方式養(yǎng)老和入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人所占比重不同，但采取居家養(yǎng)老方式養(yǎng)老的老年人都達(dá)到90%。居家養(yǎng)老的老年人按照自己的意愿仍然居住在自己的家庭中，不僅家庭成員可以提供經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和生活照料（這一點(diǎn)與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老是相同的），而且社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)和志愿者也可為老年人提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉等養(yǎng)老服務(wù)，國(guó)家則提供相應(yīng)的政策支持和制度保障。發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，目前的難點(diǎn)，也是工作重點(diǎn)，是如何建立健全居家養(yǎng)老服務(wù)支持體系，實(shí)現(xiàn)政府、社區(qū)、醫(yī)院、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、NGO、企業(yè)、志愿者、社工、家庭成員等各方面的分工合作，共同打造居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居家老人提供全方位全周期的上門(mén)服務(wù)。與此同時(shí)，要重視加強(qiáng)居家養(yǎng)老的環(huán)境建設(shè)，比如居室的改造，無(wú)障礙設(shè)施、防滑設(shè)施建設(shè)等；要重視家庭建設(shè)，重視孝文化建設(shè)，強(qiáng)調(diào)家庭成員的責(zé)任和義務(wù)，在全社會(huì)形成養(yǎng)老、孝老、敬老的良好社會(huì)風(fēng)氣和社會(huì)環(huán)境；要重視“互聯(lián)網(wǎng)+”的作用，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)這一便捷的技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)居家老人的養(yǎng)老服務(wù)需求與社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)供給的無(wú)縫對(duì)接。

以社區(qū)為依托。就是要發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面的獨(dú)特作用，即社區(qū)日間照料和居家養(yǎng)老支持。社區(qū)養(yǎng)老作為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要依托，一方面它是居家養(yǎng)老服務(wù)的最重要提供者，沒(méi)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的充分發(fā)展，居家養(yǎng)老基本上是不可能的；另一方面，社區(qū)興辦的日照中心和短期托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，又彌補(bǔ)了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的不足，發(fā)揮了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不可替代的作用。社區(qū)日間照料中心可以為家庭日間暫時(shí)無(wú)人或者無(wú)力照護(hù)的社區(qū)老年人提供日間照料服務(wù)；社區(qū)短期托養(yǎng)機(jī)構(gòu)則可以為因?yàn)榧彝コ蓡T有事外出、度假等原因而臨時(shí)不能得到照顧的居家養(yǎng)老的老年人提供短期入住服務(wù)。截至2016年年底，我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施3.5萬(wàn)個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施7.6萬(wàn)個(gè)，社區(qū)留宿和日間照料床位322.9萬(wàn)張。當(dāng)前，在發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，要避免重日間照料和短期托養(yǎng)而輕居家養(yǎng)老服務(wù)支持的傾向；日間照料和短期托養(yǎng)設(shè)施建設(shè)要防止貪大求全、講豪華講氣派，堅(jiān)持安全、實(shí)用、方便可及的原則，發(fā)揮駐區(qū)單位、社會(huì)服務(wù)組織、NGO、企業(yè)、社工、志愿者、社區(qū)居民在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的積極性和作用。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)要堅(jiān)持公益性與市場(chǎng)化相結(jié)合的原則，過(guò)分強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)就失去了其存在的價(jià)值；過(guò)于強(qiáng)調(diào)公益性，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)則不可持續(xù)。

以機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。就是要滿(mǎn)足老年人，重點(diǎn)是失能半失能老人、高齡老人和空巢老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的剛性需求，發(fā)揮“補(bǔ)充作用”。截至2016年年底，我國(guó)注冊(cè)登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到2.9萬(wàn)個(gè)，各類(lèi)養(yǎng)老床位合計(jì)730.2萬(wàn)張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張。目前，我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革不應(yīng)該是簡(jiǎn)單的改制或民營(yíng)化，必須分類(lèi)指導(dǎo)。一類(lèi)是民營(yíng)化改革或公建民營(yíng)，從而適度降低公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)所占的比重；另一類(lèi)是繼續(xù)保留公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，但必須改革其職能定位。要根據(jù)各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，建設(shè)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、面向失能半失能老人的“專(zhuān)科”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)除承擔(dān)政府“兜底”職能外，只能接收失能半失能老人的社會(huì)托養(yǎng)服務(wù)。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展則要著重解決目前面臨的兩大問(wèn)題：一是高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)與老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求相脫節(jié)；二是相當(dāng)一部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)發(fā)展困難、消防安全事故和老人走失、意外傷害事件多發(fā)，以及護(hù)理人員短缺，招人難、留人難等問(wèn)題。

二、必須積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

對(duì)于發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，目前有兩個(gè)問(wèn)題已經(jīng)引起政府決策部門(mén)以及社會(huì)各界的關(guān)注和重視。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是社會(huì)各界普遍關(guān)注的重大民生問(wèn)題，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，更是老年人熱切期盼的惠及億萬(wàn)老人的健康工程；二是長(zhǎng)期護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，我國(guó)失能半失能老人高達(dá)4000萬(wàn)，解決好他們的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，必須發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，并通過(guò)建立和實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度確保長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“醫(yī)”，主要包括兩個(gè)方面：一是醫(yī)療，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢(xún)、預(yù)約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)，確保入住老年人能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治；二是護(hù)理，作為醫(yī)院醫(yī)療救治后的老人的后期康復(fù)護(hù)理場(chǎng)所，為老年人提供康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷等健康和養(yǎng)老服務(wù)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正是以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，解決失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，并對(duì)參保的居家養(yǎng)老失能老人的非正規(guī)照料提供資金支持。

在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確提出，要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，全面部署了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù)以及相關(guān)政策舉措。為解決長(zhǎng)期失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出利用1～2年試點(diǎn)時(shí)間，積累經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，并確定了15個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市。

促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，同開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)和建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼制度，兩者各有側(cè)重，但又是密切相關(guān)的，兩者共同服務(wù)于老年人的健康養(yǎng)老。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)涵、模式、制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行方式等仍然存在較大爭(zhēng)議，相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策與制度設(shè)計(jì)實(shí)際上也是取各方爭(zhēng)議的最大公約數(shù)，爭(zhēng)取通過(guò)試點(diǎn)完善相關(guān)政策，從而建立“基本適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求”“符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系”，以及“適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架”。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是從不同角度、不同方面作出的保障和促進(jìn)老年人健康養(yǎng)老的制度安排。如果看不到這一點(diǎn)，就會(huì)形成兩個(gè)相互隔絕的，各自封閉運(yùn)行的制度。從兩者統(tǒng)一于健康養(yǎng)老服務(wù)的角度來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”，應(yīng)該嚴(yán)格同醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)區(qū)分開(kāi)來(lái)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，不應(yīng)簡(jiǎn)單理解為養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)院，醫(yī)院直接開(kāi)辦養(yǎng)老院。從居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老來(lái)講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體和主角是衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和上門(mén)服務(wù)。但從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來(lái)講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體和主角是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生和醫(yī)療部門(mén)是配角，是配合和支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的一方。