倪賽賽 戴 黎 丁嘉怡 謝 嬋 陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

陳建杰教授是上海市名老中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)肝病臨床、科研與教學(xué)工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。陳師認(rèn)為患者肝癌術(shù)后，有形之邪雖祛，然正氣大傷，且濕熱癌毒等余邪尚存，病機(jī)多為正虛邪戀、虛實(shí)夾雜。正氣虧虛是肝癌復(fù)發(fā)的前提條件，而濕熱癌毒之邪是術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。肝癌術(shù)后病位雖在肝，但與脾胃關(guān)系密切。陳師認(rèn)為手術(shù)治療易傷正氣，脾胃受損，導(dǎo)致其運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，濕、毒之邪博結(jié)日久易再形成有形之邪——癌瘤。故主張肝癌術(shù)后治療以扶正祛邪、健脾化濕解毒為主。

1 病案

黃某，男，54歲。初診時(shí)間：2009年9月18日?；颊哂幸倚透窝撞∈?0年，具體治療不詳。

2009年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神疲乏力，食后腹脹伴肝區(qū)脹痛，且病毒檢查提示2.638×103IU/ml，肝功能及甲胎蛋白(AFP)正常。至我科門(mén)診就診，予以中藥治療。2009年10月患者因腹脹不適，食入尤甚，行上腹部CT，提示肝右前葉上段(VⅢ)占位性病；變經(jīng)上腹部MRI提示①肝右葉占位性病灶，考慮肝癌；②肝硬化；③右腎上極小囊腫。患者于2009年12月11日至東方肝膽醫(yī)院行右肝腫瘤切除術(shù)。病理提示(肝右葉)肝細(xì)胞癌，粗梁型，二級(jí)；慢性肝炎G2S2。出院診斷：①原發(fā)性肝癌術(shù)后；②乙型肝炎；③右腎小囊腫?？淘\：一般情況可，神疲乏力，腹脹，夜寐一般，胃納可，二便調(diào)。苔薄白，舌質(zhì)紅，脈小弦。中醫(yī)診斷：肝積。證屬：脾虛，濕熱毒聚。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌術(shù)后；②乙型肝炎肝硬化。治擬：健脾，化濕清熱解毒。處方：蒼術(shù)、白術(shù)、制半夏、青皮、陳皮、炙雞內(nèi)金各9g，茯苓、大腹皮、合歡皮各12g，半枝蓮、白花蛇舌草各10g，夜交藤、煅瓦楞各30g，14劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯后半小時(shí)溫服。囑飲食清淡，忌辛辣，寒涼之品。

2010年2月9日患者二診。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBV DNA2.324×105IU/ml，血常規(guī)及凝血功能正常。服藥后訴乏力癥狀較前改善，胃納欠馨，大便偏稀，溲色黃赤，夜寐仍欠酣，苔薄黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦。上方加木香9g，敗醬草、珍珠母先、靈磁石先各30g。口服恩替卡韋0.5mg/次，1次/d。

2010年2月23日患者至東方肝膽醫(yī)院行肝癌術(shù)后第1次肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)。術(shù)后患者再次出現(xiàn)神疲乏力，時(shí)有肝區(qū)不適，大便偏稀，溲黃，苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈弦。原方加六月雪30g，余藥續(xù)服。

2010年6月24日患者十二診?？滔?精神尚可，雙下肢時(shí)有浮腫，胃脘部時(shí)有不適，大便不暢，色黃，溲色黃，夜寐欠酣，苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。處方：原方基礎(chǔ)上加用茵陳12g，炒山梔6g，玉米須30g?？共《炯氨８嗡幚m(xù)服。并建議患者行胃鏡及尿液檢查。

2010年7月13日患者復(fù)診，胃鏡提示淺表性胃炎伴糜爛。尿檢正常。處方：上方加車(chē)前草15g，余藥續(xù)服。

2010年8月10日患者復(fù)診。訴藥后下肢浮腫及胃脘部癥狀改善，二便調(diào)，納可，夜寐安。囑其按時(shí)服用中藥及抗病毒藥，定期復(fù)查、隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化。

2017年2月3日患者復(fù)診，查HBV DNA陰性，HBsAg滴度明顯下降，AFP陰性，肝功能正常，腹部B超未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。胸部CT未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶?；颊吲R床表現(xiàn)無(wú)明顯不適，生活質(zhì)量可。門(mén)診持續(xù)隨訪中。

2 討論

患者乙型肝炎病史30年，外感邪毒潛伏日久，凝滯成癌。術(shù)后患者有形之邪去除后，但外感之邪及已成的癌毒仍存體內(nèi)，加之術(shù)后損傷正氣，肝病及脾，出現(xiàn)乏力、納差、腹脹等脾虛之象。吾師予以二術(shù)清解方加減后，患者癥狀有所改善?；颊咝薪槿胫委熀蠓αυ俅纬霈F(xiàn)，肝功能異常。在上方基礎(chǔ)上加六月雪，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

患者術(shù)前病毒載量維持在103～104之間，肝功能基本正常，根據(jù)慢性乙型肝炎治療指南[1]，未達(dá)到抗病毒指征，予以中藥治療。但患者術(shù)后病毒由104IU/ml跳至105IU/ml，肝功能異常，加用抗病毒藥物，定期復(fù)查病毒定量提示陰性，未出現(xiàn)病毒反彈。在治療過(guò)程中表面抗原總體呈下降趨勢(shì)。AFP基本保持在正常范圍?；颊?010年2月轉(zhuǎn)氨酶偏高，主要是接受介入治療所致，經(jīng)二術(shù)清解方加減治療后，患者轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常。3個(gè)月復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。門(mén)診隨訪期間，病情總體上保持穩(wěn)定。

目前，根治性肝切除術(shù)是HCC的首選方法，但由于術(shù)后患者免疫功能低下，無(wú)法抑制病毒復(fù)制，手術(shù)激活HBV病毒，加重了肝臟的炎癥和向肝硬化發(fā)展的趨勢(shì)，甚至誘導(dǎo)肝癌復(fù)發(fā)。錢(qián)海等[2]通過(guò)觀察手術(shù)前后是否抗病毒對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合抗病毒治療可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快肝功能恢復(fù)，而且無(wú)瘤生存期也明顯延長(zhǎng)。王伯慶等[3]對(duì)根治術(shù)術(shù)后是否規(guī)范予以抗病毒治療的患者進(jìn)行觀察，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后予以規(guī)范抗病毒治療的患者，病毒載量明顯降低，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，生存率也明顯高于未行抗病毒治療者。HBV陽(yáng)性患者發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為52.7。有研究發(fā)現(xiàn)高載量病毒肝癌術(shù)后患者抗病毒治療可提高無(wú)瘤生存率，延長(zhǎng)生存期。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純用西藥抗病毒治療的療效較中西醫(yī)結(jié)合治療的療效差。奚駿[4]發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能更好地控制HBV的增值，顯著改善患者肝功能，并有效降低毒耐藥性。該患者在7年的中西醫(yī)治療過(guò)程中病情穩(wěn)定，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療中的重要作用。

吾師創(chuàng)建的二術(shù)清解方由白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、青皮、半枝蓮、白花蛇舌草、瓦楞子、炙雞內(nèi)金組成。此方特點(diǎn)在于健脾化濕以調(diào)脾胃，清熱解毒以祛癌毒。《本草通玄》：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右。土旺則能健運(yùn)……土旺則能盛濕……”《本草經(jīng)疏》：“術(shù)，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽(yáng)，為除風(fēng)痹之上藥，安脾胃之神品”?！侗窘?jīng)》無(wú)分別，陶弘景有赤、白二種。而陳師善用二術(shù)，方中白術(shù)甘苦性溫，善補(bǔ)脾氣，健脾要藥，蒼術(shù)辛散苦燥，長(zhǎng)于祛濕。正如《本草崇原》：凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用，如補(bǔ)多運(yùn)少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少，運(yùn)多補(bǔ)少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少，品雖有二，實(shí)則一也。二術(shù)合用，共奏健脾化濕之功。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)多糖為白術(shù)根莖的重要成份，白術(shù)多糖通過(guò)提高機(jī)體免疫功能，消滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)降低VEGF水平，減少腫瘤生長(zhǎng)[5]。蒼術(shù)酮也是傳統(tǒng)中藥白術(shù)的有效成分之一，郭楠楠[6]等通過(guò)檢測(cè)蒼術(shù)酮對(duì)肝細(xì)胞活性影響發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)酮能夠誘導(dǎo)HepG2的凋亡并呈明顯的劑量依賴(lài)性，可通過(guò)抑制HepG2細(xì)胞生長(zhǎng)而發(fā)揮抗腫瘤作用。陳皮、青皮皆可理中焦之氣而達(dá)健脾之功。但陳皮性溫而不峻，行氣力緩，苦溫而燥，偏入脾肺，長(zhǎng)于燥濕化痰。青皮性較峻烈，行氣力猛，苦泄下行，偏入肝膽，長(zhǎng)于疏肝破氣，兩者合用，調(diào)暢肝脾氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究[7]亦證實(shí)陳皮具有抗肝損傷，抗肝纖維化，抗腫瘤等作用。半枝蓮、白花蛇舌草兩者皆有清熱解毒之功，兩者合用，即清解體內(nèi)無(wú)形之余邪，亦能防止?jié)駸嶂叭站媒棺瞥煞e?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)白花蛇舌草和半枝蓮可抑制H22瘤體的生長(zhǎng)，且下調(diào)Bc1-2蛋白表達(dá)，上調(diào)Bax蛋白表達(dá)[8]。肝病患者常見(jiàn)脾虛，陳師方中加用雞內(nèi)金、瓦楞子，具有健脾開(kāi)胃之功。正所謂：“胃氣一敗，百藥難治”，“得水谷者昌，失水谷者亡”?！坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則死”。