孫鳳霞

北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100012)

古代醫(yī)家在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有一些外感疾病呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的過程或者說有些疾病有很長的潛伏期，并將這類疾病的病因稱為“伏邪”。這類疾病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳染性疾病，慢性乙型肝炎的發(fā)病特點就符合中醫(yī)學(xué)的伏邪理論。本文從中西醫(yī)匯通的角度深入探討乙型肝炎病毒的“伏邪”特性。

1 中醫(yī)對伏邪的認(rèn)識

“伏邪”是中醫(yī)特有的理論，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，古代醫(yī)家觀察到一種病與時令不合的現(xiàn)象[1]，《素問》中提到“冬傷于寒，春必病溫”是中醫(yī)學(xué)關(guān)于伏邪理論的基礎(chǔ)。此后歷代醫(yī)家均有闡釋，宋代朱肱《傷寒類證活人書》[2]提到“伏寒化溫而發(fā)病，實必感受時令之氣”；明清時期，伏氣溫病理論更加完善；明代吳又可首次提出了“伏邪”的概念；清代吳鞠通在《溫病條辨》[3]中對伏氣溫病進行了詳細(xì)的描述；清·劉吉人的《伏邪新書》對伏邪進行了非常詳細(xì)的分類，“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。

伏邪的內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“慢性感染”非常接近，事實上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識也正是從感染性疾病入手的，并有比較系統(tǒng)完善的研究，這與古人生活的環(huán)境有關(guān)。在古代最直接威脅人類健康的是感染性疾病尤其是傳染病，我們從張仲景的《傷寒雜病論》序言[4]中可見一斑：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博彩眾方，為《傷寒雜病論》合十六卷”。從這段文字我們可以清晰地看出，感染性疾病或者說是傳染病是威脅古人生命的主要疾病。正是由于當(dāng)時傳染病的反復(fù)流行，才讓當(dāng)時的醫(yī)家對傳染病有了非常系統(tǒng)和深入的認(rèn)識。由于科技水平的限制，古人并不清楚疾病的真實病因是什么，但是他們對疾病的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸過程及預(yù)后有非常系統(tǒng)的認(rèn)識。古代醫(yī)家的這種實踐認(rèn)知活動把中國醫(yī)學(xué)推到了一個很高的高度，歷代中醫(yī)典籍中關(guān)于傳染性疾病的辨治經(jīng)驗，對當(dāng)前臨床診治疾病仍有重要的指導(dǎo)價值。

2 感染性疾病與伏邪

伏邪與現(xiàn)代感染病學(xué)中的潛伏期感染、隱性感染、病原攜帶狀態(tài)有相似之處,與艾滋病、病毒性肝炎、流行性感冒等傳染病的發(fā)病有密切關(guān)系[5]。這種相似之處體現(xiàn)在傳染病發(fā)病及疾病的層次上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在傳染病的發(fā)病中，病原體進入人體后是否立即引起疾病與病原體的致病能力和機體防御能力相關(guān)，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生與否與機體的正氣有關(guān)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對伏邪認(rèn)識的層次是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相似的，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪氣感染的部位越表淺越好治，病在肌膚容易治療，病在臟腑難治，病在骨髓會更難治甚至致命，如張仲景在《傷寒雜病論》里說到：“凡人有疾，不時即治，隱忍冀瘥，以成痼疾……尋其邪由，及在腠理，以時治之，罕有不俞者……邪氣入臟，則難可制”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚表層的感染，不用藥都可能會好，如果病在與外界相通的腔道也相對容易治療，如急性上呼吸道感染、急性胃腸炎等一般3～5天可治愈。但如果進入內(nèi)臟，如肝炎、肺炎相對比較嚴(yán)重，如果是膿毒血癥則可能危及生命。所以，伏邪潛伏越深，疾病就越難治愈。

古人對伏邪的認(rèn)識雖然沒有深入到細(xì)胞及病原微生物的層次，但是對于伏邪致病規(guī)律的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對感染性疾病的致病規(guī)律的認(rèn)識是相似的。所以從這個意義上來講，中西醫(yī)對伏邪的認(rèn)識是一致的，只是深淺層次有差異。

3 乙型肝炎病毒與伏邪

乙型肝炎病毒是一種伏邪。1990年上海第6屆全國病毒性肝炎會議乙型肝炎防治方案指出，乙型肝炎屬“疫毒內(nèi)伏”，已明確乙型肝炎屬伏邪致病[6]。肝病名家王鴻士曾提出肝病為“伏邪溫病”的觀點[7]。余國友認(rèn)為濕熱疫毒伏于陰分,為乙型肝炎主要致病邪氣,具“伏邪”之特點[8]。康良石教授認(rèn)為慢性乙型肝炎屬于溫病伏邪范疇,治療應(yīng)及早清里解毒,導(dǎo)邪從里清利[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎發(fā)病特點是機體感染乙型肝炎病毒后有較長潛伏期，而且一旦慢性化會反復(fù)發(fā)作。乙型肝炎病毒經(jīng)血液循環(huán)進入肝臟，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，進入肝細(xì)胞，在細(xì)胞漿脫去外殼，基因組進入細(xì)胞核，形成非常穩(wěn)定的復(fù)制模板，即cccDNA，不斷復(fù)制新的病毒，感染新的肝細(xì)胞，周而復(fù)始，導(dǎo)致病毒難以根除。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎是由于濕熱疫毒侵襲人體，深伏于臟腑之中，伺機發(fā)病。可見，中西醫(yī)對乙型肝炎發(fā)病機制的認(rèn)識是一致的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙型肝炎的發(fā)病機制是復(fù)雜的，臨床表現(xiàn)因機體免疫不同而各異[10]。乙型肝炎病毒感染從病程可分為急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，一般是以6個月為期限，病程超過6個月病毒仍未清除，診斷為慢性乙型肝炎。急性乙型肝炎是自限性過程，1～3月左右肝功能恢復(fù)正常，不管用中藥還是西藥治療，基本都可徹底清除病毒，95%～99%的這類感染者都不會轉(zhuǎn)為慢性。病程超過半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者，稱為慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒感染的年齡越小，慢性化的幾率越高。比如90%以上的圍產(chǎn)期感染(母嬰傳播)者都會慢性化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將慢性乙型肝炎的自然史分為4個階段：免疫耐受期，免疫清除期，低復(fù)制期，再活動期。

中醫(yī)既往對乙型肝炎的自然史缺少清晰認(rèn)識，筆者認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)與時俱進對乙型肝炎進行階段辨識，進一步提高臨床療效。建議分期如下。①邪毒深伏(免疫耐受期)：乙型肝炎病毒呈潛伏狀態(tài)(免疫耐受)，患者沒有自覺癥狀，肝功能正常，但是病毒活躍復(fù)制，病毒載量很高。此期正虛邪實，毒邪較盛而正氣又不能祛邪外出。②正邪交爭階段(免疫清除期)：機體的免疫功能漸復(fù)，開始對乙型肝炎病毒感染的肝細(xì)胞進行攻擊，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，出現(xiàn)肝功能異常及乏力、納差、尿黃等一系列臨床癥狀。此期患者正氣逐漸強盛，開始對伏邪進行對抗，正邪相爭。③正虛邪戀(低復(fù)制期)：經(jīng)過前一個階段的正邪相爭，邪毒被削弱，正氣也一定程度受損，人體正氣和伏邪進入休戰(zhàn)期，患者表現(xiàn)出正虛邪戀狀態(tài)，癥狀輕微或無明顯癥狀。

筆者認(rèn)為這樣的分期與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識趨向一致，有利于中西醫(yī)認(rèn)識的融合及在治療上的相互配合。將更有利于乙型肝炎的精準(zhǔn)治療。