彭云+倪軍

[摘要] 目的 觀察沿穿刺針道逆行注射復(fù)合微孔多聚糖止血粉（瞬時(shí)）在乳腺多發(fā)良性腫瘤麥默通（mammotome，MMT）微創(chuàng)旋切術(shù)預(yù)防術(shù)后局部血腫的效果。 方法 收集我院普外二科2017年1～5月住院的乳腺多發(fā)良性腫瘤行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)治療的患者148例，其中MMT微創(chuàng)治療后逆行針道注射止血粉，結(jié)合加壓包扎的患者80例納入A組。其余68例患者術(shù)后僅加壓包扎，納入B組。比較兩組術(shù)后1周內(nèi)皮下血腫的發(fā)生率，血腫直徑平均值，患者的疼痛程度，使用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）后血腫消退的時(shí)間。 結(jié)果 兩組術(shù)后血腫發(fā)生率、血腫直徑平均值、術(shù)后疼痛程度、使用喜遼妥后血腫消退時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 逆行穿刺針道注射止血粉可預(yù)防MMT微創(chuàng)旋切術(shù)后皮下淤血及血腫形成。

[關(guān)鍵詞] 麥默通；乳腺多發(fā)良性腫瘤；止血粉；血腫；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R445.1；R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0047-03

[Abstract] Objective To observe the effect of retrograde injection of compound microporous polysaccharide hemostatic powder（transient） along the puncture needle in the prevention of postoperative local hematoma after Mammotome （MMT） minimally invasive rotary surgery for multiple benign breast tumor. Methods A total of 148 patients with multiple benign breast tumor receiving MMT minimally invasive rotary surgery who were hospitalized in the No.2 Department of General Surgery in our hospital from January to May 2017 were collected. The 80 patients who were given needle retrograde injection of hemostatic powder by MMT minimally invasive treatment and were combined with pressure dressing were assigned to group A. 68 patients who were only given pressure dressing after the surgery were assigned to group B. The incidence rate of subcutaneous hematoma， the average diameter of hematoma， the degree of pain， and the hematoma remission time after the application of polysulfonic acid mucopolysaccharide cream（Xiliaotuo） were compared between the two groups one week after the surgery. Results The incidence rate of postoperative hematoma， the average diameter of hematoma， the degree of postoperative pain， and the hematoma remission time after the application of Xiliaotuo were statistically significantly different（P<0.05）. Conclusion Retrograde puncture needle injection of hemostatic powder can prevent subcutaneous congestion and hematoma formation after MMT minimally invasive rotary surgery.

[Key words] Mammotome （MMT）； Multiple benign breast tumor； Hemostatic powder； Hematoma； Prevention

乳腺良性腫瘤是乳腺最常見(jiàn)的病變，而多發(fā)良性腫瘤（單側(cè)乳腺的病灶在3個(gè)及以上，不超過(guò)10個(gè)）占比約30%。既往的乳腺病損切除術(shù)會(huì)在乳房表面留下多個(gè)皮膚瘢痕，不僅破壞了乳房的美感，甚至讓女性產(chǎn)生自卑感[1]。麥默通（mammotone，MMT）微創(chuàng)旋切術(shù)逐漸被視為治療乳腺良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其處理多發(fā)良性腫瘤時(shí)更加體現(xiàn)其相較于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但圍手術(shù)期出血、術(shù)后局部血腫是該類手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道關(guān)于預(yù)防MMT術(shù)后血腫形成的治療手段，包括靜脈注射血凝酶、乳腺表面噴涂云南白藥、創(chuàng)面填塞再生氧化纖維素等[3，4]。但未見(jiàn)注射復(fù)合微孔多聚糖止血粉的報(bào)道。本研究觀察發(fā)現(xiàn)MMT微創(chuàng)旋切術(shù)后逆行針道注射止血粉對(duì)比單純的加壓包扎可有效降低術(shù)后血腫發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2017年1～5月于我院普外二科就診的乳腺多發(fā)良性腫瘤患者，接受MMT微創(chuàng)旋切術(shù)共148例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～60歲；（2）單側(cè)乳腺的病灶數(shù)為3～10個(gè)，病灶直徑為1.0～2.5 cm；（3）術(shù)前乳腺彩超提示BI-RADS 分級(jí)Ⅱ～ Ⅳa級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正處于月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期；（2）有心臟病等系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；（3）術(shù)前檢查提示凝血功能異常，或有凝血機(jī)制障礙的血液系統(tǒng)疾病。endprint

1.2 分組與兩組術(shù)前資料對(duì)比

將148例患者分為兩組。A組為實(shí)驗(yàn)組：采用MMT微創(chuàng)治療后逆行針道注射止血粉，并結(jié)合加壓包扎，共80例，年齡21～56歲，平均（36.37±10.12）歲。單側(cè)乳腺良性腫瘤的數(shù)目3～8個(gè)，平均（4.23±1.38）個(gè)。MMT手術(shù)切除腫塊直徑大小1.66～2.49 cm，平均（1.92±0.37）cm。病灶同在左側(cè)乳腺43例，病灶同在右側(cè)乳腺37例。B組為對(duì)照組：MMT微創(chuàng)旋切治療后僅加壓包扎，共68例，年齡19～60歲，平均（39.43±9.82）歲。單側(cè)乳腺良性腫瘤的數(shù)目3～9個(gè)，平均（4.37±1.19）個(gè)。MMT手術(shù)切除腫塊直徑大小1.37～2.50 cm，平均（1.89±0.43）cm。病灶同在左乳35例，病灶同在右乳33例。兩組患者年齡、病灶數(shù)目、腫塊平均直徑及位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)儀器設(shè)備與手術(shù)步驟

1.3.1 儀器設(shè)備及藥劑 使用美國(guó)強(qiáng)生公司的麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，旋切刀外徑為8 G，刀槽長(zhǎng)20 mm。邁瑞公司規(guī)格為DP-7的超聲儀，探頭頻率10 MHz。止血粉為賽克賽斯藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的復(fù)合微孔多聚糖止血粉，商品名為瞬時(shí)，規(guī)格為0.25 g/支。

1.3.2 手術(shù)步驟 患者取仰臥位，局部消毒、鋪巾，無(wú)菌膜包裹超聲探頭及導(dǎo)線。對(duì)擬手術(shù)病灶再次超聲定位，確定穿刺點(diǎn)，選擇腋前線、腋中線等乳房周緣的隱蔽處。注射器細(xì)針抽吸含1∶200腎上腺素水的5%利多卡因，在超聲引導(dǎo)下注入穿刺路徑及病灶下方。預(yù)穿刺點(diǎn)處用手術(shù)尖刀切開(kāi)皮膚，創(chuàng)口約0.5 cm。麥默通旋切刀穿刺至病灶深面，十字交叉法確定刀槽位置后開(kāi)始切割，直至超聲圖像提示病灶完整切除。吸凈創(chuàng)腔內(nèi)積血。實(shí)驗(yàn)組利用負(fù)壓管抽吸瞬時(shí)止血粉將負(fù)壓管沿針道逆行刺入，在B超引導(dǎo)下逐個(gè)針道逆行注射，彈力繃帶加壓包扎72 h。對(duì)照組僅加壓包扎72 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1周內(nèi)皮下血腫發(fā)生率。直尺測(cè)量血腫大?。▎挝唬篶m），分為輕、中、重度。無(wú)：局部未見(jiàn)皮下淤血或血腫形成；輕度：血腫面積<5 cm2；中度：血腫面積約5～10 cm2；重度：血腫面積>10 cm2，或局部皮下淤血面積雖然<10 cm2，但臨床出現(xiàn)可觸及的硬結(jié)。（2）觀察患者的疼痛不適程度，采用數(shù)字評(píng)分法，0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。（3）觀察使用喜遼妥后血腫消退的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血腫發(fā)生率比較

B組的術(shù)后血腫發(fā)生率為66.1%（45/68），A組的術(shù)后血腫發(fā)生率為20.0%（16/80），A組明顯優(yōu)于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.86，P=0.023）。

2.2 兩組皮下血腫輕重程度比較

A組的術(shù)后皮下血腫輕重程度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血腫直徑、術(shù)后疼痛程度、使用喜遼妥后血腫消退時(shí)間比較

A組的皮下血腫直徑明顯小于B組（P<0.05）；術(shù)后疼痛程度患者主觀評(píng)分，A組小于B組（P<0.05）；使用喜遼妥后，A組的血腫消退時(shí)間明顯短于B組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

乳腺良性腫瘤是常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)偏向高鹽高脂、食品安全受到環(huán)境污染的影響等原因，致使發(fā)病率逐年增加。MMT手術(shù)系統(tǒng)于1994年研制并廣泛應(yīng)用于治療乳腺良性腫瘤[5]。但是該系統(tǒng)僅有切割而無(wú)凝血功能，常造成手術(shù)殘腔血腫，甚至導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間不消散的乳房硬結(jié)[6]。Ding B等[7]報(bào)道MMT手術(shù)術(shù)中出血率約為3.02%～18.00%，術(shù)后出血率約為0%～5.0%。部分術(shù)后出血量巨大的患者甚至需二次手術(shù)切開(kāi)創(chuàng)面，結(jié)扎止血，這不僅背離了微創(chuàng)的初衷，并且明顯增加了患者的痛苦[4]。

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道主要采用了以下方法來(lái)預(yù)防術(shù)后血腫形成：（1）在麻藥里配比少量的腎上腺素，收縮術(shù)區(qū)血管減少出血量。（2）術(shù)后立即局部壓迫及彈力繃帶加壓包扎，局部壓迫時(shí)間>5 min，加壓包扎時(shí)間約72～96 h。（3）術(shù)畢靜脈注射止血藥且放置引流片引流[8-10]。但均未徹底解決這個(gè)問(wèn)題。謝奕丹等[11]報(bào)道通過(guò)術(shù)前術(shù)后注射尖吻蝮蛇血凝酶的方式，不但并無(wú)降低血腫發(fā)生率，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。馬宏民等[12]應(yīng)用可吸收止血膜進(jìn)行對(duì)比的病例數(shù)太少。顧蓓等[13]應(yīng)用可吸收止血紗布、張惠灝等[4]應(yīng)用再生氧化纖維素進(jìn)行對(duì)比研究的觀察指標(biāo)太少，并沒(méi)有量化評(píng)估血腫。

復(fù)合微孔多聚糖止血粉的工作原理是通過(guò)將血液中的固體成分（如紅細(xì)胞、纖維蛋白原等）濃縮到微粒的表面，讓基質(zhì)成凝膠狀，具有良好的止血效果[14]。與其他止血方法（止血紗、凝膠海綿等）比較，復(fù)合微孔多聚糖止血粉不但止血時(shí)間更短，而且降解排出更快，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[15]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后血腫發(fā)生率、血腫輕重程度、血腫直徑平均值、術(shù)后疼痛程度、使用喜遼妥后血腫消退時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。逆行注射止血粉用于MMT微創(chuàng)旋切術(shù)后止血的顯著優(yōu)勢(shì)如下：（1）止血粉自身占位小，不影響乳腺外形；（2）可自行吸收，組織相容性好，無(wú)毒副作用；（3）操作比較簡(jiǎn)便。操作時(shí)也有一些注意事項(xiàng)：（1）用負(fù)壓管抽吸止血粉時(shí)需保證內(nèi)壁干燥；（2）需逐一穿刺針道逆行注射，先將負(fù)壓管穿刺至針道末端，再一邊注射止血粉一邊緩慢退出負(fù)壓管。仍有一些不足之處：（1）對(duì)大血管的活動(dòng)性出血并不能充分止血，實(shí)驗(yàn)組仍有3例出現(xiàn)了中、重度的血腫；（2）多發(fā)良性腫瘤超過(guò)6個(gè)且散在分布，結(jié)合該材料的成本，會(huì)增加患者圍手術(shù)期費(fèi)用。endprint

綜上，通過(guò)沿穿刺針道逆行注射復(fù)合微孔多聚糖止血粉能明顯減少M(fèi)MT術(shù)后淤血及血腫的發(fā)生，降低血腫嚴(yán)重程度，縮短血腫消退時(shí)間，減輕患者術(shù)后痛苦。同時(shí)該方法操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)率低，是一種可靠的預(yù)防MMT治療乳腺多發(fā)良性腫瘤術(shù)后血腫的方法，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-17）endprint