陳贏贏+張靜+章優(yōu)+陳曉春

[摘要] 目的 探討新生兒采用下肢PICC置管術(shù)的應(yīng)用效果及對其舒適度的影響研究，為新生兒尋求最佳靜脈置管路徑提供依據(jù)。 方法 分析2014年2月～2016年11月期間于我院收治的新生兒112例，隨機(jī)平均分為兩組，其中對照組的56例新生兒采取上肢靜脈穿刺置管，研究組的56例新生兒采取下肢靜脈穿刺置管。對比兩組的一次穿刺成功率、穿刺時間、出血量、留置時間、導(dǎo)管異位發(fā)生情況以及置管后的并發(fā)癥，同時根據(jù)穿刺時和穿刺后疼痛評估量表NIPS評分結(jié)果及新生兒的心率情況進(jìn)行舒適度比較。 結(jié)果 研究組新生兒的一次穿刺成功率、留置時間較對照組新生兒有明顯優(yōu)勢（P均<0.05）；研究組新生兒的穿刺時間、出血量、導(dǎo)管異位發(fā)生情況與對照組均存在明顯差異（P<0.05）；研究組穿刺時的NIPS疼痛評分明顯低于對照組，在穿刺后1～5 min的評分也均低于對照組（P均<0.05）；研究組新生兒穿刺時及穿刺后5 min的平均心率明顯低于對照組（P均<0.05）。結(jié)論 新生兒采用下肢靜脈PICC置管術(shù)，具有安全可靠的置管效果，在穿刺時和穿刺后對新生兒的疼痛刺激較低，減輕對其舒適度的負(fù)面影響，推薦臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；下肢PICC置管術(shù)；置管效果；舒適度

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0057-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of lower extremity PICC catheterization in neonates and its effect on the degree of comfort， and to provide the basis for newborns to find the best venous catheter path. Methods 112 neonates admitted in our hospital from February 2014 to November 2016 were analyzed and randomly divided into two groups. The control group（n=56） was treated with upper extremity venous catheterization， and the study group（n=56） was treated with lower extremity venous catheterization. The one-time success rate of puncture， puncture time， bleeding volume， retention time， catheter ectopic occurrence and complications after catheterization were compared between the two groups. The degree of comfort was compared according to the pain assessment scale NIPS score and neonatal heart rate when puncture and after puncture. Results The one-time success rate of puncture， retention time in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. There were significant differences in the puncture time， bleeding volume and catheter ectopic occurrence of neonates between the study group and the control group（P<0.05）. The NIPS pain score in the study group was significantly lower than that in the control group when puncture. The score of the study group was also lower than that in the control group at 1-5 minutes after the puncture（P<0.05）. The average heart rate in the study group was significantly lower than that in the control group when puncture and at 5 minutes after puncture（P<0.05）. Conclusion Lower extremity venous PICC catheterization has safe and reliable catheter effect in nenoates， which has low pain stimuli for newborns when puncture and after puncture， and can reduce the negative impact of the comfort degree in neonates， and is recommended in clinical application.

[Key words] Neonate； Lower extremity PICC catheterization； Catheterization effect； Degree of comfortendprint

外周穿刺置入中心靜脈（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）置管術(shù)是利用導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺，直接插入到上、下腔靜脈的一種應(yīng)用于新生兒或需要持久靜脈滴注患者支持治療的輸液通道[1]。新生兒由于各系統(tǒng)和組織器官尚未發(fā)育完善，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力較差，免疫防御系統(tǒng)功能較低，增加患病的機(jī)會[2，3]。在治療各種疾病中，靜脈輸液是最直接的給藥途徑，新生兒由于其特殊的生理時期，病情變化迅速、死亡率較高，成功靜脈輸液是保證治療進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-6]。新生兒與成年人不同，其體表面積少，血管穿刺部位十分局限，增加穿刺的難度、成功率往往很低，引起新生兒家長強(qiáng)烈不滿，也是醫(yī)患矛盾的原因之一，對于新生兒疾病的臨床治療工作十分不利[7]。PICC置管術(shù)具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少和操作簡便的特征，同時可以避免每次輸液都進(jìn)行穿刺，降低穿刺的疼痛感和失敗率[8]。目前，我國關(guān)于對新生兒PICC置管的最佳途徑并沒有明確的規(guī)定和推薦，臨床主要采取頭皮和上、下肢靜脈為主要穿刺路徑。有報道稱[9]，新生兒頭皮靜脈暴露不充分，靜脈較淺不易于置管，并且在穿刺時，新生兒頭部活動控制困難，時常導(dǎo)致穿刺置管失敗。因此，本研究選擇上、下肢PICC置管術(shù)應(yīng)用于不同組別的新生兒，對置管效果和穿刺舒適度進(jìn)行系統(tǒng)的比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2016年11月期間于我院診治的新生兒112例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：①新生兒的胎齡均超過26周；②新生兒體重超過650 g；③新生兒出生時生命體征正常，無窒息史；④新生兒沒有先天性畸形或遺傳代謝失常疾病；⑤穿刺前30 min內(nèi)沒有任何可能刺激疼痛的情況出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①新生兒病情不穩(wěn)定伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀；②穿刺前24 h內(nèi)使用影響心率或呼吸的藥物；③穿刺前48 h內(nèi)接受過鎮(zhèn)靜或止痛藥物治療；④合并顱內(nèi)病變的新生兒。入選所有新生兒病例均經(jīng)過監(jiān)護(hù)人同意，并通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。上述研究對象隨機(jī)平均分為兩組，即對照組和研究組各56例。對照組采取上肢靜脈PICC置管術(shù)，其中男嬰32例，女嬰24例，日齡<14 d 31例，日齡≥14 d 25例，胎齡26～37周39例，38～41周17例；體重<2 kg 24例，體重≥2 kg 32例；身長<51 cm者35例，≥51 cm者21例；病程<2周者29例，病程≥2周者27例；上肢靜脈置管部位：貴要靜脈28例、肘正中靜脈13例、腋靜脈8例、手背靜脈7例；城市戶籍39例，農(nóng)村戶籍17例。研究組采取下肢靜脈PICC置管術(shù)，其中男嬰34例，女嬰22例，日齡<14 d 29例，日齡≥14 d 27例，胎齡26～37周37例，38～41周19例；體重<2 kg者25例，體重≥2 kg 31例；身長<51 cm 32例，≥51 cm 24例；病程<2周26例，病程≥2周30例；下肢靜脈置管部位：大隱靜脈39例、腘靜脈17例；城市戶籍41例，農(nóng)村戶籍15例。兩組新生兒的一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2置管方法

1.2.1上肢靜脈穿刺置管 嬰兒遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺預(yù)熱后（由寧波戴維有限公司提供），盡量選擇靜脈粗、直的大血管進(jìn)行穿刺，皮膚消毒后按照PICC導(dǎo)管包的說明標(biāo)準(zhǔn)操作（由美國昊郎公司生產(chǎn)）。上肢靜脈置管穿刺時，患兒去仰臥位上肢手臂向外舒展，與軀干保持90°角，確定穿刺點于肘關(guān)節(jié)下方1 cm左右處，量取肘關(guān)節(jié)至對側(cè)胸骨的長度，在導(dǎo)管到達(dá)肩部時，將患兒頭部轉(zhuǎn)向靜脈穿刺一側(cè)，以免傷及頸中靜脈，使導(dǎo)管順利到達(dá)預(yù)定長度。

1.2.2下肢靜脈穿刺置管 下肢靜脈置管時，患兒穿刺肢體平置，預(yù)測長度為穿刺點沿靜脈直達(dá)肚臍上方1 cm處進(jìn)行操作，期間無需改變患兒體位。置管后的24 h內(nèi)密切觀察是否出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，治療完畢以0.9%的氯化鈉2 mL沖管，每周用葡萄糖氯己定消毒液進(jìn)行針口消毒及更換肝素帽和敷料。

1.3觀察指標(biāo)

對所有新生兒患者穿刺后的一次穿刺成功率、穿刺時間、出血量、留置時間、導(dǎo)管異位以及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，并根據(jù)疼痛評估量表NIPS評分結(jié)果和心率變化比較兩組新生兒穿刺時和穿刺后舒適度。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛評估量表NIPS評分和監(jiān)測心率變化對新生兒PICC置管后舒適度進(jìn)行評價，內(nèi)容包括面部表情、哭鬧情況、呼吸類型、四肢及覺醒狀態(tài)，分值為0～7分，分?jǐn)?shù)越高說明新生兒疼痛程度越嚴(yán)重；在穿刺置管時和置管后1～5 min采用飛利浦MP20電監(jiān)護(hù)儀對新生兒進(jìn)行動態(tài)心率監(jiān)測，將所有測得數(shù)值詳細(xì)記錄。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以%表達(dá)，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表達(dá)，采用t檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者置管情況分析

在新生兒進(jìn)行置管時，研究組患者的一次穿刺成功率及留置時間明顯高于對照組，研究組的穿刺時間、出血量、導(dǎo)管異位發(fā)生情況明顯低于對照組。比較兩組患者在置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染、外滲、靜脈炎及導(dǎo)管脫落的情況明顯少于對照組（P均<0.05），見表1、2。

2.2兩組患者置管舒適度比較

兩組新生兒在穿刺置管時和置管后5 min內(nèi)的NIPS評分比較，研究組分值明顯低于對照組，在穿刺時和穿刺后5 min內(nèi)研究組新生兒的心率變化明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表3、4。

3 討論

新生兒疾病治療中開放靜脈是重要的手段之一，過去幾十年里臨床常采用周圍靜脈穿刺，雖然操作簡單、便于護(hù)理，但是不利于長時間保留，液體輸入的滲透壓同時受到限制，并且每次輸液時進(jìn)行穿刺對新生兒的刺激過大，尤其是此時期患兒出生不久，發(fā)育未完全，能夠選擇供血較好的血管比較困難[12]。所以針對新生兒的生理特征，選擇更為合適的靜脈穿刺方式一直是熱議的問題。PICC置管術(shù)通過外周靜脈穿刺，導(dǎo)管能夠直達(dá)心臟上、下腔靜脈，不僅避免藥物直接接觸血管，防止藥物刺激，并且操作安全、容易護(hù)理，能夠長期保留，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，對于濃度較高的藥物靜脈輸液也比較適用[13]。目前，PICC置管術(shù)在全世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為高效留置導(dǎo)管的常用技術(shù)，在臨床應(yīng)用較為廣泛，是治療新生兒疾病進(jìn)行靜脈輸液的重要穿刺技術(shù)[14]。外周靜脈穿刺最常用的穿刺部位為頭皮和四肢淺靜脈，采用頭皮靜脈穿刺比較容易出現(xiàn)皮下血腫、血管外滲及皮膚劃傷等危險并發(fā)癥，嚴(yán)重者能夠引起皮膚組織壞死、造成皮膚瘢痕，影響外貌。本研究特此選擇上肢與下肢靜脈不同部位的PICC置管術(shù)比較分析其在新生兒應(yīng)用中的置管效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用下肢PICC置管術(shù)的研究組新生兒的一次穿刺成功率、留置時間明顯高于上肢靜脈穿刺的對照組，而穿刺時間、出血量及導(dǎo)管異位情況明顯少于對照組，同時并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，因為下肢靜脈的血管較上肢靜脈粗且直，位置比較明顯，利于穿刺，護(hù)理人員操作比較容易，方便固定，能夠更準(zhǔn)確預(yù)測導(dǎo)管長度。在下肢靜脈穿刺置管過程中，并不需要變換新生兒的體位，導(dǎo)管沿下肢靜脈進(jìn)入深靜脈時沒有明顯的曲折部位，降低操作難度系數(shù)[15]。上肢靜脈在體表暴露不夠明顯，血管位置清晰度欠佳，穿刺部位確認(rèn)困難。根據(jù)多項報道[16]，由于鎖骨下靜脈與頸靜脈的匯合處成直角，胸廓內(nèi)靜脈和頭臂干靜脈也形成角度較大的夾角，所以經(jīng)常發(fā)生導(dǎo)管誤入其他靜脈的情況。究其原因[17]，可能是預(yù)測導(dǎo)管長度誤差大，穿刺時新生兒體位變換不及時，或者在穿刺過程中對新生兒造成疼痛引起啼哭、晃動，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端發(fā)生飄移，影響穿刺結(jié)果[18，19]。置管出血在兩組新生兒中均發(fā)生，這與操作手法不純熟和新生兒疼痛狀態(tài)有關(guān)。本研究中，研究組患者置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，PICC作為一種侵入性操作技術(shù)，如果未做到無菌條件下進(jìn)行很容易發(fā)生感染和堵塞等情況。過去醫(yī)師們一直認(rèn)為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完全，對疼痛不敏感，往往忽略對新生兒疼痛的評估，近年來逐漸意識新生兒的疼痛傳輸系統(tǒng)其實在胚胎時期已經(jīng)完備，能夠?qū)⑼锤袀魉椭林袠猩窠?jīng)，并且具有臨床表現(xiàn)[20]。本研究采用NIPS評分和心率監(jiān)測對新生兒置管舒適度進(jìn)行評估，結(jié)果表明，研究組新生兒的NIPS疼痛評分和心率變化明顯低于對照組，說明下肢靜脈PICC置管術(shù)對新生兒的影響較小，使穿刺順利進(jìn)行。有研究表示[21]，新生兒時期的反復(fù)有刺痛感的刺激可造成疼痛敏感，造成其運動認(rèn)知功能低下，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等嚴(yán)重負(fù)面情緒。所以在治療新生兒疾病時，選擇有效的靜脈置管術(shù)，提高效率和降低新生兒疼痛感是根本原則。endprint

綜上所述，下肢PICC置管術(shù)應(yīng)用于新生兒靜脈輸液治療，具有安全可靠的臨床效果，提高一次性穿刺率，減少穿刺出血和穿刺時間，延長導(dǎo)管留置時間，降低導(dǎo)管異位和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并且減輕新生兒痛苦，提高置管舒適度，是值得臨床推薦首選的新生兒靜脈治療置管手段。

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（收稿日期：2017-07-20）endprint