魏萬富 林楓松 劉欣 郭知明 趙德勝 李明新 張殿英

尺骨冠狀突是肘關節(jié)的重要穩(wěn)定結構，骨折后會嚴重影響肘關節(jié)穩(wěn)定性。以往冠狀突骨折多采用Morrey分型，即根據(jù)骨折塊大小進行分型，不能反映出骨折的損傷機制。2003年O'Driscoll等［1］通過CT掃描根據(jù)骨折塊出現(xiàn)不同部位進行分型，其中Ⅱ型骨折即為波及尺骨冠狀突前內(nèi)側關節(jié)面骨折，更能準確的反映骨折損傷機制。該型損傷具有明顯特征：由于肘關節(jié)受到內(nèi)翻外力，關節(jié)外側受張力，內(nèi)側承受壓力，滑車與尺骨冠狀突相互撞擊，導致尺骨冠狀突內(nèi)側關節(jié)面骨折，影像學表現(xiàn)為尺骨冠狀突前內(nèi)側面骨折或伴有肱骨外上髁撕脫骨折，肘關節(jié)往往半脫位。以往對此損傷認識不足，后期會出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)退變等問題。自2014年1月至2016年12月本院采用手術治療該類損傷患者19例，療效滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共19例，其中男15例，女4例；年齡22～54歲，平均37.5歲。按O'Driscoll分型標準均為Ⅱ型骨折。受傷原因：摔傷12例，交通傷7例。左側8例，右側11例。受傷原因：跌倒傷14例，高處墜落傷3例，車禍傷2例。所有病例常規(guī)進行肘關節(jié)X線片、三維CT及MRI檢查。確定骨折為冠狀突前內(nèi)側關節(jié)面骨折O'Driscoll分型Ⅱ型骨折（圖1A～D），其中Ⅱ2型 15例，Ⅱ3型 4例。合并外側副韌帶損傷7例，肱骨外上髁撕脫骨折6例。影像學顯示均存在肘關節(jié)半脫位（圖1D）。受傷至手術時間2～8 d，平均3.5 d。

二、納入及排除標準

納入標準：①年齡大于18歲；②新鮮閉合性骨折；③無血管、神經(jīng)損傷；④傷前肘關節(jié)功能評分優(yōu)；⑤術前有肘關節(jié)正、側位X線片，三維CT重建及MRI檢查，并診斷為尺骨冠狀突O'DriscollⅡ型骨折；⑥采取手術治療。

排除標準：①年齡小于18歲；②病理骨折；③開放性骨折；④既往有肘關節(jié)外傷手術病史；⑤O'DriscollⅡ型以外其他類型冠狀突骨折；⑥合并橈骨頭骨折。

三、手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者平臥位，患肢外展置于可透視的手術臺上，上臂近端使用氣動止血帶手術。采用肘關節(jié)內(nèi)側過頂入路［2］，以肱骨內(nèi)上髁為中心沿肘內(nèi)側切開皮膚長約6 cm，皮下分離并保護前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，結扎通過術野貴要靜脈。將皮膚向前后側牽拉，暴露出旋前圓肌及肱肌。在旋前圓肌中1/2間隙劈開，距肱骨內(nèi)上髁約0.5 cm切斷旋前圓肌外側部分，于肱骨遠端內(nèi)側肌間隔分離肱肌并骨膜下向前外側推開，暴露肱骨遠端前側及肘前側關節(jié)囊，遠側沿尺骨骨膜下剝離旋前圓肌暴露尺骨冠狀突骨折，清理骨折端內(nèi)血腫，直視下將冠狀突骨折復位，臨時用克氏針固定骨折塊，選用合適的支撐鋼板置于冠狀突骨塊表面擠壓，確保骨折穩(wěn)定，擰入螺釘，去除臨時固定克氏針。對肱骨外上髁撕脫骨折均進行縫合固定?；顒又怅P節(jié)觀察穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定，則選用肘關節(jié)外側Kocher入路探查修補外側結構。完成骨與韌帶結構的修復后，再次活動肘關節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，縫合關節(jié)囊。在透視下將肘關節(jié)伸屈活動30～130°檢查骨折復位，肘關節(jié)的穩(wěn)定性及肱尺關節(jié)的一致性。術中X線片（圖1E～F）確定骨折復位滿意，肘關節(jié)穩(wěn)定后松止血帶，徹底止血，沖洗縫合傷口。

四、術后處理

術后肘關節(jié)于屈曲90°前臂中立位制動。常規(guī)預防感染、消腫、止痛治療。術后3 d開始活動，首先開始屈肘練習，2周開始練習伸直，最大的伸直活動范圍限制在30°以內(nèi)。在6周后開始不受限制活動，根據(jù)自身的活動強度需要，通常3個月后恢復體力勞動。3個月內(nèi)每月攝X線片復查以確保肱尺關節(jié)在愈合過程中的同心圓復位。

五、觀察指標

觀察骨折復位丟失情況、骨折愈合時間和并發(fā)癥情況。采用Mayo肘關節(jié)功能評分［3］（Mayo elbow performance score，MEPS）和 Broberg-Morrey評分［4］方法對肘關節(jié)功能進行評價。MEPS療效評定：疼痛（45分），屈伸運動幅度（20分），關節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）；優(yōu)≥90分，良75～89分，一般60～74分，差＜60分。Broberg-Morrey評分：功能活動（40分），力量（20分），穩(wěn)定性（5分），疼痛（35分）；優(yōu)＞95分，良80～94分，一般60～79分，差＜60分。

結 果

17例患者獲最終隨訪，隨訪時間5～25個月，平均13.5個月。X線片示骨折愈合，愈合時間8～14周，平均11.2周（圖2A～B）。無骨折再移位發(fā)生。最終肘關節(jié)活動范圍屈曲（129±12）°，伸直（8±4）°，旋前（75±8）°，旋后（63±6）°（圖2C～D）。肘關節(jié)功能根據(jù)MEPS評分標準：優(yōu)13例，良4例。根據(jù)Broberg-Morrey評分標準：優(yōu)15例，良2例。術后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙2例，于術后3～6個月恢復。 2例于術后6周出現(xiàn)肘關節(jié)輕度異位骨化，通過口服消炎痛及控制活動，未見進一步變化。

圖1 患者，男，34歲，跌倒后左肘關節(jié)腫脹、疼痛，活動受限4 h入院。圖A，B為左肘關節(jié)正側X線片顯示尺骨冠狀突骨折；圖C，D為CT檢查顯示左尺骨冠狀突前內(nèi)側關節(jié)面骨折，伴有肘關節(jié)半脫位；圖E，F(xiàn)為X線片顯示左尺骨冠狀突骨折切開復位支撐鋼板內(nèi)固定術中

圖2 術后6個月復查。圖A，B為尺骨冠狀突骨折愈合，肱尺關節(jié)對合關系好；圖C，D為肘關節(jié)功能恢復

討 論

尺骨冠狀突骨折是一種少見的損傷，如果出現(xiàn)骨折則通常伴隨肘關節(jié)脫位，文獻報道肘關節(jié)脫位患者中有2%～15%伴隨尺骨冠狀突骨折。肘關節(jié)的穩(wěn)定是由骨性結構和軟組織結構共同維持，其中肱尺關節(jié)的骨性接觸對于肘關節(jié)的穩(wěn)定最為重要。臨床上描述冠狀突骨折多采用Morrey提出的根據(jù)骨折塊大小進行分型，該分型比較直觀反映骨折影響冠狀突的高度，但是不能反映出損傷機制。2003年O'Driscoll等［1］根據(jù)骨折出現(xiàn)部位進行分類，首次提出尺骨冠狀突前內(nèi)側關節(jié)面骨折，并將其定義為Ⅱ型骨折。后來有幾篇關于尺骨冠狀突前內(nèi)側面骨折的報道，由于肘關節(jié)受到內(nèi)翻負荷，肘關節(jié)外側承受張力，內(nèi)側承受壓力，滑車與尺骨冠狀突相互撞擊，導致尺骨冠狀突內(nèi)側關節(jié)面出現(xiàn)剪切骨折，外側張力致使外側副韌帶損傷，即為肘關節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側旋轉不穩(wěn)定。影像上表現(xiàn)為單獨尺骨冠狀突前內(nèi)側面骨折或同時伴有肱骨外上髁撕脫骨折，肘關節(jié)往往半脫位［5］。

由于該損傷表現(xiàn)為單獨尺骨冠狀突骨折，以往對其認識不足。如果在X線片上有單純冠狀突骨折，即應該檢查肘關節(jié)外側是否有壓痛，及時發(fā)現(xiàn)外側結構損傷。在影像檢查要注意，肱骨外上髁是否有撕脫骨折及肱尺關節(jié)面是否存在半脫位。在本組病例中有6例合并肱骨外上髁撕脫骨折均進行復位固定，7例合并外側副韌帶損傷，1例需要手術修復，所有病例均出現(xiàn)肘關節(jié)半脫位。

冠狀突骨折是否固定及如何固定一直存在爭議。Closkey等［6］通過生物力學實驗研究顯示當尺骨冠狀突骨折高度小于50%，其他結構完整，肘關節(jié)是穩(wěn)定的；而當尺骨冠狀突骨折高度大于50%，即使其他結構正常，肘關節(jié)仍然是不穩(wěn)定的，需要切開復位內(nèi)固定。Hull等［7］認為，所有的冠狀突骨折有明顯的不穩(wěn)，甚至一些I型和Ⅱ型骨折，在冠狀突高度丟失＜50%時存在潛在的不穩(wěn)，他們認為冠狀突是重要的肘關節(jié)內(nèi)翻的穩(wěn)定因素，復雜肘關節(jié)損傷后肱尺關節(jié)的解剖恢復很重要。Doornberg等［8］報道18例尺骨冠狀突內(nèi)側關節(jié)面骨折，6例出現(xiàn)復位丟失，在術后26個月隨訪中出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)退變，建議該損傷需要手術治療。近年對該損傷認識不斷提高，認為該損傷應該積極采取手術治療。本組病例采用手術治療指證為：骨折塊移位明顯＞2 mm，同時影像學顯示肱尺關節(jié)存在半脫位。

尺骨冠狀突位于深部，骨折暴露、復位及固定有一定困難。目前臨床上對于冠狀突骨折的手術入路不統(tǒng)一，有各種不同入路［2,9-12］。有部分學者主張采用后正中入路，不損傷皮神經(jīng)，可以在手術中根據(jù)損傷情況進行內(nèi)外側暴露肘關節(jié)，對于復雜的肘關節(jié)骨折脫位存在多處受傷同時需要進行修復重建，是一種比較好的選擇。由于冠狀突位于肘關節(jié)前側很難達到滿意暴露，骨折的復位固定操作也比較困難。Talar描述的將尺側屈腕肌由尺骨內(nèi)側剝離向前側翻起進行暴露，可以廣泛暴露尺骨近端內(nèi)側。最近Shukla等［9］又報道一種對于尺骨冠狀突內(nèi)側面骨折的新型入路，類似Talar尺側屈腕肌翻起入路。也有學者采用經(jīng)尺側屈腕肌兩頭之間入路暴露尺骨冠狀突。Huh等［2］描述的過頂入路最初用來治療肘關節(jié)僵硬，對于不波及高聳結節(jié)骨折。尺骨冠狀突骨折位于前方，肘關節(jié)前方肌肉豐富，暴露困難，骨折復位及固定操作也困難，過頂技術更接近前側，有利于骨折復位固定。

冠狀突本身解剖形態(tài)細小，骨折通常粉碎，固定困難，文獻中報道固定冠狀突方法有套索固定［13］、螺絲釘固定、鋼絲固定、鋼板固定等。O'Driscoll Ⅱ型前內(nèi)側面骨折波及范圍廣，骨折塊粉碎，手術中會發(fā)現(xiàn)實際骨折塊要比影像學看到的骨塊大，骨折為剪力所致，因此作者建議用支撐鋼板固定，在骨折暴露時仔細暴露出帶有關節(jié)面的較大骨折塊，根據(jù)關節(jié)面形態(tài)作為復位標志，以克氏針臨時固定，再將周圍粉碎骨折塊復位，支撐鋼板邊緣靠近前側關節(jié)邊緣進行擠壓固定，由于骨折塊小，可能會不能擰入螺絲釘固定，支撐鋼板有一長臂只要能夠擠壓骨塊無需采用螺絲釘單獨固定。在使用鋼板時注意必須使鋼板對骨塊有擠壓作用，骨折復位后檢查穩(wěn)定。在本組病例中，采用鋼板固定后骨折均獲得良好穩(wěn)定性。骨折固定后應觀察肘關節(jié)穩(wěn)定性，肘關節(jié)伸直，透視肱尺關節(jié)是否同心。如果不穩(wěn)定則進行外側副韌帶的修補重建。大多數(shù)學者認為修復冠狀突骨折后同時要探查修復外側副韌帶，作者認為如果冠狀突復位固定后，肘關節(jié)穩(wěn)定無需進行外側副韌帶的探查修補，否則只能加大手術損傷。

應用鋼板固定要注意鋼板高度不能超過冠狀突，以免影響肘關節(jié)屈曲。術中操作輕柔，避免反復操作造成骨折塊碎裂，不要剝離有關節(jié)囊、軟組織附著的小骨折塊。對于肱肌附著點影響冠狀突的顯露和固定可以部分剝離。

尺骨冠狀突內(nèi)側面骨折是剪切暴力所致骨折，最好采用支撐鋼板內(nèi)固定，只有支撐固定才能符合力學需要的牢靠固定，利于恢復關節(jié)的穩(wěn)定并促進骨折愈合，可早期功能鍛煉，達到良好治療效果。

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