高慧芹 屠江鋒 張晨靜 耿曉歌 陳小君 潘文勝?

作者單位： 310014 浙江省人民醫(yī)院（高慧芹 屠江鋒 張晨靜潘文勝）

310009 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（耿曉歌 陳小君）

消化道術后膽結石復發(fā)，治療方案有外科手術、經(jīng)皮肝穿刺治療、內(nèi)鏡下治療等，對于此類患者，操作ERCP極具挑戰(zhàn)，而小腸鏡的問世給消化道重建術后的患者帶來希望。本例患者在單氣囊小腸鏡下通過圈套器將膽石取出，術后恢復快，提高了患者的遠期生活質量。

1 臨床資料

患者女性，67歲，因“腹痛腹脹1個月余”于2017年7月10日就診于本院胃腸胰外科。1個月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛伴腹脹，呈陣發(fā)性，不劇，伴明顯惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，體溫 38℃左右，無頭暈頭痛，無肛門停止排氣排便，無反酸噯氣，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查示：“肝內(nèi)膽管擴張，肝內(nèi)膽管廣泛積氣，右肝內(nèi)膽管多發(fā)結石，膽囊術后，膽總管擴張，門靜脈右后支栓塞考慮”，以肝內(nèi)膽管結石收住入院。30年前因膽囊結石行膽囊切除術，10年前因膽管結石行膽腸吻合手術治療，有高血壓病史8年余。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右上腹壓痛，皮膚鞏膜無黃染，Murphy's（-），肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院診斷：（1）肝內(nèi)膽管結石。（2）膽道感染。（3）急性膽管炎。（4）膽囊切除術后。（5）高血壓病 。入院后完善相關檢查，本院B超復查示：肝內(nèi)膽管積氣，肝內(nèi)膽管結石可能，肝囊腫。MRCP提示：（1）膽囊切除術后，膽腸吻合可能，請結合臨床。（2）肝內(nèi)膽管擴張、積氣，伴多發(fā)小結石。腹部增強CT提示：膽囊切除術后，肝內(nèi)膽管擴張積氣、積液；膽總管輕度擴張；門靜脈右后支血栓形成可能。ERCP提示：進鏡至屈氏韌帶遠端約30cm處可見吻合口，分別沿管腔走行方向進境觀察，因腸腔彎度大，鏡頭端無法抵達膽總管開口部位，終止操作，患者安返病室。診斷結果：膽腸吻合術后改變。建議患者轉至本院消化內(nèi)科，排除相關手術禁忌后，在全身麻醉下行單氣囊小腸鏡下膽石取出術，患者左側臥位，在外套管支撐下進鏡至幽門下方40cm處可見膽腸吻合口，共見三個開口，其中一個開口處可見較多膽石阻塞，用圈套器將膽石取出。診斷結果：腸腸吻合、膽腸吻合術后；膽管結石；小腸鏡下膽石取出術。其中一顆為橘黃色的膽石，大小1.5cm×1cm×0.3cm，病理檢查示：黃色膽石及少量破碎腺上皮組織。術后患者恢復良好，3d后出院。

2 討論

膽管結石是膽腸吻合術患者的不良事件，主要由膽汁淤積或反流性膽管炎引起，這些結石可引起復發(fā)性膽管炎，導致漸進性肝內(nèi)膽管狹窄；相反膽腸吻合口狹窄和肝內(nèi)膽管狹窄引起膽汁淤積，從而導致結石及結石復發(fā)［1-3］。

對于膽腸吻合術后膽結石復發(fā)，治療方案有外科手術、經(jīng)皮肝穿刺治療、內(nèi)鏡下治療等，傳統(tǒng)治療一般以再次外科手術為主，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高，多次手術的患者其手術難度加大、手術風險也較高，不宜采用。而經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡治療困難、復雜，需要多個步驟，從而增加潛在的不良事件，不宜實施。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，ERCP已成為治療膽胰管疾病的常規(guī)方法，但對于消化道重建的患者由于重建的消化道迂回曲折，而十二指腸鏡長度有限，無法到達吻合口，也無法進行膽管插管和造影［4］，另外這類患者由于重建消化道也會造成進鏡路徑的改變，內(nèi)鏡醫(yī)師辨識正確進鏡路徑的難度增加，因此常規(guī)的ERCP操作可能無法實施，然而小腸鏡的問世解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡無法到達消化道深部的問題，給消化道重建術后檢查帶來希望。

本例患者由于曾做膽腸吻合術，有膽腸吻合口，無須經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，但ERCP無法抵達膽總管開口部位，不能進行取石。而單氣囊小腸鏡相對于其他內(nèi)鏡更細、長度更長、鏡身更柔軟、有外套管和氣囊，進鏡成功率更高，通過直視下取石可以更加精準，避免不必要的損傷和結石殘留，并發(fā)癥少，操作時間短，恢復時間快，可以提高遠期生活質量，因此采用在單氣囊小腸鏡下通過圈套器將膽石取出。但小腸鏡進入膽腸襻也是有困難的，需內(nèi)鏡醫(yī)師了解患者既往手術史及較高的小腸鏡操作技巧［5］。

Koichiro等［6］分析40例患者膽腸吻合術術后膽結石復發(fā)治療方法的比較，其中采用小腸鏡下取結石的成功率為91%，不良事件的發(fā)生率低，住院時間短，認為可以考慮作為其一線治療。這項技術為消化道重建術后提供微創(chuàng)治療的方法，不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，且避免再次手術，可以減輕患者的心理壓力，應用更加安全，成功率更高，值得推廣。對于膽腸吻合術后膽結石復發(fā)，國際上尚無具體的操作指南，通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可以達到和外科手術治療同樣的治療效果，且其更安全、有效。此技術目前尚處于發(fā)展階段，需要大量樣本對照性研究以評價具體療效。內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗技術水平、小腸鏡及輔助器械的改進仍有較大的發(fā)展空間，但為膽腸吻合術后患者膽結石的處理提供了新的治療方式和理念［7］。此項技術的成熟，必將會讓消化道重建術患者獲益。