南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種涉及多學(xué)科、臨床呈高度異質(zhì)性的內(nèi)分泌代謝綜合征，以稀發(fā)排卵或不排卵、雄激素過多、卵巢呈多囊樣改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗（insulin resistance，IR）和肥胖[1]。有研究表明PCOS潛在發(fā)病始于青春期前，臨床表現(xiàn)多樣化，且發(fā)生高血壓、2型糖尿病、脂代謝紊亂、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加，是貫穿女性一生的慢性生殖障礙性疾病[2]，所以早期發(fā)現(xiàn)PCOS的代謝異常非常關(guān)鍵。臨床發(fā)現(xiàn)圍青春期的PCOS患者糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）占很大比重，因此對于圍青春期的IGT型PCOS患者，臨床上應(yīng)充分重視，并采取必要的干預(yù)措施，延緩或阻止其遠期并發(fā)癥的發(fā)生，同時也應(yīng)該注意避免過度診斷和治療[3]。

1 圍青春期PCOS

圍青春期即二七、三七階段（11～24歲）。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”文中論女子以七數(shù)為準(zhǔn)，述及天癸竭則女子以七七為期。其中二七是初潮年齡階段，經(jīng)文中應(yīng)將七的倍數(shù)理解為中位數(shù)，二七的中位數(shù)為14歲，包括11～17歲七個年齡段。三七是性成熟階段，相當(dāng)于18～24歲?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將女性青春期定義為從月經(jīng)來潮到生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期，一般為10～18歲[4]。18～24歲期間往往是現(xiàn)代女性升學(xué)、求職階段，此后進入生育高峰的年齡階段，因此，11～24歲是圍青春期階段，與中醫(yī)古籍中有關(guān)二七、三七年齡階段的論述不謀而合。綜上所述，對于PCOS的診治要始于圍青春期，而且應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

2 IGT與PCOS

IGT是糖尿病及心血管疾病的重要危險因素，常合并肥胖及IR。1979年美國國家糖尿病研究組和糖尿病專家委員會首次確認IGT為一種疾病狀態(tài)，即糖尿病的亞臨床狀態(tài)。中醫(yī)認為IGT一般以過食肥甘為主因，過食肥甘厚味，飲食不消，聚濕變濁生痰，形體肥胖。其確診可依靠口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）：負荷后 2h 靜脈血漿葡萄糖≥7.8mmol·L-1（140mg·dL-1），且＜11.1mmol·L-1（200mg·dL-1），且空腹靜脈血漿葡萄糖＜7.0mmol·L-1（126mg·dL-1）[5]。PCOS 是女性青春期前后發(fā)病而影響終生的疾病，該疾病表現(xiàn)為多系統(tǒng)代謝功能紊亂。近年來對PCOS的治療觀念已發(fā)生變化，不僅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS與糖尿病、心血管代謝疾病、子宮內(nèi)膜癌等遠期疾病之間的關(guān)系，因此盡早發(fā)現(xiàn)PCOS的代謝異常是非常必要的[6]。OGTT作為篩查糖代謝異常的主要方法，美國雄激素學(xué)會和美國內(nèi)分泌學(xué)會專家小組均建議PCOS患者行OGTT檢查，以減少妊娠相關(guān)合并癥及遠期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。張文華等[8]研究149例PCOS患者糖代謝異常情況，其中 IGT 占 25.5%（38/149）；楊蕊等[9]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者糖耐量異常的發(fā)生率為35.3%（428/1 212），其中 IGT占 18.5%（224/1 212）。隨著糖代謝紊亂的加重，患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）明顯上升，多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）的比例有所減少，雄激素水平下降，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）/卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）比值逐漸下降，雄激素異常水平與糖代謝異常無關(guān)。美國近年的研究發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者有較高的葡萄糖代謝異常率，所以青春期女性一旦被診斷為PCOS，不管BMI正常或過高，都需檢測OGTT，確定有無IGT[10]。

3 圍青春期PCOS的治療

目前PCOS的治療主要包括基礎(chǔ)治療、促孕治療及遠期并發(fā)癥治療三個方面，其中基礎(chǔ)治療應(yīng)貫穿于本病治療的始終?；A(chǔ)治療始于對圍青春期患者的早期干預(yù)，包括調(diào)整月經(jīng)周期、降低雄激素、控制體重、改善IR 4個方面，大量的臨床資料證實，中醫(yī)藥在PCOS基礎(chǔ)治療的4個方面均能發(fā)揮較強的優(yōu)勢[11]。

3.1 西醫(yī)對圍青春期PCOS的治療 關(guān)于圍青春期PCOS，目前國內(nèi)外缺少大樣本的流行病學(xué)研究，圍青春期PCOS亦缺乏特異性的治療方法[12]。由于青春期PCOS常見的臨床特征和生化異常與育齡婦女的PCOS特點相似，因此大多數(shù)文獻報道其治療仍參照成年人的治療方法。2016年國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后，結(jié)合我國的具體情況，編寫了《青春期PCOS的診治共識》[3]，該共識關(guān)于青春期PCOS的治療包括以下幾個方面：（1）調(diào)整生活方式為一線治療，包括飲食控制、運動行為訓(xùn)練和減重；（2）調(diào)整月經(jīng)周期，包括周期性使用孕激素、短效口服避孕藥、雌/孕激素序貫治療；（3）高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療；（4）高胰島素血癥的治療；（5）社會心理因素的調(diào)整。

針對青春期PCOS肥胖的處理：（1）生活上的自我調(diào)節(jié)，通過衛(wèi)生宣傳使患者意識到肥胖對該病及今后生活質(zhì)量的不良影響，建議通過運動、改善飲食結(jié)構(gòu)的方式減肥，但不能使用減肥藥物；（2）除進行生殖內(nèi)分泌激素與B超檢測外，還應(yīng)進一步進行空腹胰島素、空腹血糖檢測以及OGTT，可運用胰島素增敏劑（二甲雙胍、羅格列酮）治療[3]。

自Burghen于1980年首次報道PCOS患者存在高胰島素血癥以來，人們逐漸認識到IR及高胰島素血癥在PCOS發(fā)病中的作用，這一理論為近十年來嘗試用二甲雙胍治療PCOS提供了理論依據(jù)。國內(nèi)外大量的臨床研究證實應(yīng)用胰島素增敏劑治療不僅可以減輕體重，還可逆轉(zhuǎn)生殖內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)[13-14]。但對其應(yīng)用的指征目前尚無統(tǒng)一認識，對于青春期PCOS患者是否均可使用二甲雙胍治療、二甲雙胍治療的合理劑量及療程有待進一步的臨床研究證實。

3.2 中醫(yī)對PCOS的認識 上述西藥對本病的治療存在一些問題，如不能徹底治愈、停藥后復(fù)發(fā)、副作用大、甚至對于部分患者無效等，而且在僅有卵巢形態(tài)學(xué)改變的情況下，缺乏明確的用藥指征?；诖耍接懸环N有效、簡便、長期無復(fù)發(fā)的防治方法成為目前臨床醫(yī)生的一個重要課題。上個世紀(jì)80年代我國開始了中醫(yī)藥對PCOS的臨床研究，大量的中醫(yī)藥研究揭示了口服中藥治療PCOS的作用在于能逆轉(zhuǎn)患者生殖內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)、調(diào)經(jīng)助孕，且遠期療效顯著[15]，與胰島素增敏劑羅格列酮、二甲雙胍等相比，有著無絕對用藥禁忌證的優(yōu)點，與炔雌醇環(huán)丙孕酮（達英-35）、促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激動劑、腹腔鏡治療等相比，其優(yōu)勢在于無明顯的毒副作用、費用低廉、并發(fā)癥及副反應(yīng)少。

3.2.1 PCOS的中醫(yī)病因病機 目前，PCOS的病因尚未闡明，中醫(yī)認為PCOS的病因主要為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，與腎、肝、脾三臟功能失常密切相關(guān)。腎為先天之本，藏真陰真陽。腎陽虛衰不能化精生血，致癸水不足，沖任不通，故月經(jīng)失調(diào)。女子以肝為先天，肝主疏泄，與女子排卵、月經(jīng)密切相關(guān)。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互化，腎司封藏，肝主疏泄，一藏一瀉，使胞宮藏泄有期，經(jīng)水行止有度。腎虛日久致肝失所養(yǎng)，肝腎同病。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛化源不足，沖任失養(yǎng)，血海不能按時滿盈，故出現(xiàn)月經(jīng)后期甚則停閉。脾虛，升清降濁及運化水濕功能失常，導(dǎo)致水濕下注沖任，聚濕成痰，痰飲壅滯胞脈則閉經(jīng)、不孕，溢于肌表則肥胖?？偟膩碚f，腎虛為主要因素，腎虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，痰瘀互結(jié)，虛實錯雜，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職，發(fā)而為病?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認為IGT及IR的發(fā)生發(fā)展與腎、肝、脾功能失常及痰瘀等病理產(chǎn)物的蓄積密切相關(guān)[16]。

3.2.2 中醫(yī)臨床辨治 PCOS臨床辨證分型紛繁復(fù)雜，目前尚未形成統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，治療方法及臨床用藥亦不盡相同，但大都從腎、肝、脾論治，分青春期和育齡期兩階段治療。青春期重在調(diào)經(jīng)，以調(diào)暢月經(jīng)為先，恢復(fù)正常月經(jīng)周期為本，閉經(jīng)者，虛則補而通之，實則瀉而通之；育齡期則重在調(diào)經(jīng)種子。臨床常見證型主要有腎陽虛證、腎虛血瘀證、腎虛肝郁證、脾虛證、痰濕阻滯證、肝經(jīng)濕熱證等，治療以補腎健脾、疏肝理氣、活血化痰，調(diào)理沖任等為主。另外還有調(diào)周治療、經(jīng)方治療、單方驗方、針灸治療等，可明顯改善青春期PCOS的臨床癥狀[17]。

4 溫腎化痰方聯(lián)合食物交換份

4.1 溫腎化痰方 溫腎化痰方是筆者導(dǎo)師任青玲教授研發(fā)的一種用于治療IGT型PCOS的中藥組合方劑，主要用于PCOS腎虛痰濕證，已經(jīng)申請國家發(fā)明專利[18]，它由如下重量份數(shù)的原料制備得到：石楠葉10份，石菖蒲10份，制蒼術(shù)10份，制半夏10份，制香附10份，廣陳皮6份，熟地黃6份。從中醫(yī)理論看，PCOS主要與腎的先天稟賦不足、脾胃后天運化失調(diào)以及肝氣郁結(jié)有關(guān)，其中痰濕阻滯，沖任失調(diào)，胞脈不利，以月經(jīng)周期延后，經(jīng)量少，色淡質(zhì)黏稠，漸至閉經(jīng)，或婚久不孕，形體豐滿或肥胖，多毛，或乳房脹痛，神疲肢重，苔白膩，脈滑或沉滑為常見的PCOS證候。中醫(yī)理論認為，圍青春期患者天癸初至，腎水欠盛，水不涵木，肝郁脾虛，脾虛濕盛，聚而化痰，痰濕壅阻，沖任氣滯，經(jīng)水不下。治療上當(dāng)“謹守病機，各司其屬。盛者瀉之，虛者補之”。內(nèi)生之痰濕者，宜化痰祛濕，方中石楠葉、石菖蒲溫補脾腎、祛濕化痰為君藥；制香附、制半夏、制蒼術(shù)入肝脾二經(jīng)，共奏理氣化痰之效，補君藥藥力不足，為臣藥；熟地黃滋補肝腎之陰，時時顧護腎精，與君臣藥配伍，祛痰化濕不傷陰精，為佐藥；廣陳皮與熟地黃配伍，滋補腎陰而不戀痰濕，為方中之使藥。全方合用，相得益彰，共奏補腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰之功，常用于治療合并IGT或IR的PCOS患者。本方設(shè)計合理，配伍嚴(yán)謹，經(jīng)長期的臨床驗證，療效確切。本方組成均為中藥材，石楠葉為薔薇科植物石楠的葉，石菖蒲為天南星科植物石菖蒲的干燥根莖，其余為藥典品種，無毒副作用，價格便宜[18]。

4.2 食物交換份 食物交換份始于美國，是一種控制飲食的方法，在國外廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的營養(yǎng)干預(yù)，是糖尿病“五駕馬車”綜合療法中最主要的一個環(huán)節(jié)，是其他各型治療的基礎(chǔ)。北京協(xié)和醫(yī)院引用此法并加以改良，按食物成份分為六大類，訂出每一類食物的一個交換份的重量、熱量及三大營養(yǎng)素的總量，設(shè)定每類食物的等值交換單位，將六大類食品按照能提供大約90千卡熱量的食物重量作為一個交換份。六大類食品分別為谷薯類、蔬菜類、瘦肉類、豆類、烹調(diào)油及堅果。食物交換份能夠靈活地為患者選擇各類食物，幫助患者的體重達到較理想的水平[19]。

PCOS是終身性疾病，生活方式的調(diào)整為其一線治療方法，尤其對于超重及肥胖的患者。調(diào)整生活方式包括飲食控制、運動、行為訓(xùn)練和減重。減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則[3]。飲食控制是其中一項必要措施，是藥物治療的重要基礎(chǔ)，食物交換份能夠科學(xué)控制飲食，結(jié)合溫腎化痰方補腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰，能夠更好地改善臨床癥狀。目前研究認為糖代謝紊亂的根本原因是IR，而約50%～70%的 PCOS患者存在IR[20]，大部分IR患者合并IGT。以中藥溫腎化痰方為基礎(chǔ)結(jié)合飲食干預(yù)的食物交換份治療PCOS總有效率達81.25%，較單純中藥治療在減輕體重、改善月經(jīng)周期、改善IR、恢復(fù)排卵、改善內(nèi)分泌水平等方面臨床療效確切，安全性好[19]。

5 結(jié)語

PCOS潛在發(fā)病始于青春期前，貫穿女性一生，是典型的婦幼領(lǐng)域慢性生殖障礙性疾病，在圍青春期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，能夠有效阻斷病情發(fā)展，減少育齡期不孕癥的發(fā)生，降低妊娠期高血壓、糖尿病發(fā)病率，降低妊娠丟失率，減少2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等遠期并發(fā)癥。青春期PCOS患者葡萄糖代謝異常率較高，所以青春期女性一旦被診斷為PCOS，都需檢測OGTT，確定有無IGT。對于圍青春期IGT型PCOS患者的治療，西醫(yī)主要為基礎(chǔ)治療，包括調(diào)整月經(jīng)周期、降低雄激素、控制體重、改善IR等，中醫(yī)則辨證論治，以改善臨床癥狀為主。食物交換份能夠科學(xué)控制飲食，結(jié)合溫腎化痰方補腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰，能夠較好地改善臨床癥狀、縮短月經(jīng)周期、改善內(nèi)分泌紊亂及胰島素抵抗情況。筆者導(dǎo)師任青玲教授以中藥溫腎化痰方為基礎(chǔ)聯(lián)合飲食干預(yù)的食物交換份治療圍青春期IGT型PCOS患者療效確切，對于圍青春期IGT型PCOS患者的臨床治療具有重要指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

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