李海燕，宋超群，韋妍妍，田淬，楊麗娜

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是指走行于心臟表面的冠狀動脈因各種原因發(fā)生血管平滑肌節(jié)段性或彌漫性異常收縮，導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征。有研究表明，焦慮等心理因素與CAS的發(fā)生有關(guān)[1]。CAS在我國并非少見，但是相關(guān)研究較少，缺乏臨床實踐指導(dǎo)。近期我們對收治的7例CAS患者進(jìn)行了跟蹤觀察，分析了精神心理因素對CAS的影響，并進(jìn)行了對應(yīng)干預(yù)，報告如下。

1 臨床資料

2017年6月至2018年6月入住解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科的CAS患者7例，男性4例，女性3例，年齡53～68歲。2例患者既往有冠心病支架植入術(shù)病史，5例患者有吸煙史，住院3～6 d(平均4 d)。(1)發(fā)作時心電圖表現(xiàn)：5例患者心絞痛發(fā)作均有ST段抬高心肌缺血證據(jù)；1例入院當(dāng)日夜間連續(xù)發(fā)作心絞痛6次，心電圖無ST段抬高心肌缺血證據(jù)。(2)發(fā)作時間特點：4例患者心絞痛多于夜間和凌晨發(fā)作；1例患者心絞痛于靜息狀態(tài)下發(fā)作，與活動無關(guān)；1例患者于緊張勞累后發(fā)作胸悶；1例患者于情緒激動后胸痛發(fā)作。(3)發(fā)作時臨床表現(xiàn)：5例患者心絞痛發(fā)作伴有暈厥和短暫性意識喪失。(4)冠狀動脈造影結(jié)果：4例患者冠狀動脈造影未見明顯狹窄；2例冠心病原植入支架未見再狹窄；1例血管節(jié)段狹窄20%，光學(xué)相干斷層掃描未見斑塊破裂；2例造影時可見CAS。對7例患者在入院第2天實施健康問卷-9(PHQ-9)和廣泛性焦慮癥7項(GAD-7)量表測評，篩查抑郁癥和焦慮癥。

入院評估：患者長時間處于中度抑郁和重度焦慮狀態(tài)，其中5例存在中度抑郁(10～14分)，1例有輕度抑郁(5～9分)，1例中度焦慮(10～15分)；中度抑郁者中3例同時伴有重度焦慮(>15分)。

綜合治療：對上述焦慮和抑郁患者實施鈣離子拮抗劑緩解CAS和改善冠狀動脈循環(huán)的同時，進(jìn)行有針對性的認(rèn)知行為療法和抗焦慮、抗抑郁藥物治療，心絞痛發(fā)作緩解，康復(fù)出院。后隨訪發(fā)現(xiàn)，5例中度抑郁患者均保持了良好的心理狀態(tài)，抑郁分值下降；2例重度焦慮患者主訴偶有心率加快，與活動無關(guān)；全部患者未再發(fā)作心絞痛，也未再入院；1例中度焦慮患者繼續(xù)服用擴張冠狀動脈、降血脂、抗痙攣藥物，但因工作緊張，有時忘記服藥，仍有胸悶，憋氣。

2 討 論

CAS可導(dǎo)致急性心肌缺血、嚴(yán)重惡性心律失常、甚至心肌梗死或猝死，因而臨床預(yù)防其發(fā)作進(jìn)展具有重大意義。研究證實CAS發(fā)作與社會心理應(yīng)激因素相關(guān)，是一種多因素導(dǎo)致的心身疾病，探究心理評估及干預(yù)對于其治療效果及預(yù)后的影響具有重大意義。本組4例患者以反復(fù)暈厥和意識喪失為主要臨床表現(xiàn)而入院待查，冠狀動脈造影未見明顯狹窄，雖經(jīng)多學(xué)科會診、反復(fù)檢查，仍未找到確診證據(jù)。追溯病史發(fā)現(xiàn)7例患者在心絞痛發(fā)作前均有明確心理應(yīng)激因素存在，遂篩查抑郁癥和焦慮癥，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度抑郁。抑郁與炎癥過程、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及冠狀動脈儲備受損有關(guān)，可增加心肌缺血的風(fēng)險[2]。當(dāng)自主神經(jīng)功能紊亂時，迷走神經(jīng)活動減弱，交感神經(jīng)活性相對較高，從而使痙攣的易感性增加，故心理應(yīng)激亦是誘發(fā)CAS的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，狹窄血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成能力下降，其內(nèi)皮產(chǎn)生的血管收縮因子(即內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ)平衡失調(diào)，在心理因素的誘導(dǎo)下，占優(yōu)勢的血管收縮因子即可導(dǎo)致CAS[3]。

CAS常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，此類患者不伴有心肌耗氧量增加，而是由冠狀動脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，故典型的變異性心絞痛發(fā)作時段常常為夜間和凌晨[4]。醫(yī)護人員要熟悉CAS發(fā)作的特點與臨床表現(xiàn)[5]，對于收治的可疑CAS患者做好病情預(yù)判及疾病宣教，主動與患者及其家屬溝通，告知其在任何時候，即使在夜間或是凌晨，如有胸悶、憋氣等不適癥狀，第一時間告知醫(yī)護人員，以便及時有效觀察病情并行心電圖查看有無心肌缺血證據(jù)。

心理社會因素對誘發(fā)CAS有重要作用。行為危險因素，如吸煙、酗酒、脂代謝和糖代謝紊亂、遺傳易感性等，以及心理壓力源如焦慮、抑郁、社會孤立、持久緊張的高負(fù)荷工作和快節(jié)奏的生活方式以及A型性格等心理應(yīng)激和行為方式等，都會影響患者的預(yù)后。本組7例患者中，5例存在中度抑郁，1例輕度抑郁，1例中度焦慮；3例中度抑郁同時伴有重度焦慮。分析原因：2例女性遭遇離異生活事件，1例女性面臨經(jīng)濟困難問題，1例男性家庭暴力導(dǎo)致憤怒，1例男性處于高負(fù)荷工作狀態(tài)，2例男性易激惹。我們針對每例患者存在的不同原因、不同程度的心理及社會因素適時進(jìn)行危險因素干預(yù)，包括認(rèn)知行為療法、心臟康復(fù)和抗抑郁藥，并為患者提供良好安全醫(yī)療環(huán)境，使其保持精神輕松自然，對醫(yī)護人員卸下心理防御，產(chǎn)生信任依賴，進(jìn)而勇于表露真實內(nèi)心感受，從而順利接受心理干預(yù)治療。

我們與7例確診的CAS患者充分溝通，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，真正挖掘并查找到其心理壓力源，有針對性地實施心理干預(yù)治療。(1)對于情緒緊張、心理壓力大的患者，主動與患者和家屬進(jìn)行充分溝通，一對一實施個體干預(yù)，借助患者-家屬-家庭多維疏導(dǎo)，安撫患者，防止其情緒波動，避免家庭矛盾升級，確保患者入院治療期間保持良好的心理狀態(tài)。(2)對于因職業(yè)因素高負(fù)荷工作的患者，一方面對其進(jìn)行健康宣教，另一方面定期隨訪，敦促其加強自我管理，規(guī)律服藥，避免不良事件再次發(fā)生。(3)對于經(jīng)濟困難突出的患者，發(fā)動社會力量，幫助其尋找解決醫(yī)療花費的途徑，消除其后顧之憂，同時輔以藥物治療及心理疏導(dǎo)。

CAS因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異具有不同的臨床表現(xiàn)，本組病例中有5例患者心絞痛發(fā)作時伴有暈厥和短暫性意識喪失，2例患者反復(fù)發(fā)作意識喪失，心電圖竇性停搏分別為6.8 s和4 s，1例心電圖示急性前壁心肌梗死。因此，對于暈厥、意識喪失和心電圖顯示有心肌缺血和竇性停搏的患者，要按照病情評估的危險程度及時干預(yù)。對于高危患者，第一時間要與患者和家屬溝通，交待病情的危險程度和有可能發(fā)生的病情惡化，必要時轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房跟蹤觀察，并盡快連接心電監(jiān)護設(shè)備、保持患者的靜脈通道，以此保證及時發(fā)現(xiàn)并快捷處置因CAS引發(fā)的心律失常。一旦發(fā)生暈厥和意識喪失，患者立即平臥，實施胸外心臟按壓、電除顫等有效救治措施，保證患者生命安全。

本研究結(jié)果顯示心理評估及治療極大地緩解了患者焦慮抑郁狀態(tài)，減少了CAS發(fā)作頻次，改善了患者預(yù)后。由此可見，心理因素在CAS的發(fā)生及發(fā)展進(jìn)程中扮演著重要的角色，評估并干預(yù)心理因素是CAS治療過程中不可忽略的重要部分。