何艷，余報(bào)，黃家貴，牟英，金沿欣，黃建，胡勇，陳麗，段文蓉，高艷玲*

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2神經(jīng)內(nèi)科，宜賓 644000)

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)越來越多的高齡老年患者因?yàn)榧毙约膊〉拇驌?，而出現(xiàn)了功能的丟失甚至失能，需要長(zhǎng)期照護(hù)，這樣給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致老年患者的死亡。目前很多臨床醫(yī)師常常僅關(guān)注疾病的治療，忽略了營(yíng)養(yǎng)、早期康復(fù)對(duì)患者的幫助， 以及多重用藥對(duì)患者可能的再次傷害。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是目前老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，住院多學(xué)科項(xiàng)目與出院時(shí)所有結(jié)局改善有關(guān)，包括更好的功能狀態(tài)、減少入住療養(yǎng)院以及減少死亡率[1]。為了更好地促進(jìn)老年患者的疾病恢復(fù)，改善老年患者在急性疾病后導(dǎo)致的功能喪失，使老年患者能盡快恢復(fù)急性疾病前狀態(tài)，盡早回歸家庭、回歸社會(huì)，我們對(duì)此展開研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我們納入2017年9月至2018年3月宜賓市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行老年綜合評(píng)估后發(fā)現(xiàn)合并老年綜合征的年齡≥65歲的老年急性期疾病患者122例作為研究組，納入2016年10月至2017年4月同科室進(jìn)行老年綜合評(píng)估后合并老年綜合征的年齡≥65歲的急性期患者140例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息醫(yī)療；(2)日常生活能力(activities of daily living，ADL)長(zhǎng)期重度依賴；(3)重度癡呆；(4)拒絕多學(xué)科治療及干預(yù)老年綜合征。

1.2 方法

對(duì)照組僅給予急性疾病常規(guī)內(nèi)科治療。研究組在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上給與多學(xué)科干預(yù)，納入的學(xué)科包括：康復(fù)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、藥劑干預(yù)以及心理干預(yù)。干預(yù)的實(shí)施：對(duì)研究組衰弱Fried評(píng)分≥3分、譫妄(confusion assessment method，CAM)評(píng)分(+)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)<26分、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)版(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)<11分、近1年內(nèi)發(fā)生過跌倒(Yes,Y)、疼痛[視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)]>3分、ADL<6分、便失禁(Yes,Y)、便秘(Yes,Y)進(jìn)行多學(xué)科討論，制定康復(fù)方案，以出院為患者觀察周期。觀察2組患者住院治療期間的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，包括用藥情況、患者滿意度、住院費(fèi)用、出院時(shí)Barthel ADL評(píng)分、住院天數(shù)、全因死亡率等。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由固定的康復(fù)、藥劑及營(yíng)養(yǎng)、心理醫(yī)師組成，進(jìn)行總體質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

研究組年齡(76.3±3.2)歲，對(duì)照組年齡(77.1±2.9)歲，2組患者納入的急性期疾病與老年綜合征方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

CHD: chronic heart disease; AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; OAD: osteoarticular disease; CAM: confusion assessment method; MMSE: mini-mental state examination; ADL: activities of daily living; MNA-SF: mini-nutritional assessment short form; GDS: geriatric depression scale; SAS: self-rating anxiety scale

2.2 2組患者總體住院臨床預(yù)后比較

在患者總體預(yù)后方面，2組患者住院期間無(wú)論口服藥物或者靜脈用藥，用藥數(shù)量均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組相比，研究組患者住院天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院期間患者理療費(fèi)用升高，藥品費(fèi)用下降，而住院總費(fèi)用下降，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者住院滿意度升高，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在研究組，患者住院死亡率下降，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05；表2)。

2.3 單系統(tǒng)疾病臨床預(yù)后比較

無(wú)論在心血管疾病、腦血管疾病以及內(nèi)分泌糖尿病等方面，與對(duì)照組相比，研究組患者的用藥情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

隨著中國(guó)老齡化的快速發(fā)展，2013年中國(guó)老年人口已達(dá)到2.02億，并以年均100萬(wàn)人的速度持續(xù)增長(zhǎng)。隨之而來的老年人各種器官、系統(tǒng)的疾病以及衰老相關(guān)的影響，不僅是?？漆t(yī)師單系統(tǒng)疾病的診治，更需要老年科醫(yī)師的全人綜合管理的實(shí)施。

表2 2組患者總體臨床預(yù)后對(duì)比

ADL: activities of daily living

表3 2組患者各系統(tǒng)疾病臨床預(yù)后分別比較

目前老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展不光是老年綜合評(píng)估，更包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同治療。老年綜合評(píng)估是老年人全面照顧的核心和重要組成部分[2]，能夠增加對(duì)老年相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)和證實(shí)[3-5]，但評(píng)估后改善結(jié)局(如減少住院、減少入住療養(yǎng)院和降低死亡率)的能力取決于具體的老年綜合評(píng)估模型及其實(shí)施的環(huán)境。因此多學(xué)科團(tuán)隊(duì)康復(fù)或者老年急性期快速恢復(fù)病房(Acute Care for Elders,ACE)以促進(jìn)老年人恢復(fù)、活動(dòng)以及模擬居家環(huán)境，為老年人重新自理做準(zhǔn)備而誕生。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，住院多學(xué)科項(xiàng)目與出院時(shí)所有結(jié)局改善有關(guān)，包括更好的功能狀態(tài)(OR=1.75，95%CI1.31～2.35)、減少入住療養(yǎng)院(RR=0.64，95%CI0.51～0.81)以及減少死亡率(RR=0.72，95%CI0.55～0.95)[1]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅提高了不同層次醫(yī)療工作者之間的溝通[6]，相比一般醫(yī)院保健，ACE病房涉及更強(qiáng)化的出院計(jì)劃以及更詳細(xì)的患者教育來提高用藥依從性，而且ACE病房提供的保健服務(wù)使得出院時(shí)ADL更加獨(dú)立，出院后入住療養(yǎng)院更少，住院時(shí)間更短且花費(fèi)更低[6-8]，30 d再入院率降低[6,7]，同時(shí)患者、患者家屬、醫(yī)師和護(hù)士的滿意率都更高[6,9]。目前國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的研究較少，對(duì)此我們也展開相應(yīng)討論。而在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，與未進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的患者相比，研究組不光在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度方面均有明顯的變化，出院時(shí)ADL評(píng)分更高，更有利于患者院外獨(dú)立生活，表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)能明顯改善所有住院患者的總體結(jié)局指標(biāo)，同樣在單個(gè)系統(tǒng)疾病方面也顯示出了這樣的優(yōu)勢(shì)。

既往的研究也顯示老年患者因藥物不良反應(yīng)住院的可能性是年輕成人的4倍[10]，70歲及以上的住院患者中有15%至少經(jīng)歷過1次藥物不良反應(yīng)，其中一半以上被認(rèn)為是可預(yù)防的[11]。在我們的研究中，因?yàn)橛兴巹煹膮⑴c，研究組患者住院期間使用藥物數(shù)量明顯減少，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在多病共存、多藥共用的老年患者中，藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的傷害明顯減少。

綜上所述，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)干預(yù)老年急性期患者、或長(zhǎng)期參與老年病房工作，更有利于患者康復(fù)。