陳靜，宋海濤

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院：1麻醉科，2骨科，深圳 158000)

老年肱骨干骨折患者器官功能退化嚴重，此類患者進行手術時麻醉方法的選擇應謹慎[1,2]。尋找效果較好的麻醉藥進行全身麻醉，以降低氣管插管或拔管所帶來的應激，控制老年患者圍麻醉期的風險，是目前的研究重點[3-5]。研究表明術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者手術全麻后最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦功能改變可能與腦部氧供應改變有關[6,7]。為此，本研究探討了右美托咪定復合芬太尼對老年肱骨干骨折患者全麻后腦氧飽和度和術后早期認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年3月至2016年12月期間深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科因肱骨干骨折手術的老年患者272例，根據(jù)麻醉方式不同分為研究組和對照組，每組136例。納入標準：年齡65～70歲；影像學檢查確診肱骨干(均為骨干中段)骨折；均由間接暴力所致。排除標準：病理性骨折；有明顯藥物或手術治療禁忌證；伴顯著器質(zhì)性疾?。徊l(fā)癥如神經(jīng)損傷嚴重或身體狀況欠佳。患者本人或家屬已簽署知情同意書，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準(20130105)。

1.2 方法

對照組患者采用七氟醚-瑞芬太尼靜吸復合麻醉[8]，給予1.2%～3.5%的七氟醚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120021)持續(xù)吸入，而后瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)按照0.5 μg/(kg·min)的維持劑量持續(xù)靜脈泵入。

研究組患者采用右美托咪定復合芬太尼全身麻醉。羅庫溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司，國藥準字H20130486)聯(lián)合注射用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)進行麻醉誘導，藥物起效后立即進行氣管內(nèi)插管和機械通氣(氧氣2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。同時，右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097)按照0.5 μg/kg劑量以4 μg/ml濃度約10 min內(nèi)靜脈泵入[9]。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 常規(guī)監(jiān)測指標 術畢停藥后呼喚患者睜眼時間、術后蘇醒評分、拔管時間、復蘇室停留時間、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、疼痛程度評分。Steward蘇醒評分包括清醒程度、呼吸道通暢情況、肢體活動度3個內(nèi)容，每個項目評分范圍0～2分，和為總粗分，評分越高表示患者蘇醒情況越好。疼痛程度評分：采用數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)，即11點數(shù)字評分法(以無痛的0依次增強到最劇烈疼痛的10共計11個點來描述疼痛強度)，0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.2 腦氧飽和度 使用FORE-SIGHT腦氧飽和度監(jiān)護儀(CASMED公司，美國)進行連續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測4個時間點數(shù)據(jù)，即入室(T1)、麻醉準備(T2)、手術30 min(T3)、手術結(jié)束(T4)[4]。

1.3.3 認知功能評分 使用原韋氏成人智力測驗(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)基礎上中國修訂的韋氏成人智力量表(WAIS-RC)進行調(diào)查[8-10]。該量表包括11項測驗，其中語言測驗有6項(常識、領悟、算術、相似、數(shù)字廣度、詞匯)，操作測驗5項(數(shù)字符號、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)。測驗題為二級評分，答對為1分，答錯為0分。分別將語言測驗和操作測驗分相加，得到量表的總粗分，得分越高表示智力水平相對越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

研究組無基礎疾病者61例，對照組無基礎疾病者58例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、教育程度及基礎疾病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，資料具有可比性。

2.2 2組患者常規(guī)監(jiān)測指標比較

研究組患者的睜眼時間、蘇醒評分、拔管時間、復蘇室停留時間、心率、呼吸頻率、平均動脈壓以及疼痛程度評分均明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者麻醉前后腦氧飽和度比較

對照組不同時點腦氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義(F=2.04，P=0.11)，研究組不同時點腦氧飽和度差異有統(tǒng)計學意義(F=41.57，P=0.00)。 相比對照組患者，研究組患者T2、T3和T4時間點腦氧飽和度低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者麻醉前后WAIS-RC得分比較

對照組患者麻醉前后WAIS-RC各項目得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者麻醉前后WAIS-RC各項目得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患者麻醉后1 d和3 d的常識、領悟、算術、相似、數(shù)字廣度、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊得分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index

表2 2組患者常規(guī)監(jiān)測指標比較

1 mmHg=0.133 kPa

表3 2組患者麻醉前后腦氧飽和度的比較

T1: admission into the operating room; T2: anesthesia preparation; T3: 30 min into operation; T4: end of the operation

表4 2組患者麻醉前后WAIS-RC得分比較

WAIS-RC: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China. Compared with 1 d before anesthesia,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

老年患者POCD的治療以防控為主，研究人員主張嚴格管理麻醉過程，選取最佳麻醉藥物以降低不良并發(fā)癥。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，主要作用于腦干發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用，并有一定的神經(jīng)保護功能[11]。因此，我們嘗試對右美托咪定和芬太尼兩種麻醉藥進行復合使用，取得了一定效果，但仍存在一定弊端。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復合芬太尼用于老年骨科患者，麻醉前后患者疼痛程度差異顯著，研究組患者的疼痛程度明顯低于對照組，副作用同其他麻醉藥一致，由此說明右美托咪定復合芬太尼適合用于老年骨科患者麻醉。產(chǎn)生作用的原因可能是因為芬太尼為一種超短效的阿片類藥物，具有靶控輸注可控性好、藥物代謝速度快、可減輕患者拔管痛苦的優(yōu)勢而被普遍應用于老年患者的麻醉過程[12]。但學者通過研究證實阿片類藥物可廣泛性地損害腦邊緣系統(tǒng)，降低用藥對象的認知功能和行為自理能力[13]。同時老年患者的焦慮情緒應及時干預，麻醉過程中也應嚴格控制插管深度和注意拔管手法。

本研究表明，2組患者麻醉前后不同時點認知功能變化明顯，但局限于患者麻醉前、后的3 d內(nèi)。同時，研究組患者的認知變化主要在常識、領悟、算術、相似、數(shù)字廣度、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊方面，該結(jié)果與張曙報等[6]的研究結(jié)果總體一致。全麻患者術后認知功能降低一方面可能與芬太尼對腦部的損害有關。芬太尼為強效、高選擇性中樞激動藥，其對抗交感神經(jīng)活動的效果較強，因此用藥后對患者認知功能的影響將明顯強于對照組。另一方面可能與患者麻醉過程中腦氧飽和度線性降低有關[14，15]。老年患者由于心血管系統(tǒng)衰弱，其腦氧供需能力本身有一定下降，另外手術等外界的應激可導致腦氧供需失去平衡。為此，我們通過右美托咪定以減輕患者應激狀態(tài)下交感神經(jīng)的興奮，緩解神經(jīng)細胞的凋亡速度，發(fā)揮腦保護效應，但本研究表明研究組患者麻醉誘導和插管(T2)、手術30 min(T3)、手術結(jié)束(T4)3個時點患者腦氧飽和度均低于對照組患者，并在手術30 min時最低。因此，麻醉醫(yī)生在使用右美托咪定復合芬太尼對患者麻醉時，手術過程中應密切觀察并穩(wěn)定患者的腦氧飽和度，以保障手術麻醉安全。另外，右美托咪定復合芬太尼降低患者認知功能和腦氧飽和度的時限較短，具備一定的用藥安全性，可用于老年肱骨干骨折患者。